3填补Medicare“多纳圈洞”的消极影响
3.1“多纳圈洞”填补
Medicare作为一项强制性的联邦基本保险制度，由公民在年轻时参加并按月缴费，至65岁退休时开始享受其福利，是美国老年人除私人医疗保险外，最主要的公共医疗保险来源。Medicare共包括4部分，Part A主要覆盖医疗机构如医院、专业护理设施等医疗服务提供者所要求的住院费用及医药费用；Part B为Part A的补充，主要覆盖医生诊疗费；Part C为医疗保险优惠计划，2006年后医药费用从Part A中独立，形成一个新的部分Part D,主要负责处方药物的补贴或报销。而奥巴马医改将改革目标集中在Part D,即处方药物保险承保缺口方面。
在美国，享受Medicare的65~74岁、75~84岁、85岁及以上老年人中患有至少两种以上慢性疾病的比例分别为62%、76%和82%,而治疗慢性疾病的开销除在特殊时期的住院费用外，主要是来自于日常生活中服用的大量处方药物[3].据统计，10年前美国13%的老年人就已经在消耗着近30%的处方药物[4].医改前夕，美国大约有81%的57~85岁老年人至少每天服用1种处方药物，29%的老年人至少长期服用5种以上的处方药物[5],而Medicare Part D则是这些处方药物开支的最终承担者。
奥巴马医改前，根据2003年 《医疗保险计划药物，进步与现代化法》，可以将Medicare Part D的报销范围划分为3个层次：第一层次，310美元免赔额度，参保人独自负担；第二层次，310到2 520美元与政府共同承担部分，参保人承担25%;第三层次，超过6 440美元的“严重疾病”部分，参保人承担5%.第三层次的下限6 440美元与第二层次的上限2 520美元之间并非无缝衔接，Part D的承保范围中留出了3 920美元的缺口。由于立法并没有对这部分缺口予以规定，那么这3 920美元的处方药费只能由参保人独自负担，因此被戏称为“多纳圈洞”.
奥巴马医改试图通过一个十年计划来循序渐进地填补这一不仅困扰着美国的老年人，而且也是全体公民的“多纳圈洞”,即从药物分类角度出发--将承保缺口中3 920美元由参保人承担的比例，在十年内逐步从100%降低至25%,并入第二层次[6].根据不同的药物种类，参保人承担比例的降幅不同 （图1）。针对普通药物，参保人承担比例每年的降幅大约为7.5%,直到2020年参保人的共同负担义务降低至25%.而针对品牌药物而言，2010-2011年参保人负担比例从100%迅速降至50%,并在该比例的基础上维持5年，随后从2016年开始以每年5%的幅度逐步降低至25%.
3.2“多纳圈洞”填补的消极影响
3.2.1依赖制药公司导致药物种类的局限性。根据美国的医疗保险制度，处方药物可分为普通，品牌和特殊药物三大类。奥巴马医改将填补范围局限在了普通药物和品牌药物两个类别中，特殊药物需要参保人独自负担，引起了极大的公众争议。特殊药物指的是一些价格极高，需要特别管理，针对复杂疑难疾病并通常用于注射的药物。2012年中特殊药物的使用比例占据了美国全部商业保险中药物开支的28.7%,且根据统计，到2018年这一比例将可能达到50%[7].
同时，对于制药公司来说，奥巴马医改立法中的可操作漏洞太多，药物目录就是其中之一。不同的保险公司可制定不同版本的药物目录，最终可能导致在老年人的治疗过程中，所需的三种药物被收录进了目录，而另外两种却被排除在外。虽然针对这一问题，奥巴马医改中也提出了解决方案，即通过“例外程序”--如果一项参保人急需的处方药物尚未收录进药物目录中，其主治医生可以根据医疗需要扩充参保人保险计划的药物补贴范围。但是早在奥巴马医改施行之前，各保险公司已经洞悉了这一举措并制定了更符合其利益的“例外程序”,同时表示在大多数情况下，药物目录不需要进行实质性的修改。
因此，所谓的“多纳圈洞”是在药物类别，限定药物类别的基础上进行填补的，承保缺口到底能被填补多少还有待实践验证。但这一药物类别的局限性对于愈来愈依靠特殊药物和初级保健药物的老年人来说，并不是有利的。
3.2.2“多纳圈洞”填补的长期性与不确定性。从图1中不难看出，“多纳圈洞”填补是一个循序渐进的十年计划，等到真正由参保人负担25%的结果实现，还需等到2020年。在此之前，参保人的负担比例都要高于25%,即980美元。如图1所示，2010-2011年，参保人对普通药物共同承担比例仅下降了不足10%,且这一降幅在随后的9年中得以维持。而对于品牌药物而言，虽然第一年间的参保人共同承担比例有50%大幅度的降低，但是这一水平在随后的5年中都属于停滞状态，直到2016年才开始以每年5%的比例逐年递减，至2020年，两种药物的参保人共同承担比例都降至25%左右。
