浅谈外科疾病中脾胃学的应用和重要意义

　　摘要：脾胃学说源于《内经》， 成熟于东垣， 是中医理论的重要组成部分。本文梳理了脾胃学说的源流、发展至成熟， 并从脾胃各项生理功能、病理特点出发， 试述脾胃学说与中医外科各类疾病的关系及意义。此外， 阐述了防己黄芪汤等经典名方在外科领域的拓展应用， 范例异病同治、同病异治的中医理论在横向、纵向辨治外科病中的重要意义。
　　 　　
　　Abstract:Spleen and stomach theory was originated from Huangdi's Canon of Medicine, established by Dongyuan, and is now an important part of Chinese medicine.We elucidated the origin and development of spleen and stomach theory, and discussed the relationship between the theory of spleen and stomach and traditional Chinese external medicine from the physiological function and pathological feature of spleen and stomach.Besides, we discussed two classic formulas and their extended application, to demonstrate the theory in syndrome differentiation and treatment of surgical diseases horizontally and vertically.
　　
　　Keyword:Surgical diseases （TCM） /traditional Chinese medicine therapy; Spleen-stomach theory; Fang Ji Huang Qi Tang/therapeutic uses;

　　
　　脾胃学说是中医理论的重要组成部分， 古今医家非常重视脾胃学说在外科病治疗中的意义， 所谓“有诸内者必形诸外”, 脾胃的各项生理功能与外科疾病的发生发展密切相关， 本文试探讨脾胃学说与外科疾病的关系， 以期为从脾胃论治外科病提供一定的思路。
　　
　　1、脾胃学说-追本溯源
　　
　　《黄帝内经》从生理功能、病因病机、理法方药三方面奠定了脾胃学说的理论基础。在生理功能方面， 《素问·灵兰秘典论》指出：“脾胃者， 仓廪之官， 五味出焉”, 体现了脾胃具有收纳腐熟和运化水谷精微的功能活动特点。《素问·经脉别论》中对“食气入胃”与“饮入于胃”的阐述反映了饮食物进入胃腑后水谷化生、精微出入输布全身的过程。《灵枢·营卫生会》论述了脾胃纳运水谷精微的功能与气血化生关系密切， 述及“中焦亦并胃中， 出上焦之后， 此所受气者， 泌糟粕， 蒸津液， 化其精微， 上注于肺脉， 乃化而为血……”.反映了人体气血由饮食水谷化生， 脾胃为气血生化之源的思想。此外， 《素问·阴阳应象大论》中“脾生肉”与《素问·太阴阳明论》中“四肢皆禀气于胃”皆体现了脾胃与四肢、肌肉的密切关系， 四肢、肌肉健运与否反映了脾胃功能的强弱。
　　
　　在病因方面， 《内经》指出饮食、情志、劳倦、寒温不适等皆可损伤脾胃， 如“饮食自倍， 肠胃乃伤”、“饮食劳倦伤脾”、“思伤脾”以及“寒温不适， 饮食不节而病生于肠胃”.并论述脾胃寒热虚实的病机变化， 如“脾气虚则四肢不用， 五脏不安， 实则腹胀， 经溲不利”以及“胃中热则消谷， 令人悬心善饥；胃中寒则腹胀”.
　　
　　进一步， 《内经》还涉及到了脾胃相关的理、法、方、药。《素问·脏气法时论》提出“脾苦湿， 急食苦以燥之”以及“脾欲缓， 急食甘以缓之， 用苦泻之， 甘补之”的原则。用药提到“脾瘅者， 口中甘， 治之以兰， 除陈气也”, 用方提到“胃不和则卧不安， 半夏秫米汤主之”.不仅如此， 《内经》还提出从脾胃论治其他疾病的治疗思想， 如“治痿独取阳明”一说。
　　
　　《伤寒论》从三方面奠定了脾胃学说的证治基础。首先， 其六经辨证思想开脾胃分治之先河。分设阳明病与太阴病， 并分别以“阳明之为病， 胃家实是也”与“太阴之为病， 腹满而吐， 食不下， 自利益甚， 时腹自痛”的提纲总括之。阳明病热盛津伤、化燥成实的特点与太阴病脾阳虚弱、寒湿阻滞的特点相对， 一为里、热、实证， 一为里、虚、寒证， 治法方药也因此不同， 一者采用清、下二法， 一者采用健脾温中之法。太阴与阳明， 一寒一热， 一虚一实， 一阴一阳。
　　
　　其次， 无论是在潜方用药还是药后调摄方面均体现了其对脾胃的顾护。在攻邪为主的方药中， 多配伍甘草、生姜、大枣等调护胃气， 如攻下逐水之十枣汤中以大枣十枚护养脾胃， 防甘遂、大戟、芫花之峻烈。在药后调摄方面， 桂枝汤及乌梅丸方后均禁生冷、粘滑；三物白散方后“以白饮和服”.此外， 大、小承气汤煎服法中还强调“得下， 余勿服”、“若更衣者， 勿服之”, 以中病即止， 避免药过伤及脾胃。最后， 仲景关于“见肝之病， 知肝传脾， 当先实脾”及“若欲作再经者， 针足阳明， 使经不传则愈”的论述强调了先安未受邪之地的治未病、既病防变思想， 体现了其对避免脾胃受损的重视。
　　
　　李东垣《脾胃论》的问世标志着脾胃学说的形成， 其理论体现在三方面：一个概念；两个重要观点；两大治法与方剂。李皋首次提出“阴火”概念， 阐述了“阴火”的形成过程， 指出“阴火”根源于“阴不降、阳不升”, 并暗示“升降浮沉”与“阴火”的对应关系， 升降失常是导致多种疾病的根本病机。他认为“真气又名元气， 乃先身生之精气， 非胃气不能滋之”, 可见元气之盛衰全在脾胃， 欲实元气， 当调脾胃。因此提出脾胃为元气之本， 升降之枢的观点。并指出“损伤脾， 真气下溜， 或下泄而久不能升， 是有秋冬而无春夏， 乃生长之用， 陷于殒杀之气， 而百病皆起；或久升而不降， 亦病焉”, 即脾胃受损将出现两种升降失常之变。李皋还提出“百病皆由脾胃衰而生也”的观点， 并创立“甘温除热”和“升阳散火”两大治法及“补中益气汤”和“升阳散火汤”两大方剂， 被后世医家奉为经典名方。
　　
　　明清时期， 脾胃学说又得到了进一步补充， 叶天士重视顾护胃阴， 形成胃阴学说， 弥补了东垣之说的不足， 指出“降非用辛开苦降， 亦非苦寒下夺， 以损胃气。不过甘平， 或甘凉濡润， 以养胃阴， 则津液来复， 使之通降而已矣”.
　　
　　现代医学认为中医学中的脾胃既不同于西医学中的消化系统， 也不等同于胃、脾及胰腺等器官， 而是一功能系统。很多学者运用先进的科学手段从整体水平[1-4]、组织器官水平[2,5]、细胞分子水平[3,7-8]探讨了脾胃学说的本质， 丰富了脾胃学说的现代科学内涵。在整体水平层面， 脾胃学说涉及中枢神经系统[1]、肠神经系统[2-3]及神经-内分泌-免疫网络[4];在组织器官水平层面， 涉及生物力学[5]、胃肠运动[2]及心血管疾病[6];近年来， 在细胞分子水平层面的研究成为热点， 脾胃学说与生物膜/线粒体[7]、信号转导[3]、物质转运及能量代谢[8-9]密切相关。
　　
　　2、脾胃学说与外科疾病的关系
　　
　　2.1 脾失健运所致外科病
　　
　　脾胃学说与多种外科疾病有关， 这与脾胃的生理功能、病理特点密不可分， 即：脾主运化、主统血、主升清、主肌肉、主四肢、为之卫、为气血生化之源、为生痰之源；胃主受纳腐熟、主通降、为水谷之海。其中脾主运化为脾最为重要的生理功能， 分为运化水谷和运化水湿两方面。运化水谷指脾气促进食物的消化和精微的吸收并进行输布的功能， 从而为化生精、气、血、津液提供足够的养料， 以营养脏腑、经络、四肢百骸以及筋肉皮毛。若脾主运化食物的功能减退， 则气血生化乏源、脏腑经络失养。运化水液指脾气有助于将人体所摄入的水液吸收， 并把吸收的水液输布至全身， 以发挥滋润、濡养作用；并可将体内多余的水分， 及时地转输至肺和肾， 通过肺、肾等气化功能， 化为汗和尿排出体外， 即调节水液代谢。因此， 如果脾主运化水液功能减退， 必然导致水液在体内的停滞， 从而产生水湿痰饮等病理产物。
　　
　　外科疾病多因先天脾胃虚弱， 或久嗜膏粱厚味、辛辣炙煿之物损伤脾胃， 致脾失健运， 诸病变生， 种类之广涉及疮疡、乳房疾病、瘿 （甲状腺疾病） 、瘤岩、皮肤病、肛门直肠疾病、泌尿男性疾病、周围血管病以及肠痈等其他外科疾病。
　　
　　若聚湿生浊， 邪毒湿浊留阻肌肤， 郁结不散， 可使营卫不和， 气血凝滞， 经络壅遏， 化火成毒而成痈肿；若痰浊凝聚则可发为流痰 （骨与关节结核） , 结于颈项则成瘰疬 （颈部淋巴结结核） .
　　
　　在乳房疾病方面， 素有“乳房属胃”之称， 且足阳明胃经“从缺盆下乳内廉”, 足太阴经筋“结于胁， 散于胸中”.具体而言， 若产后饮食不节， 脾胃运化失司， 阳明胃热壅滞， 可使乳络闭阻不畅， 郁而化热， 形成乳痈， 火毒炽盛者可进展为乳发， 肝胃两经湿热蕴结乳房亦可致乳发形成；若肝气犯脾， 脾失健运， 痰湿内生， 痰火凝结， 阻滞乳络可形成乳痨 （乳房结核） ;思虑伤脾， 痰湿内生， 气滞痰凝瘀血结聚形成乳癖、乳核；饮食失节， 湿热蕴结脾胃， 化生痰浊， 随气流窜， 结于乳中， 阻塞经络， 气血不行， 日久成乳岩。
　　
　　在甲状腺疾病方面， 常由忧思郁怒， 肝旺侮土， 脾失运化， 津液积聚为痰， 结于结喉可形成肉瘿 （甲状腺腺瘤或囊肿） ;若兼气滞血瘀， 日久可发展为石瘿 （甲状腺癌） .脾胃受损致其他体表部位产生瘤、岩的过程与上述乳岩、石瘿的形成过程相似， 均为湿蕴日久而成湿毒， 或兼受邪火熬灼， 凝结成痰， 痰浊积聚而为瘤、岩。
　　
　　脾失健运还可导致多种皮肤病， 如湿热内生， 灼津成痰， 凝滞肌肤， 可发粉刺；兼外受风邪， 风湿热邪浸淫肌肤导致湿疹；化热生风， 郁于皮肤腠理， 则易发风瘙痒 （皮肤瘙痒症） ;蕴于血分， 血热生风， 则可发为白疕 （银屑病） ;若湿热熏蒸头面， 蕴阻肌肤， 则易形成黄褐斑、面游风 （脂溢性皮炎） .
　　
　　脾胃学说与肛门直肠疾病可谓直接相关， 饮食不节， 损伤脾胃， 湿热内生， 下注大肠， 蕴阻肛门， 可导致痔疮、肛隐窝炎 （肛窦炎） 及肛痈等多种肛门疾病。多种泌尿男性疾病也与脾胃功能相关， 若脾虚不能将水谷精微输布于泌尿生殖系统， 致使其功能失调， 则表现为遗尿、遗精、阳痿、不育等；运化水液失司， 则水液积聚形成水疝 （睾丸或精索鞘膜积液） ;湿聚成痰， 滞于阴茎， 则发为阴茎痰核；蓄于膀胱， 则为癃闭。
　　
　　在周围血管疾病方面， 脾胃功能受损可致水湿失运， 火毒能生， 湿热积毒下注脉中而发血栓性浅静脉炎。此外， 肠痈之急性阑尾炎与脾胃受损密切相关， 多因暴饮暴食， 嗜食生冷、油腻， 导致肠道功能失调， 糟粕积滞， 湿热内生， 积结肠道而成痈。
　　
　　2.2 脾不统血所致外科病
　　
　　《血证论》中指出：“脾统血， 血之运行上下， 全赖于脾， 脾阳虚则不能统血”, 脾主统血指脾气具有统摄血液在脉中运行， 防止其逸出脉外的作用。《医学入门》中有：“盖诸气血皆生于谷气， 胃气一复， 血自循轨”, 因此脾主统血与脾主运化功能密切相关， 脾气健运， 气血生化有源， 则气固摄血液作用健全， 不会出现离经之血。若脾气不足， 则统摄无权， 血即妄行， 离经外溢， 留经内溢， 变生诸患。在外科疾病方面表现为便血、尿血、乳衄、血瘤以及皮下出血如紫癜、瘀斑。其中血瘤相当于西医的血管瘤， 常见毛细血管瘤和海绵状血管瘤， 血瘤的形成与脾主统血、脾主运化均相关， 脾失统摄， 血液离经；脾失健运， 湿聚成痰， 离经止血与痰相搏， 瘀积而成血瘤。
　　
　　2.3 脾胃升降失常所致外科病
　　
　　脾胃同居中州， 五行属土， 是气机升降出入的枢纽， 《类经》云：“枢则司升降而主乎中者也”.脾主升清， 脾气上升不仅能将其运化所得的水谷精微等营养物质上输于心、肺、头目， 化生气血营养全身， 还能维持人体内脏处于相对恒定的位置， 防止其下垂。胃主降浊， 降则饮食物得以受纳腐熟， 传导排泄。脾气升， 胃气降， 升降相因， 人体的消化、吸收功能才能正常， 诚如叶天士之谓：“脾宜升则健， 胃宜降则和”.若脾气无力升举， 反而下陷， 提摄失司， 则可出现脱肛、内痔脱出等外科疾病。若长期劳倦， 站立负重， 伤及脾气， 则血壅于下， 易结成筋瘤， 即下肢静脉曲张。胃主降浊功能失常在外科疾病中以急性阑尾炎最为常见， 通常因暴饮暴食， 或嗜食生冷、油腻， 损伤脾胃， 导致肠道功能失调， 糟粕积滞， 湿热内生， 积结肠道而成痈。
　　
　　2.4 脾在体合肉、主四肢与外科病
　　
　　《素问集注·五脏生成篇》中指出：“脾主运化水谷之精， 以生养肌肉， 故主肌肉”, 《素问·痿论》也指出：“脾主身之肌肉”.因此， 脾胃健运， 气血生化有源， 肌肉、四肢得到水谷精微充养， 则肌肉丰满发达， 四肢活动轻劲有力， 故《素问·阴阳应象大论》谓：“清阳实四肢”.若脾失健运， 必致肌肉瘦削， 四肢萎软， 正如《素问·太阴阳明论》中说：“四肢皆禀气于胃而不得至经， 必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液， 四肢不得禀水谷气， 气日以衰， 脉道不利， 筋骨肌肉皆无气以生， 故不用焉。”
　　
　　脾在体合肉、主四肢， 在外科病中主要表现为周围血管疾病， 特别是慢性难愈性创面。慢性难愈性创面属中医学“溃疡”范畴， 《外科理例》说：“生肌之法， 当先理脾胃， 助气血为主， 则肌肉自生”, 可见脾胃健运对创面愈合的重要性。脾胃健旺则肌肉得以濡养， 肉芽生长鲜活， 易于生肌敛创收口；脾胃虚弱， 生化乏源， 肌肉失养， 新肌不生或难生， 创面难敛， 常见于糖尿病足溃疡、创伤性溃疡、压力性溃疡。陈逊文[10]等研究表明， 健脾干预可使严重创伤大鼠模型创面鲜活， 渗液减少， 周围红肿消退加快， 促进新生肉芽组织的生长， 愈合时间明显缩短。此外， 脱疽也与脾在体合肉、主四肢相关， 若脾气不健， 化生不足， 气血亏虚， 气阴两伤， 则内不能容养脏腑， 外不能充养四肢， 加之脾肾阳气不足， 复受寒湿之邪， 郁久化热， 红肿溃脓， 坏疽脱落， 所谓“脾气虚则四肢不用”.
　　
　　2.5 脾为之卫“与外科病
　　
　　卫气是由水谷精微中慓疾滑利的部分所化生， 运行迅速， 活力较强， 外行于皮肤腠理， 内行于脏腑， 布散全身。其生理功能可概括为护卫肌表、温煦机体、调节腠理开阖， 因此卫气与皮肤腠理密切相关。而卫气又是由脾胃运化的水谷精微所化生、滋养， 因此有”脾为之卫“的概念， 即脾对卫气的充盛及功能的维持有重要意义。”脾为之卫“功能失常在外科病中主要表现为皮肤疾病， 如荨麻疹、皮肤瘙痒症。可因饮食不节， 过食辛辣肥厚， 损伤脾胃， 湿热内生， 化热生风；或因脾胃虚损， 表卫失固， 外邪乘虚而袭。致风湿热邪阻于肤腠之间， 内不得通， 外不得泄， 使营卫不和， 气血运行失常而发病。
　　
　　3、脾胃学说在外科病中的应用
　　
　　脾胃学说与多种外科疾病相关， 并且在疮疡等外科病中又贯穿整个疾病的发生发展过程， 因此脾胃学说在外科病中可谓横向纵向均具有重要意义。在横向应用方面， 多种外科疾病的病机常相同而发病表现不同， 如脾胃虚弱所致中气下陷证， 采取异病同治的原则；在纵向应用方面， 应根据疾病的发生发展及所处阶段不同， 辨证施治， 采取同病异治的原则。
　　
　　3.1 同病异治
　　
　　同病异治的治疗原则在陈实功所着《外科正宗》中体现得尤为突出。陈氏辨治疮疡以”外病内治， 治内尤重于脾胃“为原则， 全书多处体现其对脾胃的重视， 如”疮全赖脾土， 调理必要端详“、”得土者昌， 失土者亡“、”内之症或不及其外， 外之症则必根于其内也“.同病异治具体体现在对疮疡的分期论治中兼顾脾胃及调摄防护方面。在疮疡初起 （初期） 时， 虽用消法， 但强调清热解毒不可苦寒太过， 以免中伤脾胃， 同时苦寒太过又有冰伏邪热之嫌；脓已成 （中期） 则以托法为主， 宜理脾和胃， 补气养血， 透邪外达， 投”托里温中健脾之药， 务要催托毒气在外“, 以免邪毒内陷；溃后 （后期） 采取补法， ”俱不可损伤元气， 脾胃为要“, 以补益脾胃、益气养血为主， 助养新生， 促进创口愈合。在调摄防护方面， 陈氏指出：”节饮食， 调寒暑， 戒喜怒， 省劳役， 此则不损脾胃也“, 体现了其重视调养脾胃以预防疮疡的思想。不仅如此， 陈氏还强调疮疡溃后胃气的恢复， 如：”人之病中肿痛时， 自然痛伤胃气， 诸味不喜， 直待溃后， 脓毒一出， 胃气便回， 方欲思食， 彼时但所喜者， 便可与之以接补脾胃“, 不仅列举具体方剂用于疮疡后期调理， 还特别注意食疗护脾健胃， 创制八仙糕、参术糕、白术糕、人参糕等食疗方。
　　
　　3.2 异病同治
　　
　　异病同治的治疗原则以防己黄芪汤、补中益气汤及参苓白术散的适应症为典型代表。补中益气汤为李东垣《内外伤辨惑论》中的名方， 以此为基本方加减可治疗多种外科疾病， 如脱肛、内痔脱出、子宫脱垂、疝气、筋瘤、尿失禁、癃闭以及围手术期相关症状。其中脱肛、内痔脱出、子宫脱垂、疝气皆因中气下陷， 升举无力， 予补中益气汤可升阳举陷；筋瘤证属劳倦伤气者， 因久站久行或劳累伤及脾气， 血壅于下， 治宜补中益气， 活血舒筋；尿失禁、癃闭者皆因中气陷而不能收摄， 故《内经》云：”中气不足， 溲便为之变“, 《证治汇补·癃闭》也谓：”有脾胃气弱， 通调失宜者“, 治宜升清降浊， 化气行水；围手术期出现胃肠功能障碍、乏力、虚热等症状可应用补中益气汤甘温除热， 升清降浊， 尽快恢复胃肠动力， 改善气虚发热的症状。
　　
　　参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》， 在外科病中可用于皮肤病、息肉病、深静脉血栓的治疗以及消耗性疾病、烧伤后期治疗。多种皮肤病， 证属脾虚湿蕴者， 如疖、脓疱疮、带状疱疹、黄褐斑、脂溢性皮炎及湿疹等， 予参苓白术散可健脾和胃， 清化湿热以达解毒、止痛、止痒之效；息肉病证属脾胃虚弱者， 常表现为腹痛绵绵， 大便稀薄， 常伴有泡沫和黏液， 息肉脱出不易还纳， 治宜补益脾胃；深静脉血栓证属气虚湿阻者， 表现为下肢肿胀日久， 朝轻暮重， 活动后加重， 休息抬高下肢后减轻， 青筋迂曲， 倦怠乏力， 治宜益气健脾， 祛湿通络。参苓白术散也可用于烧伤后期， 此时火毒已退， 脾胃虚弱， 阴津耗损， 证属脾虚阴伤。治宜补气健脾， 益胃养阴， 可与益胃汤合方治疗；消耗性疾病， 如癌肿晚期或手术、放化疗后， 食欲不振， 神疲肢软， 恶心欲吐， 亦或是艾滋病出现消化系统症状， 如腹泻久治不愈， 全身乏力， 食欲不振等， 均属于脾胃虚弱的表现， 予参苓白术散可益气健脾， 渗湿止泻， 使诸证缓解。
　　
　　防己黄芪汤出自《金匮要略》， 原方以”防己一两， 黄芪一两一分， 白术三分， 甘草半两、炙， 上锉， 每服五钱匕， 生姜四片， 枣一枚“, 其中黄芪、白术健脾燥湿， 防己利湿消肿。近年来， 防己黄芪汤被应用于多种外科疾病中， 疗效确切， 导师裴晓华教授擅长应用防己黄芪汤治疗肿瘤相关性疾病， 在肿瘤能量代谢方面， 痰湿为主要病理产物， 因此防己、黄芪、白术合用， 健脾燥湿， 共奏消已生之痰湿， 止生痰之源之效。
　　
　　4、小结
　　
　　脾胃学说经《内经》、《伤寒论》、《脾胃论》三部经典着作的奠基与形成， 并经后世医家的补充与发展， 成为中医理论的重要组成部分。脾胃的各项生理功能、病理特点与多种外科疾病的发生发展密切相关， 并横向、纵向贯穿于外科病的治疗中。外科病临证时， 应谨记先贤从脾胃论治及顾护脾胃的学术思想， 并探索、拓展脾胃学说在现代疾病谱中的应用范围， 以求古为今用， 发展创新。
　　
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