摘 要： 从西医治疗、中医治疗与心理治疗三个方面对功能性肛门直肠痛的临床治疗进展进行了综述。西医治疗以生物反馈治疗为主，除此以外尚有电刺激疗法、药物疗法、手术疗法等。中医治疗包括针灸、中药和熏洗灌肠疗法等，具有疗效确切、痛苦小、简便易行、患者依从性较高的优点，但尚缺乏大样本的临床对照研究。而焦虑抑郁等不良情绪亦对本病存在不良影响，应配合适当的心理干预措施。参考文献42篇。
关键词： 肛门直肠痛; 功能性胃肠病; 中医治疗; 西医治疗; 心理干预; 生物反馈疗法;
Abstract： This article reviews the progress of clinical treatment of functional anorectal pain from three aspects:Western medicine treatment,traditional Chinese medicine treatment and psychological treatment.Biofeedback therapy is the main western medical treatment for this disease,in addition to electrical stimulation therapy,drug therapy,surgical therapy and so on.Traditional Chinese medicine treatments include acupuncture and moxibustion,Chinese materia medica and fumigation enema therapy,etc.The traditional Chinese medicine methods have the advantages of definite curative effect,less pain,easy to implement,and higher patient compliance,but there is a lack of large-scale clinical controlled studies.Anxiety and depression and other negative emotions have adverse effects on the disease,so appropriate psychological interventions is needed.There are 42 references.
Keyword： anorectal pain; functional gastrointestinal disorders; traditional Chinese medicine treatment; western medicine treatment; psychological intervention; biofeedback therapy;
功能性肛门直肠痛（functional anorectal pain,FAP）是一种发生在直肠肛门的非器质性疾病。根据疼痛发作的持续时间和肛门直肠触痛的存在与否主要分为三种形式：痉挛性肛门直肠痛、肛提肌综合征、非特异性功能肛门直肠疼痛[1]。功能性肛门直肠痛的发病机制尚不明确，其症状主要表现为肛门部疼痛、坠胀难忍、疼痛可放射至臀部、腰骶、大腿部等，该疾病常常反复发作，往往导致患者产生不良情绪，引起睡眠及排便障碍[2]。功能性肛门直肠痛的患病率逐渐增高，国外一项大样本流行病学研究显示，FAP的患病率为7.7%，且以女性居多[3]。本病的治疗方法繁多，虽然均有一定效果但疗效各异，现对近年来本病中医及西医领域各治疗方法做一综述。
1 、西医治疗
1.1、 生物反馈治疗
生物反馈治疗起于20世纪20年代监测到肌电活动后，现已相当普及。其运用原理主要是电子仪器收集患者的肌电、脑电、心率、血压等生物学信息，将其模拟成声音或视觉信号来进行反馈，提示肌肉活动状态的正常或异常[4]。可以训练患者以一定规律来进行收放肛门肌肉，直到形成操作性条件放射。从而使患者能够有意识地控制自己的身体心理活动，以达到调整肛门神经反射、矫正功能障碍的作用。
张大景等[5]以生物反馈疗法治疗慢性功能性肛门直肠痛患者62例，患者接受2个疗程治疗后疼痛评分明显低于治疗前，且生物反馈治疗的同时联合心理干预效果更佳。Giuseppe等[6]将157例慢性肛门直肠痛患者分为三组，分别予以生物反馈治疗、电流刺激和数字按摩治疗，对比发现生物反馈的疗效优于其他组，认为生物反馈是治疗痉挛性及慢性肛门直肠痛的优选方案。谢昌营等[7]以热敏灸联合生物反馈治疗功能性肛门直肠痛患者100例，经3个疗程治疗后，患者疼痛评分明显低于治疗前，患者生活质量明显改善，临床疗效显着。近年临床有医者认为生物反馈疗法虽具有非创伤侵入性、无不良反应等优点，但有效率有待提高，中医药在治疗FAP方面具有其独特的优势，而临床应用中发现中药口服联合生物反馈治疗，可提高临床疗效，互相补足。如多项临床研究发现，以补气止痛汤联合生物反馈治疗FAP相比单纯使用生物反馈，在缓解疼痛、改善盆底表面肌电值以及疗效方面效果更好[8,9,10]。
目前生物反馈治疗仍是治疗FAP的主要方法。从国内外应用情况来看其有效率为35.0%～87.5%[11]，应用所获疗效存在较大差异。而FAP的发病机制尚不明确，可能与遗传因素、括约肌疾病、盆底肌功能、神经感觉异常等诸多因素有关。因此，在临床应用生物反馈疗法时，可以考虑联合其他疗法以提高临床疗效。
1.2、 电刺激治疗
电刺激治疗是一种复健盆底功能的方法，很早就应用于FAP的治疗中。它能提高神经肌肉的兴奋性，协调盆底肌肉的正常收缩，改善神经肌肉功能，从而缓解盆底肌肉的异常痉挛。长期的电刺激可导致快反应、易疲劳的Ⅰ型纤维向慢反应、抗疲劳的Ⅱ型纤维转变[12]。
于秀芝等[13]通过骶神经电刺激治疗功能性肛门直肠痛，治疗后患者肛门直肠感觉功能显着优于药物治疗组。李元涛等[14]对120例功能性肛门直肠痛患者进行骶神经刺激治疗，经一年治疗后总有效率96.7%，患者症状改善显着。王志民等[15]认为针对功能性肛门直肠痛电刺激治疗是一种安全有效的治疗方式，能缓解患者的疼痛症状，提高生活质量。临床上对于严重的顽固性肛门直肠痛患者，尚有进行永久性植入骶神经刺激器的方法。韩国报道一例患有严重FAP的女性案例[16]，此患者以药物及神经阻滞治疗疗效较差，植入骶神经刺激器后，患者疼痛评分得到了明显改善。又有国外一项单中心试验结果表明，骶神经电刺激可有效治疗FAP，而初次治疗期间患者病情是否改善与植入永久性骶神经电刺激治疗有效与否有一定相关性，可以作为其预测因子[17]。
骶神经电刺激在欧美等国家的疼痛神经治疗中应用广泛[18]，而国内骶神经刺激应用尚不普及，大多被局限于长期便秘、小便困难、脊髓损伤等疾病，在FAP方面的应用不多。从目前临床应用情况来看，骶神经刺激治疗FAP有着良好疗效，而植入式骶神经刺激也为一些顽固性FAP的治疗带来了新的思路。
1.3 、药物治疗
在罗马Ⅳ标准中认为针对盆底横纹肌张力的治疗，药物治疗是一种有效的治疗方法。药物治疗FAP的给药途径主要有口服、吸入以及局部运用等[19]。其机制是通过药物缓解肛门括约肌的异常收缩，松弛肌肉，从而达到止痛的目的。故此类用药疗法可能仅对功能性肛门直肠痛中部分类型有效。Eckradt等[20]曾以吸入沙丁胺醇治疗肛门疼痛，相比安慰剂，沙丁胺醇缩短了剧烈疼痛的持续时间，而且结果显示其治疗效果对长期发作患者更为有效，但其机制尚未明确。近年来以药物局部注射治疗较为多见。有研究表明，对疼痛出发点进行注射治疗对特定的患者有一定疗效。Langford等[21]用布比卡因和利多卡因联合氟羟强的松龙局部注射封闭盆底，其总有效率达72%。而有国外学者检索了以肉毒杆菌局部肌肉注射治疗慢性肛门直肠痛的病例发现，47%的保守治疗失败的患者可以使用肉毒杆菌局部肌注成功治疗慢性功能性肛门直肠疼痛，但部分患者可能需要重复注射以确保疗效[22]。
1.4、 手术治疗
也有运用手术方法治疗FAP的案例。郝润春等[23]认为部分肛门直肠疼痛是因为交感神经兴奋性过高，导致内括约肌处于超敏状态，受到刺激后产生痉挛性疼痛。故运用后括约肌挑断术是一种彻底根治的方法。但因为此手术易引起肛门松弛等后遗症在临床上应用较少。
2 、中医治疗
2.1 、针灸治疗
针灸在治疗疼痛方面临床应用广泛且具有显着疗效。现代生理学认为针灸可以激活脊髓后脚胶样物质内神经元，抑制疼痛信号传导，提高痛阈；同时也有启动中枢下行抑制，使内啡肽增加等作用[24]。国外尚有研究发现针灸能使皮肤和肌肉血流量均显着增加[25]，促进局部的微循环，加快疼痛因子的代谢。中医称肛门为“魄门”，为“五脏使”，与督脉、膀胱经、肾经等多条经络相关，中医学认为肛门直肠疼痛此病多因气血郁滞、脉络失于濡养所致。故治疗应以通调气血、宁心安神、舒筋活络为主。近年来越来越多的学者将针灸应用于治疗功能性肛门直肠痛。袁周萍等[26]以温针灸针刺长强穴治疗FAP患者40例，总有效率97.5%。丁康等[27]发现针灸联合生物反馈治疗FAP能有效提高痊愈率及有效率，缩短疗程。王亚波等[28]通过针灸联合坐浴及口服地尔硫卓治疗FAP，总有效率92.9%，相比单纯使用药物以及坐浴治疗有着更好疗效。纪翔等[29]经临床对比实验后认为，以电针针刺长强、腰俞、大肠俞、承山、太冲等穴配合当归芍药散治疗FAP，临床疗效确切，且有不良反应少、痛苦小的优点。
总体来说，通过结合中医传统理论以及现代研究，针刺治疗FAP的临床疗效确切，临床应用有较好的前景。有学者对有关针刺治疗FAP的随机对照试验的文献进行系统评价发现，针灸治疗能有效改善FAP患者的疼痛症状，有一定持续治疗效应。且对非特异性肛门直肠痛的患者相较于生物反馈有着更好的疗效。针刺能更好地改善FAP患者的抑郁、焦虑状态[30]。
2.2、 中药治疗
FAP在中医学上可归为“大肠疼痛”或“谷道痛”，其病因大多以内因致病为主，如七情、劳倦、饮食、年老等。有学者对比194例FAP患者后发现，FAP证型以气滞血瘀、中气下陷、肝脾不调多见，且中医证型与严重度之间无相关性[31]。在中医学上痛症的病机主要为“气滞血瘀，不通则痛”以及“气血不足，不荣则痛”。魏志军等[32]认为FAP疼痛的原因以督脉瘀阻为甚，故以升督平木、通络活血为法，拟升督平木汤治疗FAP获得良好的临床疗效。也有学者将慢性肛门直肠痛归为虚证，认为此病是因脾胃虚弱，脾失健运，升降失调，气机阻滞，肠道气机失调所致。治以黄芪建中汤加味，重在温中健脾、行气止痛，临床上取得很好的疗效[33]。此外由于情志亦为常见致病因素，故也有情志不疏、肝郁气滞、气机失调而发病者，此类常归为“郁证”，患者以女性多见。周芳平[34]以解郁止痛汤治疗肝郁气滞型FAP患者，疼痛症状明显减轻。近期有学者基于肠-脑轴理论对中药干预FAP及其神经机制进行研究，发现FAP患者肠到大脑神经传导通路存在异常，推测这可能与脑肠互动异常有关[35]。而口服益气活血汤治疗FAP取得了良好的疗效，改善了患者预后。
中药治疗FAP疗效确切，而其治疗关键是基于医者坚实中医基础的准确辨证论治。医者因根据患者不同情况，采用不同治则，同病异治，方可发挥中医药优势取得良好的疗效。而结合现代生理药理研究，中药的作用机制有望被进一步揭示。
2.3 、熏洗灌肠
熏洗灌肠是中医学中常见的肛肠疾病治疗方法，针对肛门直肠疾病，这一疗法更有其优势。叶宇飞等[36]认为，治疗FAP口服疏肝理气甚至活血化瘀药物无效者，究其原因为药力不够。中药熏洗灌肠，能使药物直达病所，提高药物在局部的有效浓度，更好地发挥药物疗效。故以四黄祛毒汤熏洗联合灌肠治疗FAP，临床疗效明显提高。刘国平等[37]以止痛如神汤灌肠联合长强穴封闭治疗32例患者，治疗有效率明显提高。
3 、心理治疗
有研究发现FAP患者常伴随一定程度的焦虑、抑郁等不良情绪，且精神心理因素的异常与疼痛严重程度呈正相关[5]。而FAP的疼痛症状也会导致焦虑、抑郁等精神心理疾病，此两者往往互为因果，形成恶性循环。因而FAP患者采取一定的心理干预是必要的。黄华等[38]在生物反馈治疗FAP的同时辅以适当的心理疏导，患者疼痛好转的同时焦虑抑郁积分显着低于治疗前，有效提高了患者生活质量。但在临床治疗时，对于各种检查未发现异常的FAP患者，不应轻易将病因全归结于心理因素[39]。而应与精神科医生讨论，理智地分析和判断，避免漏诊、误诊，以防延误患者的最佳治疗时机。
4 、讨论
国外一项文献研究结果显示，女性易患[40]、腹部不适症状、盆底肌高张力以及精神心理异常是FAP的常见临床特征。本病发病机制尚不明确，国外有学者观察29例女性痉挛性肛门直肠痛的患者发现有86%的患者存在双侧盆底肌去神经化表现[41]。高野正博[42]发现68例FAP患者中，有55例可沿阴部神经触及压痛，且使用神经阻滞治疗后65%的患者症状完全消失，25%的患者症状不同程度改善，因而他推测FAP的发病机制是会阴部神经病变。目前有说法认为FAP并不是一种单纯的肛门直肠疾病，其疼痛症状是盆底功能障碍的一个组成部分。故此病发生可能与盆底肌痉挛、盆底神经异常、肠-脑反射轴紊乱以及心理因素有密切关系[2]。
目前FAP的治疗以生物反馈治疗为主，它能重新调整盆底肌肉的张力、协调性以及稳定性，调整肛门神经的异常，减少肛管括约肌痉挛，有较高的治愈率。近年来电刺激治疗特别是骶神经刺激治疗在国外被越来越多地应用于治疗FAP，且取得了不错的疗效，为国内治疗FAP提供了新的思路。罗马Ⅳ标准中认为生物反馈以及电刺激治疗FAP中的肛提肌综合征有着非常好的疗效，但对非特异性肛门直肠痛无明显效果。中医疗法治疗各型FAP大都有较好的疗效。针灸疗法在缓解患者疼痛症状上疗效明显，而且有一定的持续治疗效应，相比生物反馈在非特异性肛门直肠痛的治疗上更为有效。结合中医汤剂或熏洗灌肠等疗法有效率更高。但中医疗法对医生辨证能力要求较高，只有根据患者的不同情况，采用合适的治法治则，才能获得良好疗效。因不良的心理因素与FAP的发生发展密切相关，故医者在常规治疗的同时，也应重视患者的精神心理状况，让患者清楚地认识疾病，纠正异常的精神心理状态对FAP的治疗有很大的帮助。
综上所述，FAP是一种临床常见病及难治病，现代医学治疗方法较多，都有一定的治疗效果也有着各自的不足。笔者认为生物反馈治疗虽作为FAP的主要治疗手段，但临床应用时疗效差异较大，在应用时可联合其他疗法以提高疗效。骶神经刺激疗法在国内应用多局限于二便困难、脊髓损伤等疾病，而国外骶神经刺激治疗在FAP方面有着不错的疗效，因而值得临床医生进行研究及应用。中医药在治疗FAP领域有其不可替代的优势，其作用机制在现代生理药理等学科的帮助下有望被进一步揭示，相信在现代科学的背景下中医药可以焕发新的活力。故临床上为求得更好的疗效，治疗时应不拘泥于一类或一种疗法，可以结合现代医学及中医药的特色优势，中西医方法互相结合，多手段治疗，形成疗法上的优势互补，如此可提高治疗有效率，更快使患者康复，提高生活质量。
参考文献
[1] 方秀才．罗马Ⅳ功能性肠病诊断标准的修改对我国的影响[J]．胃肠病学和肝病学杂志，2017,26(5):481-483.
[2] 张大景，蓝静，宗轶，等．功能性肛门直肠痛患者临床特征与综合治疗分析[J]．深圳中西医结合杂志，2016,26(11):3-6.
[3] BOYCE P M,TALLEY N J,BURKE C,et al.Epidemiology of the functional gastrointestinal disorders diagnosed according to RomeⅡcriteria:an Australian populationbased study[J].Intern Med J,2010,36(1):28-36.
[4] 陈鑫，倪观太．女性盆底功能障碍性疾病的研究进展[J]．医学综述，2014,20(8):1435-1437.
[5] 张大景，蓝静，宗轶，等．生物反馈结合心理干预治疗慢性肛门直肠痛的临床研究[J]．中国中西医结合消化杂志，2015,35(8):531-534.
[6] CHIARIONI G,NARDO A,VANTINI I,et al.Biofeedback is superior to electrogalvanic stimulation and massage for treatment of Levator Ani Syndrome[J].Gastroenterology,2010,138(4):1321-1329.
[7] 谢昌营，肖慧荣，邹华利，等．热敏灸联合生物反馈疗法治疗功能性肛门直肠痛的临床研究[J]．实用中西医结合临床，2016,16(3):27-28.
[8] 李渭华.补气止痛汤联合生物反馈治疗慢性肛门直肠痛的疗效观察[J]．陕西中医，2015,36(7):844-845.
[9] 温世华．补气止痛汤联合生物反馈治疗慢性肛门直肠痛患者的疗效观察[J]．中国民间疗法，2017,25(6):56-57.
[10] 山令顺．补气止痛汤配合生物反馈疗法治疗慢性肛门直肠痛临床观察[J]．实用中医药杂志，2019,35(3):278-279.
[11] 吴阿芬，李明．逍遥散结合生物反馈治疗肝郁气滞型功能性肛门直肠痛30例[J]．江西中医药大学学报，2019,31(4):28-31.
[12] CRINER J A.Urinary incontinence in a vulnerable population:older women[J].Semin Perioper Nurs,2001,10(1):33.
[13] 于秀芝，刘海龙，郑豪，等．骶神经电刺激治疗功能性肛门直肠痛疗效观察[J]．新乡医学院学报，2017,34(6):535-537.
[14] GAO R Q,WANG Y F,WANG Z M,et al.Treatment outcome of acute sacral nerve stimulation in functional anorectal pain[J].Pain Pract,2019,19(4):390-396.
[15] 王志民，辛学知，段明明.骶神经电刺激治疗功能性肛门直肠痛[J].中华胃肠外科杂志，2012,15(12):1236-1239.
[16] YANG K S,KIM Y H,PARK H J,et al.Sacral nerve stimulation for treatment of chronic intractable anorectal pain-a case report[J].Korean J Pain,2010,23(1):60-64.
[17] BAS G,JARNO M,MAARTEN V K,et al.Sacral neuromodulation for the treatment of chronic functional anorectal pain:a single center experience[J].Pain Pract,2010,10(1):49-53.
[18] 胡永生．中枢性疼痛与神经外科止痛手术[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2013,18(2):49-52.
[19] 沈彬慧，赵学理，郭修田．功能性肛门直肠痛的治疗[J]．中国中医急症，2016,25(9):1740-1742.
[20] ECKARDT V F,DODT O,KANZLER G,et al.Treatment of proctalgia fugax with salbutamol inhalation[J].Am J Gastroenterol,1996,91(4):686-689.
[21] LANGFORD C F,NAGY S U,GHONIEM G M.Levator ani trigger point injections:an underutilized treatment for chronic pelvic pain[J].Neurourol Urodyn,2007,26(1):59-62.
[22] OOIJEVAAR R E,FELT-BERSMA R J F,HAN-GEURTS I J,et al.Botox treatment in patients with chronic functional anorectal pain:experiences of a tertiary referral proctology clinic[J].Tech Coloproctol,2019,23(3):239-244.
[23] 郝润春，宋志红，吴思．手术治疗神经性肛痛症58例[J]．武警医学，2006,17(12):937.
[24] 徐大超，李梅，张倩，等．痉挛性肛门直肠痛的治疗[J]．贵阳中医学院学报，2013,35(2):40-42.
[25] MARGARETA SANDBERG,LARS-GORAN LINDBERG,BJORN GERDLE.Peripheral effects of needle stimulation(acupuncture)on skin and muscle blood flow in fibromyalgia[J].Eur J Pain,2004,8(2):163-171.
[26] 袁周萍，刘方铭，杨文龙，等．温针灸长强穴治疗功能性肛门直肠痛40例[J]．实用中医药杂志，2016,32(8):818.
[27] 丁康．针刺结合生物反馈治疗62例功能性肛门直肠痛疗效观察[J]．中医药信息，2013,30(2):78-80.
[28] 王亚波，吴晓莉，范宇锋．针灸联合西药与坐浴治疗功能性肛门直肠痛42例[J]．浙江中医杂志，2017,52(3):200.
[29] 纪翔，王建民，侯勇．电针联合当归芍药散治疗功能性肛门直肠痛30例[J]．江西中医药大学学报，2018,30(4):59-61.
[30] 薛雅红．针刺治疗功能性肛门直肠痛随机对照试验的文献评价及临床研究[D]．南京：南京中医药大学，2017.
[31] 张娇娇，丁义江，丁曙晴，等．功能性肛门直肠痛中医证型研究[J]．辽宁中医药大学学报，2018,20(6):107-109.
[32] 魏志军，吴喜华，王云，等．升督平木汤治疗功能性肛门直肠痛的临床观察[J]．中国医药科学，2018,8(5):65-67,168.
[33] 李丽.黄芪建中汤加味治疗功能性肛门直肠痛(脾胃虚弱证)临床观察[D].成都：成都中医药大学，2013.
[34] 周芳平.解郁止痛汤治疗肝郁气滞型功能性肛门直肠痛的临床研究[D].南京：南京中医药大学，2014.
[35] 刘艳妮．基于脑肠轴探讨功能性肛门直肠痛的神经机理及中药干预的临床研究[D]．南京：南京中医药大学，2019.
[36] 叶宇飞，徐慧岩．四黄祛毒汤保留灌肠联合熏洗治疗功能性肛门直肠痛临床观察[J]．中华中医药杂志，2018,33(3):1181-1183.
[37] 刘国平，谢来平，邱成斌，等．止痛如神汤灌肠配合长强穴封闭治疗功能性肛门直肠痛[J]．宜春学院学报，2016,38(9):62-64.
[38] 黄华，季利江，翁立平．生物反馈结合心理疏导治疗功能性肛门直肠痛的临床研究[J]．结直肠肛门外科，2014,20(2):94-96.
[39] 丁锦丽，杨朝纲，朱俊勇，等．慢性盆腔疼痛的诊治进展[J]．医学综述，2013,19(20):3731-3733.
[40] PARADES V D,ETIENNEY I,BAUER P,et al.Proctalgia fugax:demographic and clinical characteristics.What every doctor should know from a prospective study of 54 patients[J].Dis Colon Rectum,2007,50(6):893.
[41] DAMPHOUSSE M,JOUSSE M,VEROLLET D,et al.Evidence of pudendal neuropathy in proctalgia fugax:perineal neurophysiological assessment in 55 patients[J].Prog Urol,2012,22(4):220.
[42] TAKANO M.Proctalgia fugax:caused by pudendal neuropathy?[J].Dis Colon Rectum,2005,48(1):114-120.
