三明市医疗、医保、医药三医联动改革探究(2)

　　3医药领域的改革
　　
　　这是三明改革比较深入的地方，通过实行严格的药品集中招标采购，挤干药品流通领域水分，不仅为调整医疗服务价格腾出了空间，让医护人员能够获得体面、阳光的收入，更节省了医疗费用，使患者受益。
　　
　　改革的主要做法是由医院提出需要使用的药品，并按药品通用名称报送用药目录，由市卫生局审定，并将用药目录报医保管理中心，由医保管理中心向多家药品配送企业招标采购。整个过程中严格实行“两票制”（生产企业给配送企业开一道发票，配送企业给医院开一道发票）、“一品两规”[9],同时，实行县级以上医院药品零差率销售，为进一步降低药品价格奠定了基础[10].此外，三明加强对医师用药行为的监管，加大治理药品商业贿赂行为，为了防止医院不采购或不使用采购目录中的限价药品，市卫生局在各医院药房公布了举报电话，将监督权赋予患者[11].可见三明不仅从总体上规范药品采购行为，也从很多细节方面完善药品使用、监管等工作，不仅彻底降低药品虚高价格，也降低了药品不合理使用量。
　　
　　在药品招标采购成功实施近两年后，三明于2015年开始规范医疗机构医用耗材采购工作，通过限价采购，挤干耗材虚高定价[12],也再次说明三明在控制整个不合理医疗费用方面下了决心。
　　
　　近年来，药价虚高几乎成为老大难的问题，国家层面逐步放开对药品价格的定价，而是由企业根据市场行情自主决定药品价格[13].为了降低虚高价格，各省级层面进行了药品集中招标采购，但省级采购机构存在一些问题：一是采购平台隶属关系复杂，给采购工作设置了人为障碍；二是平台功能很薄弱，不能满足招标采购的要求；三是虽然与国家药管平台实现了联通，但统一的药品分类编码尚未全面实施，功能也不稳定，导致国家药管平台数据不完整，不利于分析和资源共享；四是只招不采，也不支付，不仅工作缺乏动力，也很容易出现腐败现象。而三明由医保管理机构负责药品采购，并且招、采、支付合一，同时加强全程监管，有效避免了省级采购的不足，切实降低了药品虚高价格，并且，采购前由医疗机构提出采购目录，没有剥夺医院的药品使用权。
　　
　　通过严格实施药品招标采购改革，逐步挤干了药品流通领域的水分，出现了不少药企绕开三明的问题，这当然不是三明的错，而是需要更高层面来解决药品生产、流通领域的问题，以及垄断企业药品价格虚高的问题。例如，对少数进口药、原研药需要由中央政府进行谈判，降低其虚高价格，甚至可以由中央政府统一采购，统一销售给各医疗机构。对其他药品，中央层面应制定统一的药品分类编码，完善监管平台，再按照三明的两票制方法，在完善省级集中招标采购平台的基础上进行省级集中采购或各地市级联合采购。
　　
　　4对三明医改有关问题的思考
　　
　　三明从2012年开始启动综合改革，已经有3年时间，不算短，从相关统计报表来看，大医院没有出现推诿病人的现象，县级及以上医院门诊人次、入院人次没有下降[14].通过到三明市第一医院、沙县县医院进行实地考察，并与医护人员进行交流，发现医护人员对三明医改是拥护的，并没有带来像基层医疗机构薪酬改革、药品零差率改革出现的人员积极性下降问题。从其效果来看，成绩是主要的：药品费用、医疗费用下降了，医生的收入没有降低反而大幅度提升，收入更加阳光，维护了公立医院公益性，没有打消医护人员的工作积极性。在三明医改取得较好成绩的同时，也出现了一些争论，焦点是三明医改是个案，是政府主导的强势改革，难以复制。对这些争论，需要理性思考，不可因此而阻碍医改的进程。
　　
　　4.1医改应该由政府主导
　　
　　三明医改是政府主导的改革，如果大家还在争论医改主要是由市场机制还是政府主导，则意义不大。在医疗领域完全市场化肯定是行不通的，或者以市场化为主导进行医改显然也行不通。简单的说，市场化就是医疗服务成为一种市场交易行为，医患双方成为买卖关系，而对健康问题而言，显然不能用简单的买和卖来获得和提供，医疗服务除了专业性强、信息高度不对称、监管难度大等特征外，如果医疗服务提供体系没有合理的层级结构、没有机构合理的功能定位，则市场机制更难发挥资源配置、竞争机制、价格机制的作用。因此，医疗领域不能以赢利为目的，必须举办公立医疗机构、必须保基本，只有极少量特需、高档的医疗服务需求可以使用市场机制。另外，即便是医保 （作为服务购买方）与医疗服务提供体系 （提供方），两者也不能实行完全市场化的买卖关系，两者必须良性互动：医保对医疗机构有依赖性，不能按照市场机制绝对自由的去选择购买服务，同时，医保也必须对医疗服务的提供进行监管，以确保医疗服务的质量可靠和数量合理。因此，三明医改以政府为主导，符合我国的实际情况，有利于推动医改工作。
　　
　　4.2医改关键在于决心
　　
　　三明市人口只有270多万，企业医院、军队医院不多，医院类别比较单一，以公立医院为主，相比之下，这些因素并不能成为其他地方医改起步艰难的借口，医改关键在于决心。三明医改由市委书记授权，将分散在医疗、医保、医药、人事等领域的管理权限集中由一人管理，提高了执行力。并且，没有在概念上进行炒作，对少量现在争论较多、但没有多少价值的问题 （因为这些问题不是医改实质性的问题，不解决也可以去改革其他实质性的方面） 暂且搁置：包括管办分开、全行业管理，营利性与非营利性分开，去行政化，医院编制的问题等。而是尽量将国家政策中迫切需要解决的、关系群众切身利益的政策落地，并采取综合施策的手段进行改革，环环相扣、极具章法。可以说，在医改的方法上，没有想不到，只是人们做与不做的问题。三明的做法也并没有太多创新，包括对公立医院的管理、药品招标采购、限制公立医院的规模、确定医院的功能定位，这些都在2012年甚至更早的国家医改文件中强调过，因此，三明没有搞所谓的创新，没有提所谓的新名词、概念，而是踏踏实实在进行改革，他们的决心，他们的做法值得学习。这也回答了三明医改是否可以复制的问题，只要下定决心，并根据当地实际进行调整，三明医改模式是可以复制的。