摘 要： 目的 了解2013-2017年长春市妇产医院妊娠合并梅毒产妇早产发生情况,探讨梅毒产妇早产相关的影响因素,为梅毒产妇早产的防控及提高出生儿质量提供理论依据。方法 回顾性收集2013-2017年长春市妇产医院梅毒产妇病例资料,包括人口学资料、孕产信息和实验室检查结果等,计算5年的梅毒产妇早产发生率,并通过Logistic回归模型分析梅毒产妇早产发生的影响因素。结果 2013-2017年5年共收治梅毒产妇271例,45例发生早产,早产发生率为16.61%；单因素分析结果显示,年龄、现居住地、胎膜早破、梅毒快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)等指标在早产组和非早产活产儿组分布的差异有统计学意义(P <0.05);Logistic回归模型分析显示,胎膜早破[比值比(OR)=3.519;95%可信区间(CI):1.160～10.675]、低血清白蛋白(OR=0.779;95%CI:0.673～0.901)、低血清钙(OR=0.003;95%CI:0.000～0.100)、高C-反应蛋白(OR=1.039;95%CI:1.009～1.069)、高RPR滴度(OR=9.427;95%CI:3.151～28.203)、高白细胞计数(OR=1.299;95%CI:1.114～1.515)是梅毒产妇早产发生的危险因素。结论 长春市妇产医院梅毒产妇早产发生率较高,梅毒产妇早产的发生受多种因素影响,孕期通过规范的抗梅毒治疗降低RPR滴度及积极预防胎膜早破将有助于降低早产的发生。
关键词： 梅毒; 产妇; 早产; 影响因素;
Abstract： Objective To analyze the premature birth of pregnant women with syphilis, and to explore the influencing factors related to premature delivery of syphilitic women, and to provide basis for prevention and control of preterm delivery among women with syphilis. Methods Data of maternal cases with syphilis was retrospectively collected from Changchun maternity hospital from 2013 to 2017, including their demographic data, maternity information, and laboratory test results, as well as the incidence of preterm delivery in syphilitic women in the 5 years. Logistic regression model was used to analyze the influencing factors. Results There were 271 cases of syphilis treated in the hospital during the time, with 45 cases(16.61%) of premature delivery. Univariate analysis showed that age, current residence, premature rupture of membranes, RPR(rapid plasma responsiveness test) and other factors were significantly different between the groups of preterm and non-preterm live births(P < 0.05). Logistic regression model analysis showed premature rupture of membranes(OR=3.519; 95% CI: 1.160-10.675), low serum albumin(OR=0.779; 95% CI: 0.673-0.901), low serum calcium(OR=0.003; 95% CI: 0.000-0.100), high C-reactive protein(OR=1.039; 95% CI: 1.009-1.069), high RPR titer(OR=9.427; 95% CI: 3.151-28.203) and high white blood cell count( OR=1.299; 95% CI: 1.114 to 1.515) were risk factors for preterm birth in syphilis. Conclusion The incidence of premature birth in syphilitic women in Changchun maternity hospital is high, which is affected by many factors. Standardized anti-syphilis treatment by reducing RPR titer and actively preventing premature rupture of membranes during pregnancy will help reduce the incidence of premature birth.
Keyword： syphilis; maternity; premature birth; influencing factor;
梅毒是一种由梅毒螺旋体感染人体所引起的慢性传染性疾病[1]，在众多性传播疾病中其所带来的危害仅次于艾滋病[2]，已成为目前世界各国所共同面对的重大公共卫生问题[3,4]。近年来，随着全人群梅毒检出率的增加，妊娠梅毒的检出率也有增加趋势[5]。妊娠梅毒不但影响孕产妇的身心健康，还会将梅毒螺旋体通过胎盘垂直传播给胎儿，造成早产、死胎、流产以及先天梅毒等多种不良妊娠结局的发生。研究表明[6,7,8]：早产产妇，生育后代谢性疾病和心血管疾病患病风险会增加；所生早产儿围生期死亡率增加，易患感染、新生儿败血症、脑损伤等疾病；即便到了儿童期及成年，早产依旧会使慢性病发病风险增加。为了有效降低梅毒产妇早产发生率，对其发生的影响因素进行探究。
1、 对象与方法
1.1 、对象
长春市妇产医院产科2013年1月1日至2017年12月31日间患梅毒的产妇。纳入标准：1）梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）和快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）均为阳性；2）临床病历资料完整；3）单胎活产。排除标准：1）妊娠结局为死产、死胎、流产及多胎妊娠者；2）在意外情况下进行人工流产者；3）有家族遗传疾病及重大脏器疾患者。
1.2、 方法
利用长春市妇产医院的病例信息管理系统资料，根据产妇血液生化学指标中的RPR和TPPA指标筛选出相关病例。采用自行设计的《梅毒产妇个案调查表》，由经过统一培训的调查人员进行回顾性收集梅毒产妇病例资料。调查表的主要内容包括：年龄、民族、职业、居住地等一般人口学资料；痛经史、流产史、引产史、孕次等生育史；妊娠期合并疾病、孕期异常诊断等孕期情况；梅毒血清学检测结果、血常规、肝功等生化指标；孕期抗梅毒治疗情况及新生儿基本信息。根据研究结局将选择的对象分成正常分娩组和早产组。首先进行单因素分析，探究产妇的各项因素在两组之间的分布的差异是否具有统计学意义。结局指标早产是指从最后一次月经的第一日算起，在孕周≥28周且<37周分娩者[9]。在用调查表进行正式的病历信息收集之前，进行充分的预调查，使调查表内容更加完善。对存在疑问和缺失的病历信息，追根溯源，查找原始病历资料以及咨询相关医师，确保资料真实性和可靠性。
1.3、 统计分析
对收集好梅毒产妇临床病历信息的调查表，采用平行双录入的方法，录入Epi Date 3.1软件，进行一致性检验，对错误的数据进行更正，建立数据库。采用SPSS 24.0进行数据的处理和分析。单因素分析的方法根据资料的不同类型分别采用t检验、秩和检验和卡方检验。检验水准α=0.05。对于单因素初筛有意义的指标全部纳入到二元非条件Logistic回归模型采用向前逐步回归的方法进行多因素分析。
2 、结果
2.1 、一般情况
共收集到2013-2017年间271例梅毒产妇的全部病例信息，其中早产45例，早产发生率为16.61%。除去妊娠结局为流产（14例）和死胎（27例），最终妊娠结局为活产的梅毒产妇230例，将其分为早产组（45例）和正常分娩组（185例）。230例梅毒产妇中年龄最大43岁，最小17岁，年龄25～29岁者90例（39.13%）；汉族218例（94.78%）；无职业者172例（74.78%）；居住地城市130例（56.52%）。
2.2、梅毒产妇早产发生的单因素分析
年龄、现居住地、月经初潮年龄、胎膜早破、妊娠期是否进行抗梅毒治疗、RPR滴度（高滴度组：RPR≥1∶16；低滴度组：RPR≤1∶8）、白细胞计数和C-反应蛋白等指标在正常分娩组和早产组分布的差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
2.3、 梅毒产妇早产发生的多因素Logistic回归分析
以梅毒产妇是否发生早产为因变量（1=否，2=是），以年龄、居住地、月经初潮年龄、是否发生胎膜早破等25个因素为自变量进行多因素Logistic回归分析，详见表2。结果显示：胎膜早破[比值比（OR)=3.519;95%可信区间（CI):1.160～10.675]、高C-反应蛋白（OR=1.039;95%CI:1.009～1.069）、RPR高滴度（OR=9.427;95%CI:3.151～28.203）以及高白细胞计数（OR=1.299;95%CI:1.114～1.515）是梅毒产妇发生早产的危险因素；高血清白蛋白（OR=0.779;95%CI:0.673～0.901）和高血清钙（OR=0.003;95%CI:0.000～0.100）是梅毒产妇早产发生的保护因素。
表1 梅毒产妇早产发生的因素分析
表2 梅毒产妇发生早产多因素非条件Logistic回归分析结果
注:RPR滴度是以RPR≤1∶8为对照。
3、 讨论
早产作为围产医学中较为常见的妊娠并发症，是围产儿发病及死亡不可忽视的重要原因，其能够带来巨大的公共卫生负担[10]。早产的发生率在不同地域、国家和种族都存在着较大的差异，对于我国现阶段关于人群早产的发生情况的报道还不够全面，报道结果不一[11,12]。如果孕期患有梅毒，其病原体梅毒螺旋体可通过脐带血液进入胎儿体内，累及胎儿脾、胰和肝等多器官脏器或直接感染胎盘引起小动脉内膜炎，从而导致新生儿多种疾病发生乃至死亡[13,14]。众多的研究均表明妊娠合并梅毒将会对妊娠结局产生严重不良影响，包括新生儿先天梅毒、死胎、低出生体重儿以及早产等[15,16,17,18]。
本研究中妊娠梅毒产妇早产发生率高于中华医学会在早期对我国部分城市早产儿发生率的流行病学调查结果[11]，以及赵金琦等[19]报道的2011-2016年北京早产的发生情况，也高于秦家碧[16]的一篇Meta分析报道的梅毒产妇早产发生率。研究结果显示RPR滴度高的梅毒患者血液中抗心怜脂抗体含量高，这就意味着被梅毒螺旋体破坏的细胞更多，将会更早造成胎盘损伤，从而导致早产等妊娠不良结局的发生[20]。根据Changalcucha J等[21,22]报道，与非梅毒感染产妇比较，血清RPR高滴度梅毒感染是产妇发生早产、死胎等不良妊娠结局的危险因素。邓晓等[23]对上海市嘉定区2012-2015年267例妊娠合并梅毒与早产发生关系的研究中，同样发现梅毒血清滴度高的产妇更易发生早产。对于孕产妇应进行规范的孕检，孕期越早发现、越早规范的进行抗梅毒治疗、梅毒血清学滴度就越低，其早产发生率越低，提倡积极控制梅毒孕妇RPR滴度使其降至正常或较低水平后再考虑妊娠和分娩[24,25,26]。胎膜早破是指孕妇在生产前出现胎膜自然破裂的现象，属于孕妇围生期常见并发症，对胎儿早产以及病死有很大影响[27]。本研究中梅毒产妇胎膜早破发生率高于曹鲁峰等[28]和张瑞雪等[29]对正常人群胎膜早破发生率的报道。这和Alberico S等[30,31]报道的感染会增加孕产妇胎膜早破发生相一致。提示强化孕前、孕期检查，积极进行抗梅毒治疗，早期检查预防胎膜早破能有效降低早产的发生。以往的研究均表明，妊娠梅毒患者孕期抗梅毒治疗情况是早产等不良妊娠结局的影响因素[16,20,32]，而对于本研究中此项因素并未进入最终的多因素Logistic回归模型，可能的原因是本次研究的对象是梅毒产妇，对于其孕期抗梅毒治疗史是根据患者本人的自述，有存在回忆偏差或者故意隐瞒的可能。近年来，对妊娠合并梅毒早产等不良妊娠结局的研究更多的是局限于患者的一般人口学资料、孕产史和孕期临床特征等定性资料，而对于其血常规、肝功等诸多血生化定量资料的研究甚少，对于本研究中关于血液生化学指标与早产关系所得出的结论还需要做进一步的探讨。
综上所述,通过对妊娠梅毒患者早产发生的影响因素分析，本文提倡通过婚前检查、孕前检查和规范的产前检查，以及及时的梅毒筛查、积极治疗等综合干预措施，降低梅毒血清学滴度、预防胎膜早破，降低早产发生。由于本研究是回顾性研究，具有一定的局限性，研究结果有待大样本前瞻性研究证实。
参考文献
[1]杨森,李卉,王红艳.妊娠梅毒感染的相关因素及诊治进展[J].中国皮肤性病学杂志,2009,23(9):595-598
[2]颜康康.多种模型在梅毒月发病率预测中的比较研究[D].长春:吉林大学,2015.
[3]Greenwalt TJ,Rios JA.To test or not to test for syphilis:a global problem[J].Transfusion,2010,41(8):976-976.
[4]Andreas KR,Joachim D,Michaela L,et al.Syphilis with HIV coinfection[J].Journal Der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft,2004,2(10):833-840.
[5]Lin,Charles C,Xing G,et al.China’s syphilis epidemic:A systematic review of seroprevalence studies[J].Sexually Transmitted Diseases,2006,33(12):726.
[6]Martin JA,Hamilton BE,Sutton PD,et al.Births:final data for 2007[J].Natl Vital Stat Rep,2011,59(1):1-70.
[7]曾蔚越.早产与早产儿[M].北京：人民军医出版社,2006.
[8]Vigod SN,Villegas L,Dennis CL,et al.Prevalence and risk factors for postpartum depression among women with preterm and low-birth-weight infants:a systematic review[J].Bjog An International Journal of Obstetrics&Gynaecology,2010,117(5):540-550.
[9]王泽华.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2004.
[10]Birth IOMCOUP,Outcomes AH,Behrman RE,et al.Preterm Birth:Causes,Consequences,and Prevention[J].Journal of Obstetrics&Gynaecology,2009,28(5):559-559.
[11]中华医学会儿科学分会新生儿学组.中国城市早产儿流行病学初步调查报告[J].中国当代儿科杂志,2005,7(1):25-28.
[12]王丹.早产危险因素及胎龄和出生体重对早产儿预后的影响分析[D].南京:东南大学,2015.
[13]Amaral E.(Syphilis during pregnancy and fetal death:back to the future)[J].Rev Bras Ginecol Obstet,2012,34(2):52-55.
[14]Daily WT.Syphilis in pregnancy[J].American Journal of Surgery,2008,35(2):281-283.
[15]Lynn WA,Lightman S.Syphilis and HIV:a dangerous combination[J].Lancet Infectious Diseases,2004,4(7):456-466.
[16]秦家碧.梅毒孕妇不良妊娠发生率与影响因素及综合防控策略研究[D].长沙:中南大学,2014.
[17]Gomez GB,Kamb ML,Newman LM,et al.Untreated maternal syphilis and adverse outcomes of pregnancy:A systematic review and meta-analysis[J].Bulletin of the World Health Organization,2013,91(3):217-226.
[18]Newman L,Kamb M,Hawkes S,et al.Global Estimates of Syphilis in Pregnancy and Associated Adverse Outcomes:Analysis of Multinational Antenatal Surveillance Data[J].PLo S Medicine,2013,10(2):e1001396.
[19]赵金琦,杨楠,宫丽霏,等.北京2011-2016年早产儿出生状况分析[J].中国儿童保健杂志,2018.26(11):1254-1256.
[20]Creegan L,Bauer HM,Samuel MC,et al.An evaluation of the relative sensitivities of the venereal disease research laboratory test and the Treponema pallidum particle agglutination test among patients diagnosed with primary syphilis[J].Sexually Transmitted Diseases,2007,34(12):1016-1018.
[21]Watsonjones D,Changalucha J,Gumodoka B,et al.Syphilis in Pregnancy in Tanzania.I.Impact of Maternal Syphilis on Outcome of Pregnancy[J].Journal of Infectious Diseases,2002,186(7):940-947.
[22]D W-J,BG,HW,et al.Syphilis in Pregnancy in Tanzania.II.The Effectiveness of Antenatal Syphilis Screening and Single-Dose Benzathine Penicillin Treatment for the Prevention of Adverse Pregnancy Outcomes[J].Journal of Infectious Diseases,2002,186(7):948-957.
[23]邓晓,李生慧,毛红芳,等.上海市嘉定区2012-2015年妊娠合并梅毒与早产、低出生体质量发生的相关性研究[J].中国妇幼保健,2018,33(1):159-162.
[24]Deperthes BD,Meheus A,O’reilly K,et al.Maternal and congenital syphilis programmes:case studies in Bolivia,Kenya and South Africa[J].Bulletin of the World Health Organization,2004,82(6):410-416.
[25]Rotchford K,Lombard C,Zuma K,et al.Impact on perinatal mortality of missed opportunities to treat maternal syphilis in rural South Africa:baseline results from a clinic randomized controlled trial[J].Tropical Medicine&International Health,2010,5(11):800-804.
[26]张肖民,张荣娜,林淑钦,等.妊娠梅毒192例临床分析[J].中华妇产科杂志,2004,39(10):682-686.
[27]黄蕾.盐酸利托君辅助治疗早产胎膜早破的疗效观察[J].实用妇科内分泌杂志(电子版),2016,3(3):96.
[28]曹鲁峰,徐小攀,冯艳红.胎膜早破的危险因素分析及预防对策[J].内蒙古医学杂志,2017,49(9):51-53.
[29]611例胎膜早破危险因素及妊娠结局的临床回顾性分析[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2014,10(1):53-56.
[30]陈彩琴,郑小霞,陈芳芳.孕妇生殖道感染对胎膜早破早产和分娩方式及妊娠结局的影响[J].白求恩医学杂志,2018,16(3):278-279.
[31]Alberico S,Montico M,Barresi V,et al.The role of gestational diabetes,prepregnancy body mass index and gestational weight gain on the risk of newborn macrosomia:results from a prospective multicentre study[J].BMC Pregnancy and Childbirth,2014,14(1):23-23.
[32]杨小云,张晶,黄凤霞.合并梅毒对妊娠孕妇胎儿纤维连接蛋白、妊娠结局的影响[J].中国性科学,2018,27(7):138-142.
