包皮过长和包茎是泌尿科常见疾病之一,传统包皮环切术在各级医疗机构中普遍开展,但术后包皮下血肿、系带过短、环切缘疤痕狭窄等发生率高,愈合后亦不美观,给患者带来了较大的精神负担。且在临床实践过程中,发现包皮系带侧真正过长者并不多见,为此,笔者设计了V型包皮整形术,经临床对比观察,效果满意,与传统包皮环切术比较,美容效果明显优于后者,现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选自2011年5月-2012年12月我院门诊及少数住院病例,均因包皮过长或包茎而需行手术治疗,全组共302例,患者均采用阴茎根部局部阻滞麻醉,分成两组,V型包皮整形术组152例,年龄5~57岁;传统包皮环切术组150例,年龄5~58岁。
1.2手术方法
(1)传统包皮环切术:常规用0.5%络活碘消毒会阴部,局部麻醉生效后,在距冠状沟水平约0.8cm处作环状皮肤切口,纵行剪开背侧包皮,距冠状沟约0.5cm环状切开包皮内板,并切除多余皮肤;阴茎背浅静脉易退缩,应予结扎,用4-0可吸收线间断缝合内外板切缘,凡士林纱条或抗生素纱条包扎固定。(2)V型包皮整形术:在阴茎疲软状态下,将冠状沟作为标志,用油性记号笔于冠状沟外侧相当于龟头1/3处作为外板切缘线且与冠状沟近平行,上推包皮,暴露冠状沟,距冠状沟0.3cm左右作内切口标记线,内外标记线于系带处交汇,不切除系带处皮肤,如为包茎则先常规用0.5%络活碘消毒会阴部,局部麻醉成功后,在背侧3、9点处小切口,按上述方法作标记线,重新消毒;用手术刀沿上述两条标记线切开,深达浅筋膜,于背侧正中剪开两处切口线之间的皮肤,将需切除的包皮沿浅筋膜浅面作钝性或锐性剥离,避免损伤血管及淋巴管,但不切除系带处的包皮;上推外板,如有明显出血,则予以缝扎(一般不会损伤血管)。
用4-0可吸收线间断缝合内外板切缘,缝合边距0.1cm,缝线自行脱落,系带处注意整形,用抗生素软膏纱条环状轻度加压包扎,纱条外层缝合2~3针,以固定纱条。
1.3观察指标
正常状态下包皮轻度覆盖阴茎头,勃起状态完全暴露,并无皮肤紧张感为手术成功;随访3~6个月,观察术中出血、手术时间、术后血肿、包皮水肿、切口感染及术后外观等情况。
1.4统计学方法
两组数据比较,采用t检验,P<0.05存在明显差异,具有显著性统计学意义。
2、结果
两组患者术时情况及术后并发症比较见表1。
V型包皮整形恢复后外形美观,无切口疤痕嵌顿及勃起后侧弯或下曲,术中出血少(10~15ml),包皮水肿轻,仅1例外观不佳;包皮环切术病例外形较差32例,其中3例切口疤痕嵌顿,5例勃起后侧弯或下曲,且术中出血较多(50ml以上),发生包皮中度以上水肿轻者多达18例,并且持续时间较长,有数例长达半年之久,亦易发生术后出血及包皮下血肿;经统计学处理,P<0.05,两组比较,具有明显差异。
包皮环切术是包茎和包皮过长的主要方法,包皮过长,尤其是包茎通常可导致包皮垢积集,引起包皮炎甚至尿道感染,包茎患者往往因包皮垢积集而发生包皮垢结石而误诊为肿瘤,长期慢性刺激可转变成阴茎癌。包皮环切术切除了过长的包皮,从而去除了引起上述病变之根本原因。
在临床实践过程中,笔者发现包皮过长或包茎患者系带侧包皮并不太长,而设计了V型包皮整形术,保留腹侧系带皮肤,避免了术后勃起时出现包皮过短甚至阴茎下曲。本术式只切除背侧皮肤,保留系带皮肤,且保留浅筋膜中较多的淋巴及回流静脉,术野清晰,也有效地减少了术后包皮水肿的发生。外板采用沿冠状沟划线切开,缝合用4-0可吸收线,皮缘对合良好,疤痕少,外形美观,切口愈合后有效地防止了疤痕狭窄致包皮嵌顿的发生。
术中、术后并发症的比较:(1)术中出血:V型包皮整形术由于保留了浅筋膜层中的浅表血管,术时无需过多止血,有时仅需结扎1次背侧的浅静脉,术中出血少,通常10ml左右,术野清楚可见。而传统包皮环切术,因切除内外板同时,切除了皮下层,故血管断端较多,需多次止血,而且出血量多,通常在50~100ml。(2)术后血肿:V型包皮整形术术中小血管破坏少、止血彻底及术后纱条加压缝扎,明显减少了术后出血及血肿形成;传统包皮环切术,由于切断了阴茎背浅静脉和包皮系带内的小动脉,术中须严密结扎或缝扎止血,术后阴茎勃起时可能导致结扎线松脱等情况,造成术后包皮下血肿或切口渗血。(3)手术时间:由于V型包皮整形术需划标志线、分别切开内外板切缘、剥离皮肤层,操作精细,手术时间较长;传统包皮环切法通常钳夹包皮后用刀片削除或剪除包皮,手术时间相对较短。(4)切口感染:V型包皮整形术系带处皮肤未切除,切缘距尿道口较远,被尿液浸湿的机会减少;传统包皮环切术由于切口在尿道口附近,排尿后容易浸湿伤口,故术后切口感染发生率高,且多发生在系带处。(5)包皮水肿:传统包皮环切术切除了内外板之间的筋膜,阴茎背浅静脉切断不可避免,而阴茎背浅静脉属终末血管,少有与深静脉交通,且内板保留较多,往往引起包皮远端回流障碍,故术后包皮水肿较严重。(6)术后外观:传统包皮环切术一般采用钳夹后切除或剪除过多的包皮,由于钳夹组织的滑动,容易形成切缘呈“锯齿”状,而且无标志线,导致左右侧切除的皮肤不等分,缝合后致使左右侧不对称,阴茎勃起时可能导致侧弯,甚至由于包皮系带过短导致阴茎勃起下曲疼痛;而V型包皮整形术,术前将内外板作标记线,仅切除了皮肤,而保留了大部分的浅筋膜组织,采用皮肤对缘缝合,术后阴茎皮肤移动滑动性好,术后外形整齐美观,不留明显疤痕,避免了传统手术术后包皮纤维化,因而接近正常包皮的生理功能。
目前改良的包皮环切术式较多,多采用脱袖式切除法,有报道采用改良术式包皮环切,由于需用铝片阻挡激光,操作较为复杂,激光使用不当,可能会损伤医务人员的眼睛。
笔者设计的V型包皮整形术,操作较为简单,浅筋膜保留较多,损伤阴茎背浅静脉的机会均较少,因而术中出血少,术后出血的可能性更少,仅发生2例;由于保留了系带侧皮肤,避免了勃起后皮肤过度紧张,浅筋膜保留完整,术后包皮活动性良好,接近正常生理状态,所有患者包皮切缘光整,外形美观,随访结果无明显不良反应。既达到切除过长包皮的目的,又不破坏包皮外形和生理功能,值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1]谢桐,尤国才,眭无庚.泌尿外科手术图解〔M〕.南京:江苏科学技术出版社,1996.
[2]邬传光,闫超.改良术式包皮环切术治疗包皮过长1213例分析〔J〕.中国男科学杂志,2008,22:47.
