摘 要： 通过查阅历代治疗乳痈的主要文献，整理相关的治疗方剂，分析其药物使用规律，比较古今异同。发现唐代以前医家认为本病之病机为营卫气血不和，因此多采用补益气血、温通经络的方法治疗，药多以人参、黄芪、肉桂、防风等为主；明清之后的医家认为本病多为“热毒侵袭”，因而其治法以清热解毒为主，药以瓜蒌、连翘、金银花、黄芩等清热解毒之品为主；乳痈的证治经历了由整体气血辨证向局部阴阳辨证的转化，由补益气血为主向清热解毒为主的治法变化，而分析促进其转变的原因当与金元时期医家火热病机的阐发密切相关。
关键词： 乳痈; 补益气血; 清热解毒; 寒凉药; 温热药; 火热病机; 历史演变;
Abstract： Through consulting the main literature of the treatment of acute mastitis in the past dynasties,sorting out the relevant treatment prescriptions,analyzing the regularity of drug application,and comparing the ancient and modern similarities and differences,it is found that before the Tang Dynasty,doctors thought that the pathogenesis of the disease was disharmony of qi and blood,so they mostly used the methods of tonifying qi and blood,warming meridians and collaterals.Most of the drugs were Renshen(ginseng),Huangqi(astragalus),Rougui(cinnamon) and Fangfeng(radix sileris).After the Ming and Qing Dynasties,doctors thought that the disease was mostly caused by “heat toxin invasion ”,so their treatment mainly focused on clearing away heat and detoxifying,the medicine was mainly composed of Gualou(trichosanthes),Lianqiao(forsythia),Jinyinhua(honeysuckle),Huangqin(scutellaria) and other heat-clearing and detoxifying products.The treatment of acute mastitis had experienced the transformation from the syndrome differentiation of qi and blood as a whole to the syndrome differentiation of yin and yang as a part,from the treatment of invigorating qi and blood to the treatment of heat clearing and detoxifying as a main part,and the reasons for promoting the transformation should be closely related to the elucidation of the pathogenesis of heat and fire of doctors in the Jin and Yuan period.
Keyword： acute mastitis; tonifying qi and replenishing blood; clearing heat and detoxifying; cold-cool natured medicine; warm-hot natured medicine; fire-heat pathogenesis; historical evolution;
乳痈是由热毒入侵乳房而引起的急性化脓性疾病，相当于西医学的急性化脓性乳腺炎。本病常发生于产后1个月以内的哺乳妇女，尤其以初产妇多见。发生于哺乳期的称为“外吹乳痈”，发生于妊娠期的称“内吹乳痈”[1]。本病现代治疗多以清热解毒为主，然而查阅历代中医文献可以发现，乳痈的治疗思路及用药规律古今有较大的差异，因此本文尝试梳理历代治疗本病的用药规律，分析并总结其差异的原因。
1 、乳痈证治源流
1.1 、唐代以前
唐代及其以前治疗乳痈的处方散见于《肘后备急方》《小品方》《刘涓子鬼遗方》《备急千金要方》《千金翼方》及《外台秘要》等典籍中，共统计处方28首，其中共使用药物81种，使用频次为217次。分析81种药物中，黄芪、铁精、当归、黄芩、海藻、泽兰、竹叶、栀子、蓼实、白蔹、连翘、莽草等12味药物在《神农本草经》中明确提出主治“痈疽、疮疡”的疾病，尤其莽草主治“乳痈”，但是仅见于一方使用。使用前10位的药物依次为甘草、人参、肉桂、芍药、黄芪、当归、酒、防风、大枣、茯苓，使用频次之和占药物总频次的39.63%。以现代中药学药性理论分析前10味药物，则温热药居多，寒凉药偏少，补益药居多，攻邪药偏少，推测唐代以前治疗本病的主导思路为补益气血，兼以活血通络，这与《黄帝内经》中气血不和、营卫失常之旨相同。
《黄帝内经》认为痈疽的发生与营卫气血密切相关，如《素问·生气通天论》言：“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿”[2]。《灵枢·痈疽》详细论述了气血不和、肉腐成脓的过程，“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓。”[3]发于外的痈肿是内在气血不和、营卫失调的结果。《诸病源候论》进一步阐述：“痈者，由六腑不和所生也。六腑主表，气行经络而浮，若喜怒不测，饮食不节，阴阳不调，则六腑不和。荣卫虚者，腠理则开，寒客于经络之间，累络为寒所折，则荣卫矧留于脉。荣者，血也；卫者，气也。荣血得寒，则涩而不行，卫气从之，与寒相搏，亦壅遏不通。气者，阳也，阳气蕴积，则生于热，寒热不散，故聚积成痈。腑气浮行，主表，故痈浮浅，皮薄以泽。久则热胜于寒，热气蕴积，伤肉而败肌，故血肉腐坏，化而为脓。其患在表浮浅，则骨髓不焦枯，腑脏不伤败，故可治而愈也。”[4]
从以上论述中，可以推测古人在认识及治疗痈病时侧重点在于气血不和、营卫失常，较少从痈疽的“红、肿、热、痛”等临床表现入手，“热者寒之”的治疗理念在乳痈治疗中尚未得到很好的体现。
1.2、 宋金元时期
宋金元时期是医学理论快速发展与转折的时期，此时期《太平圣惠方》《圣济总录》等方书总结及收录了大量的方剂，其中治疗乳痈的方剂统计有60首，涉及药物114种，使用频次为388次，其中使用前10位的药物为酒、芍药、黄芪、当归、甘草、黄芩、大黄、升麻、生地黄、人参，使用频次之和占药物总频次的35.31%，其中酒的使用最为特别，见于34首方剂中。朱丹溪云：“乳痈……或汤或散，或加减，随意消息，须以少酒佐之。”不论何种剂型，酒是必须要使用的，其使用原因有待进一步考证。分析前10味药物中，温性药味与寒性药味的比例相当，补益气血的药味仍占优势，黄芩、大黄等清热泻火解毒药物逐渐受医家重视，推测本时期医家治疗乳痈的主导思路为补益气血，兼以清热解毒。这与《圣济总录》之制方特点相符，本书方多精奇，寓意深奥，结构巧妙，药多繁杂，方中有参附而用硝黄者，有桂附而用芩连者，因此所收录治疗乳痈之方剂中寒热并用、攻补兼施者甚多。
此时期医家治疗乳痈在承袭前论的基础上从冲任亏虚、邪热入里的角度阐述，如《圣济总录》云：“论曰产后冲任不足，气血俱虚，邪热潜行，入于足阳明之脉，其直行者，从缺盆下乳内廉，经为逆治产后乳痈，欲结未结，发热肿痛。”[5]
1.3 、明清时期
明清时期是中医外科发展的黄金时期，外科专着大量涌现，名医辈出，学术思想活跃，出现了不同的学术流派。查阅此时期《普济方》《外科理例》《外科启玄》《寿世保元》《外科正宗》《济阴纲目》《外科大成》《洞天奥旨》《外科证治全生集》《疡科心得集》等代表文献，共统计乳痈方89首，涉及药物142种，药物使用频次569次，使用前10味的药物分别为酒、甘草、当归、瓜蒌、连翘、芍药、金银花、黄芩、大黄、乳香，药物使用频次之和占总使用频次的37.96%。其中酒的使用见于52首方剂中，约占方剂总数的58%。分析前10味药物，寒性药居多，温性药偏少，攻邪药居多，补益药偏少，推测此时期医家治疗本病以清热解毒为主，兼以活血通络。
此时期医家多将本病归于热毒阳证，如明末清初医家傅山在《傅青主女科》中论述：“乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经。若乳房臃肿，结核色红，数日外肿痛溃稠脓，脓尽而愈，此属胆胃热毒，气血壅滞，名曰乳痈，易治。”[6]清代医家陈士铎《辨证录》言：“故乳痈之症，阳病也，不比他痈有阴有阳，所以无容分阴阳为治法，但当别先后为虚实耳。盖乳痈初起多实邪，久经溃烂为正虚也。虽然邪之有余，仍是正之不足，于补中散邪，亦万全之道，正不必分先宜攻而后宜补也。”[7]
1.4、 现代时期
张月[8]通过搜索整理现代文献，统计治疗乳痈的方剂311首，共涉及药物163种，总使用频次为3381次。其中使用前10味的药物为蒲公英、柴胡、金银花、甘草、瓜蒌、连翘、皂角刺、王不留行、青皮、赤芍，药物使用频次之和占总使用频次的45.67%。分析前10味药物，寒性药味占绝对优势，推测现代医家治疗本病时侧重于清热泻火解毒，兼以疏肝理气。
现代医家在治疗本病时既沿袭了传统的病因病机理论，如乳汁郁积、肝郁胃热、感受外邪等，又借鉴了现代医学的认识，如乳头破损、乳汁淤积，细菌沿淋巴管与乳管侵入乳房，继发感染而成，因此临证处方用药时，针对“炎症”或“感染”的苦寒清热药物比较多。
2 、乳痈古今证治差异
2.1 、治则治法不同
治则是治疗疾病时必须遵循的基本原则，是在整体观念与辨证论治思想指导下制定的治疗疾病的准则，对临床立法、处方等具有普遍的指导意义。常用的治则有治病求本、调整阴阳及扶正祛邪。治法是在治则指导下制订的针对疾病与证候的具体治疗措施。常用的治法有“汗、吐、下、温、清、补、消、和”八法。
从治病求本的角度来分析，唐代以前医家治疗本病多采用“热因热用”的原则，虽然本病临床表现为“红、肿、热、痛”，但是医家认为根本病机为“寒客经络之间，荣卫矧留于脉”所致，故而本病与外寒密切相关，因此其多采用补益气血、温通经络的方法治疗；明清医家多采用“热者寒之”的治疗原则，其认为本病多为“热毒侵袭”，因而其治法以清热解毒为主；宋金元医家则兼而有之，多采用寒热并用之法。从扶正与祛邪的角度来分析，唐代以前医家偏重于扶正，弱于祛邪；明清医家偏于祛邪，弱于扶正；宋金元医家则扶正与祛邪并用。
2.2、 用药不同
同一种疾病，自古至今因为指导思想及本草学的不断发展会展现不同的用药规律。乳痈治疗中历代常用的共性药物为甘草、酒、当归及芍药。《神农本草经》[9]中甘草条言：“味甘，平。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒。久服轻身延年。”当归言：“味甘，温。主咳逆上气，温疟，寒热，洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶创疡金创。”芍药言：“味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”从这四味药物的功效作用来分析，古人对于乳痈的病机有共性的认识，与气血壅滞不通密切相关，这与《黄帝内经》认识痈病的病机归于营卫气血不和的宗旨是相同的。但是唐代之前与明清时期医家用药有着较大的差异，唐代以前医家偏重于人参、黄芪、肉桂、防风等温补气血、辛温通络之品；明清医家偏重于瓜蒌、连翘、金银花、黄芩等苦寒清热泻火解毒之品；宋金元医家则于黄芪、人参等补益气血之品中兼用黄芩、大黄等泻火解毒之药。
3、 总结
从上述治则治法及药物使用的不同中，可以推测宋金元时期是乳痈认识及治疗的转折时期，这与金元时期“火热”病机的深入阐发密切相关。后世称金元时期为“新学肇兴”阶段，此时期医家在继承前代医学着作经验的基础上，能够打破医学界保守僵化的景象。对于火热病机，刘完素、张子和、李东垣、朱丹溪等都有深刻的研究。刘河间主张“六气皆从火化”，开药用寒凉之先河；张子和论病首重邪气，提出邪火；李杲主张“内伤脾胃，百病由生”，提出“阴火理论”；朱丹溪主张“阳常有余，阴常不足”，提出“相火理论”。此四家之言，纠正了宋代因循守旧、药必温燥的治疗缺陷。对于本病治疗朱丹溪另辟蹊径，提出“痈疽只是热胜血”的观点，其在《丹溪心法》中论述：“痈疽只是热胜血……乳痈，乳房阳明所经，乳头厥阴所属。乳子之母，不知调养，怒忿所逆，郁闷所遏，浓味所酿，以致厥阴之气不行，故窍不得通而汁不得出；阳明之血沸腾，故热甚而化脓。……于初起时，便须忍痛，揉令稍软，吮令汁透，自可消散。失此不治，必成痈疖。治法：疏厥阴之滞，以青皮；清阳明之热，细研石膏；行污浊之血，以生甘草之节；消肿导毒，以栝蒌子，或加没药、青橘叶、皂角刺、金银花、当归。或汤或散，或加减，随意消息，须以少酒佐之”[10]。
在乳痈的治疗用药中，黄芪是一味变化比较大的药物。《神农本草经》云黄芪“味甘，微温。主痈疽久败疮，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”[9]。基于上述论述，唐代以前的医家在治疗痈疽遣方用药时多加入黄芪。如南齐龚庆宣之《刘涓子鬼遗方》在治疗痈疽时，不论处于何种时期均用黄芪。如早期“痈肿热盛”用黄芪汤，重用黄芪3两；治中期“妇人客热乳结肿，或溃或作痈”用内补黄芪汤，方中亦用黄芪3两；治疗后期“治发背已溃，大脓汁，虚慑少气力”，另制内补黄芪汤方，方中用黄芪3两。唐代以前治疗乳痈的28首方剂中，黄芪见于8方中，使用率为28.57%；宋金元时期治疗本病的60首方剂中，黄芪见于17方中，使用率为28.33%；至明清时期收集的89首处方中，黄芪仅仅见于9方中，使用率为10.11%，较之前明显减低。推测宋金元时期，对黄芪主治痈疽疮疡的作用逐渐弱化，其补虚的功效逐渐加强。这种变化的原因，杨小敏[11]认为宋金元时期处于南北政权对峙，令黄芪在供需紧张之中被人为地抬高了身价有关。黄芪的药用重心，出现了从重于“遏病”向重于“补虚”的变化。这变化既来源于汉唐以来杰出医药学家的拓展实践，也有赖于宋代官修药方和官办药局的认可普及。至南宋时，黄芪补脾（补气）的地位确立。如张元素在《医学启源》中认为黄芪的功用有五：“补诸虚不足，一也；益元气，二也；去肌热，三也；疮疡排毒止痛，四也；壮脾胃，五也。”
从乳痈的用药规律变化，我们可以推测唐代以前医家对于本病尚未形成统一的认识，亦未形成明确的辨证论治思想，多属于整体辨病论治，较少从乳痈“红、肿、热、痛”的局部表现入手论治；至明清时期，随着临床实践的增多及医家经验的总结，局部辨证在本病中诊断及治疗中的地位逐渐显现。考究古今文献发现，乳痈的证治经历了由整体气血辨证向局部阴阳辨证的转化，由补益气血为主向清热解毒为主的治法变化，而促进其转变的原因当与金元时期医家火热病机的阐发密切相关。
参考文献
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