美国平价医疗法案改革取得的进展(2)

　　3ACA取得的进展
　　
　　在ACA获通过后的岁月里，由于国会和法庭的行动以及诸如2015年医保准入和儿童健康保险计划再授权法案（theMedicareAccessandCHIPReautho-rizationAct,MACRA）获得两党通过之类的新机遇，法案的实施付出了巨大的努力。对这些年所取得的每一步进展，我将不拘泥于细节，而是就该法案从通过到今天国家卫生服务体系如何变革的过程，提供一个全面的评估。
　　
　　支持这一评估所需的证据是从几个来源获得的。为评估健康保险覆盖的趋势，分析建立在政府和私人部门公开的调查资料以及先前发表的相关调查和行政部门数据分析；为评估医疗服务费用和质量的趋势，分析是基于政府公开的估算和医疗服务费用的预测；政府和私人部门公开的调查资料；国家医疗保险和穷人穷人医疗救助服务中心提供的医院再入院率数据；以及先前发表的相关调查、行政管理及临床数据分析，本评估所用数据涉及的时间是从1963年到2016年初。
　　
　　3.1扩展与改善健康保险覆盖
　　
　　ACA在显着增加医保覆盖率上取得了成功。自ACA成为法律以来，没有医保的人数从2010年16.0%下降到2015年9.1%,降幅达43%,其大多数是在该法主要健康覆盖条款2014年生效后实现的。（图1）美国没有健康保险的人口从2010年的4900万下降到2015年2900万。这是迄今自1965年老年医保和穷人医疗救助制度建立以来美国未医保人口数的最大降幅。近期分析结论显示，这一成绩主要是由于ACA取得的，而不是由于其他因素如持续的经济复苏促成的。调整经济和人口变化及其他基本趋势，卫生和人类服务部预测，2016年初将还有2000万人由于该法而获得医保。
　　
　　该法的每个主要健康覆盖条款---健康保险市场综合改革及针对中低收入个人购买医保的财政补助，联邦政府对扩展穷人医疗救助制度以覆盖更多低收入成年人的州的大幅财政支持，以及提高现有医保覆盖面---都为这些成绩的取得做出了贡献。2013年到2015年间，在一些已决定扩展穷人医疗救助制度的州，无医保的人口数大幅减少，而那些在启动这一政策时有大量无医保人口的州的降幅更是明显。（图2）然而，即使是在那些没有实施穷人医疗救助制度扩展计划的州里，无医保人口数也减少很多，这表明ACA的其他改革举措正在增加医保覆盖率。该法允许年轻人共享其父母的医保计划直到26岁的条款，也发挥了重要推动作用，估计在2010年末该法生效后会有230万人因此而得到健康保障。
　　
　　早期证据表明，扩展医保覆盖面正在改善医疗服务可及性、医疗财务安全性和新参保人口的健康。随着2015年初期医保覆盖面的扩大，相对于ACA出台前的状况，未达到老年医保要求的成年人拥有个人医生的比例显着增加（增加2.4个百分点），不能负担医疗费用的人的比例显着减少（减少5.5个百分点），报告健康状况一般或不良的人的比例也显着减少（减少3.4个百分点）。与此相似，研究发现，穷人医疗救助制度覆盖面的扩展，改善了新入医保者的财务安全性（如每个获得穷人医疗救助者估计每人获得600~1000美元的救助，通过减少债务量而免于被送入收容机构）。虽然人们普遍预测，该法案将成为“工作杀手”,但医保覆盖面的扩大似乎已在未对劳动力市场产生负面影响的情况下得以实现。私人部门雇用的劳动力自该法案成为法律以来每个月都在增加，对扩展与未扩展穷人医疗救助制度的州之间所进行的缜密比较表明，前者对雇用率没有产生负面影响。
　　
　　该法也极大改善了已有医保者的医保覆盖。为个人市场或小企业提供的医保覆盖，现在必须包含一组核心的医疗服务项目，包括妇女保健、精神健康和药物不良使用者的治疗，这些服务项目有时在以前是不包括在内的。大多数私人医保计划现在必须在不分摊成本的情况下覆盖所推荐的预防性服务项目，在证据显示许多预防性服务未加充分利用的情况下，这是一个重要的进展。这包括妇女的预防保健，从而保证了大约5560万妇女享有诸如避孕、家庭与人际暴力的筛查和咨询等服务。此外，如今，家庭在应对灾难性医疗支出上有了更好的保护机制。医保覆盖上的寿命限制现在是非法的，年度限制也是如此。相反，大多数医保计划必须设置每个参保者个人年度支出的限额，这一条款真正帮助减少了那些雇主提供医保、并缺少抵御灾难性医疗支出风险的人所负担的保险费份额（图3）。这一法律也在逐步消除老年医疗保险制度D部分的覆盖差距。结果，自2010年以来，1000多万老年医疗保险受益者节省了多达200亿美元的费用。
　　
　　3.2改革医疗服务提供体系
　　
　　ACA出台前，医疗服务体系是由“按服务收费”的支付体系所主导的，这常常惩罚了那些想办法更有效率地提供服务的医疗机构和专业人员，从而不能奖励那些改善医疗服务质量的人。该法案在几个重要方面改变了医疗服务支付体系。该法修改了支付给许多提供老年医保及优势计划者的比率，从而使其与提供服务的实际成本更好地一致。有关老年医保支付比率过去如何变化的研究，已影响了一些私人医保的支付比。这表明，这些老年医保支付政策上的变化，也正在帮助减少私人部门的价格。该法也包括许多发现和预防医疗服务欺诈的政策，如在成为老年医保和穷人医疗救助制度定点医疗机构之前，增加对高欺诈风险机构的审查，加大对涉及超过100万美元损失犯罪的惩罚力度，并为反欺诈工作设立额外基金。在医疗机构及其员工提供的服务质量和效率“按服务收费”支付的老年医保制度中，该法也已普遍展开“基于价值的支付”体系建设。在进行这些努力的同时，我在任期内还通过在医疗服务价格和质量上增加透明度，致力于培育更有竞争性的市场。
　　
　　最重要的是，从长远看，ACA在推动卫生服务体系朝着“选择性支付模式”（alternativepaymentmod-els）方向发展，从而使医疗服务机构对结果负责。这些模式包括旨在对一个临床周期所提供的所有服务实行单一支付的“捆绑支付模式”（bundledpaymentmodels）以及以人群为基础的模式，后者如责任医疗组织（accountablecareorganizations,ACOs），是根据医疗机构及其人员实现对其所服务的所有患者的健康绩效而进行支付的。该法还创建了老年医保和穷人医疗救助创新中心（theCenterforMedicareandMedicaidInnovation,CMMI），以检测多种支付模式的实际效果，如果有些模式效果好，就加以推广，并在老年医保制度中创建一个永久性的ACO计划。今天，原有老年医保支付模式中估计有30%是按照新的不同支付模式运行的，这使支付的重点超越了单项服务或单个组织，而在2010年这些做法是基本不存在的。这些模式也迅速在私人部门中传播开来，而这些取向将会由MACRA医生支付改革有可能得以加速推进。
　　
　　ACA实施后，卫生服务费用和质量上的发展趋势令人鼓舞（图4）。2010年到2014年，每个参加老年医保者的保费支出实际年均负增长，从2000年到2005年的年均4.7%,2006年到2010年年均下降为2.4%（2005到2006年的增长被剔除，以避免包括与建立老年医保D部分相关的快速增长）。与此相似，自2010年以来，每个参保者个人医保支出实际年均每年下降1.1%,从2000年到2006年年均6.5%,2005年到2010年年均为3.4%.
　　
　　因此，卫生保健支出可能远远低于预期。例如，相对于国会预算办公室（CBO）在我刚刚就任总统时所作的预测，CBO现在预测，老年医保可能会花费20%,或大约1600亿美元，2019年就将减少。家庭保费增长的放缓趋势，同样引人注目。2010年以来，即使家庭保费以与先前10年相同的平均速率增长，以雇主为基础的医保所需的平均家庭保费2015年几乎多达2600美元。雇员通过较低的保费成本获得了费用的节省，经济学家普遍认为，从长远看，这也会使雇员从中获益。此外，尽管保费折扣近年有所增加，其增长幅度将不会快于2010年前。多方资料也显示，2010年以来，参加雇主医保计划者的个人支出在总医保费用中的份额将趋于持平（图5），其原因最有可能是医保折扣的持续增加将由共同支付的下降而被抵消。
　　
　　同时，美国医疗服务质量也有重要改观。医源性疾病（如药物不良事件、感染和压疮）发生率下降17%,从2010年每1000个出院病人发生145起到2014年每1000个出院病人中发生121起。根据先前有关医源性疾病与死亡率之间关系的研究，医疗保健研究与质量局（theAgencyforHealthcareResearchandQuality）估计，4年多来，医源性疾病发生率的下降累计避免了87000人死亡。享受老年医保的病人30天内再次入院者的比例也已显着减少，从2010年的平均19.1%下降到2015年的平均17.8%（图6）。对此，美国卫生和人类服务部估算，较低的再入院率使2010年4月到2015年5月间的总再入院率减少565000例。
　　
　　虽然经济大衰退和其他因素在最近的趋势中发挥了作用，经济顾问委员会发现，有证据表明，ACA所启动的改革，既有助于放缓卫生费用增长速度，也有助于推动医疗服务质量提升。未来几年，随着诸多医改举措更充分地实施，随着已经采用的诸多模式不断走向成熟，ACA改革将有可能不断作出新的贡献。