1奥巴马医改的矛盾政策
经过数年拉锯战似的激烈辩论和博弈，美国总统巴拉克·奥巴马于2010年3月签署了长达2 700页的全美历史上第一份全面医疗保险改革法--《患者保护和可负担法》，结束了自西奥多·罗斯福总统任期内开始的医改马拉松，因此本次改革又被称为奥巴马医改（Obamacare）。奥巴马医改不但取得了法律成果上的阶段性胜利，更将美国之前杂乱的医疗财政计划进行了统筹整合，形成了初步的体系。
但对于老年人这一特殊群体来说，此次医改的结果是否有利，尚存疑问。原因在于医改中两项明显相互矛盾的立法举措：第一，医改将重点对美国两大医疗保险体系--联邦医疗保险计划 （Medicare） 与医疗补助计划 （Medicaid） 进行改革，尤其是对Medicare现存的承保缺口进行填补，并提高参保人药费的政府共同承担比例；第二，医改将在2013-2022年内削减对Medicare的财政投入7 160亿美元。在美国，Medicare是专门为65岁以上的老年人量身打造的全国性公共医疗保险计划，是老年人最主要的医疗保险来源。医改开始时，其参保人数就已经超过4 000万人，几乎是美国老年人口总数的全部。这种一张一弛的矛盾举措一经推出就在全美引发了大量争议，单纯认为两项举措的效果相互抵消，奥巴马医改不会对美国老年群体的医疗权益产生任何影响的话，是不切实际的。
2009年，在OECD所有成员国中，美国医疗开支占据GDP的比例最高，为17.4%,超越平均值将近两倍，创历史新高，根据美国医疗保险与补助服务中心统计，其中的20%是通过Medicare支出的[1].既然老年人已经日益成为医疗开支的主要支出对象，那么政府对Medicare财政投入的削减将直接导致老年人医疗权益的减损，因此Medicare承保缺口的填补是否能够从整体上弥补削减Medicare财政投入而带来的消极后果，就值得专门的研究。
2 Medicare财政投入削减
2009年奥巴马医改试水分析报告称，美国医疗开支呈现出成倍加速的倾向。因此医改试图从2013年到2022年削减对Medicare的7 160亿美元财政投入。这些削减主要集中在医疗机构服务项目、医疗保险优惠计划、护理服务项目和家庭医生项目等附加领域中。
奥巴马医改对医疗服务机构补贴的削减占整体削减的比例最高，为2 600亿美元。在美国，并非所有医院都加入了Medicare网络，医院需符合Medicare要求的资质并申请才能成为Medicare医院，接受使用Medicare的患者，而患者所产生的就诊费用则通过专门的账单程序进行结算。因此，本次削减可能导致大量医疗服务机构脱离Medicare网络，不再接受使用Medicare进行医药费结算的患者。即便老年人加入了Medicare,也找不到为其诊疗的场所，Medicare的保障也就成了一纸空文。
医疗保险优惠计划作为传统Medicare保险范围的补充，即Part C,可供参保人自主选择是否参与，主要由保险公司运行，约有28%的参保人受众群。对该部分1 560亿~2 000亿美元削减是通过降低政府对保险公司的补偿比例实现的，根据美国医疗保险与补助服务中心统计，降幅总体约为2.3%.考虑到不断上升的医疗成本，承担该计划的保险公司，尤其是非营利性的保险机构将面临两个选择：一是退出医疗保险优惠计划网络；二是提高老年人参保费率或共同承担比例。不论哪一种，都会对现有的1 400万的老年参保人产生显着的消极影响。老年人可选择的保险公司减少，参保费增高，保险覆盖范围缩小，最后不得不回归到传统医疗保险计划中，或者退出政府保险，转而投向保险费更高，但是覆盖面更广的商业私人保险。这一转向实际上增加了老年人医疗保险费用的支出，加重了其医疗负担。
奥巴马医改对护理服务的投入削减主要通过降低补贴力度实现的，根据美国医疗保险与补助服务中心统计，这一降幅在2012年将高达11.1%,约38.7亿美元。如果这一降幅在未来持续，将意味着更多的长期护理机构退出Medicare网络，不再接受通过Medicare结算护理费用的老年患者，或者限制老年人可选择的护理项目服务范围，甚至降低护理服务标准。如果老年人想要选择更加方便、更加高质量的护理服务，只得自掏腰包。
家庭医生项目方面的削减也是通过降低政府补贴比例实现的，这一比例最终为14%,其中2013年到2016年间，每年削减比例约为3.5%.虽然，奥巴马医改标榜此举是由于从事家庭医生项目的企业利润太高，浪费了Medicare的医疗资源，以至于企业成为政府投入的间接受益者。实际情况却是75%的提供家庭医生项目的企业因此而受损，其中大多数是小型企业，大约有50万的家庭医生项目工作人员因此失业，这也意味着更多老年人，尤其是收入较低，年事较高 （85岁以上） 的老年人将无法继续获取家庭医生服务[2].奥巴马医改的这一举措甚至遭到了其最大的支持者--美国退休人员协会 （America Association of Retired Per?sons, AARP） 的反对，后者认为家庭医生服务项目对那些因行动不便而不得不在家中接受治疗或者无力购买昂贵的专业护理服务的老年人来说至关重要，控制提供家庭医生项目的企业的利润，尤其是大型企业，这一出发点是好的，但是实现途径不能靠减损老年人的既得利益，及中小企业的工作机会，否则医改也就毫无公平性可言了。
