高位后蹄铁形肛瘘术后创面的搔刮祛腐法疗效

　　高位后蹄铁形肛瘘是高位复杂性肛瘘中常见类型，手术多采用切开挂线术，术后创面较大，且创面易生脓腐坏死组织，愈合迟缓，形成难愈性创面，如何促进肛瘘术后创面“可控”

　　性愈合是肛肠科医师亟待解决的问题，本研究对高位后蹄铁形肛瘘术后创面采用搔刮祛腐法，经临床观察取得了良好的疗效。现报道如下。

　　1 临床资料
　　
　　1． 1 一般资料 2011 年 10 月至 2013 年 6 月在南京市中医院肛肠科经入院诊断为高位后蹄铁形肛瘘并住院行高位后蹄铁形肛瘘切开挂线术的 40 例患者，随机分为两组，并签署知情同意书，治疗组: 20 例，男 18 例，女 2 例，平均年龄( 32． 20 ± 9． 63) 岁; 对照组 20 例，男 15 例，女 5 例，平均年龄( 43． 50 ±12． 33) 岁。两组在年龄，性别方面差异无统计学意义( P ＞0． 05) ，具有可比性。

　　1． 2 诊断标准 参照 2006 年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的《肛瘘临床诊治指南》有关肛瘘部分的诊断标准。

　　1． 3 纳入标准 ①符合高位后蹄铁形肛瘘诊断标准并入院行高位后蹄铁形肛瘘切开挂线术的患者; ②患者年龄在 18 ～ 65 岁之间，性别不限; ③术后创面面积大小20 ～24cm2，创面纵径6 ～7cm( 纵径为自然放松状态下创面基底部紧贴创面至肛缘的距离) ，创面切口≤2 个; ④接受本研究并知情同意者，能接受随访者。

　　1． 4 排除标准 ①患者年龄在 18 岁以下或 65 岁以上者; ②创面切口 ＞2 个以上者，创面纵径 ＞7cm，或 ＜6 cm，创口面积 ＞24cm2或 ＜20cm2; ③合并有心脑血管、肝、肾、造血系统等严重疾患和精神病患者、糖尿病、放化疗术后、结核患者; ④合并有特殊致伤因素的损伤，如反射伤、大面积烧伤、强碱或强酸灼伤、激光烧灼伤、毒气伤、毒蛇或狂犬咬伤者; ⑤孕妇及 6 个月内准备妊娠的妇女;⑥合并克隆氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等肠道疾病者和合并肛裂、息肉疾病者。

　　2 方法

　　2． 1 手术方法 两组的手术方法相同，均在鞍麻下行高位复杂性肛瘘切开挂线术，为同一位肛肠科高年资主任医师完成。

　　2． 2 术后处理
　　
　　2． 2． 1 相同处理 常规抗感染 3 ～ 5 天，术后第一天起予消肿洗剂 100ml( 南京市中医医院制剂) 用开水冲至适量，趁蒸气熏蒸患部，水温适宜时坐入药液中坐浴 15 ～ 20min，换药时先予常规碘伏消毒，再予生理盐水冲洗创面，清除异物、粪便和分泌物，保持创面引流通畅，后用凡士林纱条嵌入创面引流，纱布包扎固定，每日换药 1 次，至创面愈合。

　　2． 2． 2 不同的处理 治疗组: 采用搔刮祛腐法换药，术后第 7 日起，用刮匙在创面内由内而外，由深及浅刮除脓腐坏死组织及水肿肉芽组织，以刮净出新鲜肉芽组织为度，如无异常分泌物予轻度刮除，或是纱布轻轻摩擦，微微出血为度。搔刮前 15min 用丁卡因 50mg 配生理盐水 10ml 配置好的表面浸润麻醉剂喷于创伤表面。

　　2． 3 观察指标
　　
　　2． 3． 1 总体疗效评定 参照国家中医药管理局医政司制定的《中医临床病症诊断疗效标准》，治疗 8 周后进行疗效评价: ①痊愈: 创面上皮完全覆盖，瘢痕坚实，无痂下积脓等假性愈合现象;②显效: 创面缩小 ＞ 75% ，无脓性分泌物，肉芽组织新鲜，症状缓解; ③有效: 创面缩小 ＞ 25%，肉芽组织较新鲜，症状改善; ④无效: 创面虽较前新鲜，但缩小 ＜25%，肉芽生长很少，甚至存在假性愈合现象，创面无缩小趋势。

　　2． 3． 2 创面面积 在术后第 7，14，21，35 天分别用相机拍摄侧卧位自然放松状态下创面，以一元硬币作对比，采用 Photoshop8． 0图像处理软件计算创面面积。

　　2． 3． 3 创面纵径 分别在术后第 7，14，21，35 天取侧卧位自然放松状态下，用探针测自创面基底部紧贴创面至肛缘的距离，予标记，用尺子量出后记录。

　　2． 3． 4 创面愈合时间 自术后第一日开始至创面完全愈合的时间。

　　2． 4 统计方法
　　
　　采用 SPSS18． 0 统计软件统计分析，计量资料符合正态分布者以 x珋 ± s 进行描述，组间比较采用成组 t 检验。计数资料用 χ2检验; 计量资料先进行正态性检验和方差齐性检验，满足要求者两样本均数比较用 t 检验，P ＜0． 05 将被认为所检验的差别有统计意义。

　　3 结果

　　3． 1 总体疗效比较 治疗 8 周后总体疗效比较治疗组的显愈率为 85%，对照组的显愈率为 75%，两组总体疗效有统计学差异( P =0． 041，P ＜0． 05) 。见表 1。【表1】

　　
　　3． 2 术后创面面积及纵径比较 结果显示两组在手术当天及术后第 7 天创面面积大小及纵径比较上无显著性差异( P ＞0． 05) ;两组在术后第 14，21，35 天，在术后创面面积及纵径大小比较上有显著性差异( P ＜0． 05) 。见表 2 ～3。【表2-3】

　　
　　3． 3 创面愈合时间的比较 治疗组的创面愈合天数 ( 56． 55 ±7． 93) d，明显短于对照组( 70． 80 ± 8． 54) d，有非常显著性差异( P＜ 0． 05) 。

　　4 讨论
　　
　　高位复杂性肛瘘术后创面较大，创面的管理一直是困扰肛肠可医师的一大难题，各种促愈方案各有千秋，目前尚无特效疗法，创面愈合是一个复杂而有序的生物学过程，主要包括炎症反应、细胞增殖/结缔组织形成、创面收缩和创面重塑几个阶段，各环节交错影响，创面只有经历了这些阶段后才能得以愈合，但是须重视创面的修复的时限性，此时通过机械的方法切除坏死组织或刮除陈旧的肉芽组织，不仅起清创的作用，同时还形成了新的创伤，启动了新一轮的创面愈合过程，使难愈创面获得了重新愈合的机会，大的肛瘘术后创面亦如此，需及时将创面脓腐组织及坏死的肉芽祛除，传统医学亦认为“瘀不去则新不生”，“大凡痈疽疮肿溃后，若有腐肉凝滞者，必取之，乃推陈致新之意”。

　　搔刮祛腐法可明显缩小创面面积，加速创面愈合，避免创面桥形愈合及肛门锁眼样畸形。本研究虽对失活组织的判断不够准，缺乏明确的量效标准去指导搔刮，仅是根据肉眼观察，但是临床疗效是值得肯定的，未来还需进一步组织学病理学乃至分子生物学的指导。

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