《外科正宗》系明代陈实功所撰的一部对外科专着.书中记载了外科各种常见疾病一百多种,细载病名,各附治法,条理清晰,十分完备.后人赞其"列证最详,论治最精".该书对痔疮的病因病机、症状及治疗方法均有详细的论述,至今其对临床仍有一定的指导意义,现浅析如下.
1 病因病机
陈氏在继承前人学说的基础上,对痔疮的病因病机进行了系统论述,并有所发挥.在其《外科正宗》痔疮论中提出"夫痔者,乃素积湿热,过食炙煿,或因久坐而血脉不行,又因七情而过伤生冷,以及担轻负重,竭力远行,气血纵横,经络交错; 又或酒色过度,肠胃受伤,以致浊气瘀血流注肛门,俱能发痔"的论述.说明痔疮的发生与饮食失节,负重远行,情志失调及房室不节密切相关.以上这些原因会导致气血运行不畅,经络阻滞,血脉瘀阻,下注于肛门而发为痔.陈氏认为痔的发生以瘀为本,气血瘀结成毒而发于肛门是其基本病机,瘀毒在痔疮的发生中起着关键作用.陈氏对痔疮病因病机的认识,体现了其"诸疮原因气血凝结而成"的学术思想.后世在论述痔疮的病因病机时,也较多采纳陈氏之说.
2 症状
陈实功在《外科正宗·痔疮论第三十》中指出: "( 痔) 大者如莲花、蜂窠、翻花、鸡冠、菱角、珊瑚等状; 小者如樱株、鼠尾、牛奶、鸡心、核桃、蚬肉之形."较详细地描述了痔核的各种形态.又有: "( 痔) 初起形如牛奶,不肿不红,无焮无痛,行走不觉者轻.已成肿痛,有时遇劳而发,或软或硬,头出黄水者轻.久如鸡冠、蜂窠、莲花、翻花等状,流脓血出血不止者重."论述了痔疮初起时病患可能无主观不适感,在病情加重或遇劳而发时会伴有肿痛、出血的状况.此外,还有"故积毒深者,其形异而顽恶……久则崩溃成漏……甚者粪从孔出,血从窍流""久漏窍通臀腿,脓水淋漓……粪从孔出者逆".认为痔疮失治可以转化成瘘,并认为痔疮初起时,行走不觉者、头出黄水者轻,久痔伴有流脓血及久痔成瘘,粪从孔出者为逆,预后不良.
3 辨治方法
3. 1 内治法 陈实功认为"外科者不可不兼明内科".对于痔疮,陈氏外症内治,运用消、托、补三法辨证施治.痔疮初起时以汗、下、清等消法为主并兼顾托毒化瘀,消托配合; 久痔成虚时以补法、托法为主,以补气血、调脾胃为要.在痔疮初起之时,陈氏主张通气血祛邪气,意在祛除邪气的同时,宣通气血,促进气血的运行.书中指出在病者初患痔疮时"肛门下坠,大便出血,时或疼痛坚硬者,宜清火渗湿.紫色疼痛,大便虚秘兼作痒者,凉血祛风、疏利湿热.肿痛坚硬,后重坠刺,便去难者,外宜熏洗,内当宣利."书中痔疮初起的主治方为防风秦艽汤( 方由当归、防风、秦艽、枳壳、川芎、生地黄、白芍、槟榔、甘草、连翘、栀子、赤茯苓、苍术、地榆、槐角、白芷组成) 及粟壳散( 方由苍术、粟壳、陈皮、、黄芪、人参、熟地黄、秦艽、当归、黄芩、厚朴、生地黄、升麻、荷叶蒂、甘草、黄柏、地骨皮组成) ,二方除了各自的祛风除湿、清热解毒药均加入了理气活血药( 当归、川芎、黄芪) ,旨在祛除风、湿、火、热等邪气的同时,能够理气活血祛瘀,托毒外出,以消为用,以通为治.这说明了陈氏在治疗痔疮时重视对瘀血的治疗.
对于久痔伴脱肛、出血、便血等,陈氏则主张养血健脾,升举中气.如《外科正宗·痔疮论第三十》曰: "内痔去血,登厕脱肛而难上收者,当健脾、升举中气.便前便后下血,面色萎黄,心忪耳鸣者,宜养血健脾."久痔成虚主治方为加味四君子汤( 方由人参、白术、茯苓、白扁豆、黄芪、甘草组成) 、提肛散( 方由川芎、归身、白术、人参、黄芪、陈皮、甘草、升麻、柴胡、黄芩、黄连、白芷组成) ,从二方的组成可以看出,陈氏在运用托法冶疗出血、脱肛的同时,亦注重补其根本,养血健脾.从中可以看出陈氏"诸疮全赖脾土,调理必要端详",治虚以补脾为第一要的观点.
3. 2 外治法 外治法方面陈氏在尊古的基础上不泥古,在吸收和运用明代以前的外科领域的成就的同时,大胆开创了许多实践性强、效果明显的疗法,丰富和发展了痔疮的外治法,对后世痔疮的外治产生了深刻的影响.如陈氏指出: "凡痔欲断其要,必须枯药",并结合自己的临床经验对枯痔疗法进一步改进,制成了疗效高的"枯痔散"和"三品一条枪"; 详细记录了药线结扎祛除痔疮的方法等.《外科正宗·痔疮论第三十》记载: "凡疗内痔者,先用通利药物涤脏腑,然后用唤痔散涂入肛门,片时内痔自然泛出,即用葱汤洗净,搽枯痔散,早、午、晚每日三次,次次温汤洗净搽药,轻者七日,重者十一日,其痔自然枯黑干硬.停止枯药,其时痔裂缝流脓,换用起痔汤日洗一次,待痔落之后,换搽生肌散或凤雏膏等药生肌敛口,虚者兼服补药,其口半月自可完矣."此为外搽药物枯痔法.陈氏所创的唤痔散、起痔汤、生肌膏等书中均有详细记载,并详细阐明了外用药物枯痔的整个过程,同时对枯痔药的制法、砒中毒的防治也有详尽的说明,受到后世的推崇[1].
陈氏的"三品一条枪"即"砒( 白砒) ,矾( 明矾) 二味,共为细末,入小罐内,加炭火煅红,青烟已尽,旋起白烟,片时约上下红彻住火; 取罐顿地上一宿,取出约有砒、矾净末一两,加前雄黄二钱四分,乳香一钱二分,共研极细,厚糊调稠,搓成如线条阴干."对于久痔失治成漏,陈氏认为"三品一条枪"可以"治十八种痔漏.凡用药线插入痔孔内,早晚二次,初时每次插药三条,四日后每次插药五六条,上至七八日,药力满足,痔变紫黑,方住插药; 候痔四边裂缝流脓,至十四日期满痔落,用甘草汤洗净,换搽凤雏膏或玉红膏,俱可生肌收敛……大抵医人能取痔者,皆此方也,不可轻其药而弃之.""三品一条枪"中所用药物皆为腐蚀性药物,意在使痔干枯坏死至脱落,体现了其用重视药蚀,以枯药断其痔的思想.
又有《外科正宗·痔疮论第三十》: "治诸痔及五瘿六瘤,凡蒂小而头面大者,宜用此线系其患根自效.芫花二钱,壁钱二钱.用白色细扣线三钱,同上二味,用水一碗盛贮小磁罐内,慢火煮至汤干为度,取线阴干.凡遇前患,用线一根,患大者二根,双扣系于根蒂,两头留线,日渐紧之,其患自然紫黑、冰冷不热为度.轻者七日,重者十五日后必枯落,后用珍珠散收口至妙."陈氏首创此法,用药制丝线缠扎痔核或各种头大蒂小的瘿瘤之根部,从而阻断病变部位的气血流通,达到病变部位坏死并与正常组织分离的目的[2].这种疗法在中医肛肠科至今仍有沿用,尤其是在治疗内痔及肛门直肠息肉时,采用较多.这样做不仅能免除手术给病人带来的痛苦,而且治疗效果也颇佳.
综上所述,陈实功《外科正宗》对痔疮病因病机论述颇详,其治疗也在继承前人的基础上有所创新,结合临床经验选用内服、外敷、切除等不同方法,方法缜密,取效佳捷,值得后世学习效法.
参考文献:
[1] 张丽萍. 略论《外科正宗》外治法[J]. 中医外治杂志,2006,15( 3) : 50.
[2] 李锘,白彦萍,李曰庆. 陈实功对中医外治疗法的贡献[J]. 环球中医药,2013,6( 2) : 120 -122.
