腹腔镜手术在食管裂孔疝修补术中的应用

　　食管裂孔疝是指胃或其他腹腔内脏器通过食管裂孔进入纵膈所致的一种疾病。在国外发病率为4． 5% ～ 15%，国内报道为3． 3%［1，2］，是一种较常见的消化道良性疾病。传统手术有经腹或经胸食管裂孔疝修补及胃底折叠术。1991 年 Dallemag-ne［3］和 Geagea［4］首次介绍了腹腔镜胃底折叠术( Laparoscopic Nissen Fundoplication，LNF) ，从此腹腔镜食管裂孔疝修补及胃底折叠术逐渐成为美国等西方国家治疗食管裂孔疝的主要方法。我院自2009 － 02 ～ 2013 － 01 共完成食管裂孔疝修补术 42例，其中 28 例行腹腔镜手术( 腹腔镜组) ，14 例行开腹手术( 开腹组) ，现对比分析如下:

　　1 资料与方法

　　1． 1 一般资料

　　本组 42 例，男 18 例，女 24 例。年龄 45 ～ 72岁，平均62． 1岁。主诉为反酸烧心 38 例，胸骨后疼痛 17 例，恶心呕吐 3 例，吞咽困难 5 例，咳喘 1 例。病史 2 ～30a，均经内科药物治疗 1a 以上无效。术前均经上消化道钡餐造影确诊，I 型食管裂孔疝 27例，II 型食管裂孔疝 8 例，III 型食管裂孔疝 6 例，IV 型食管裂孔疝 1 例。

　　1． 2 手术方法

　　病人取仰卧位，气管插管全麻。开腹手术取上腹部正中切口，腹腔镜手术取脐上、左右锁骨中线肋缘下、剑突下、左侧腋前线肋缘下切口。脐上切口植入腹腔镜为观察孔。分离切断胃底的胃短血管，游离胃底至左膈肌脚根部。超声刀切断肝胃韧带和膈食管韧带，将疝内容物复位并切除多余疝囊。游离出左右膈肌脚，在食管后方钝性分离，用纱条将食管向上悬吊，注意保护食管及迷走神经，游离食管下段、贲门、胃底。间断缝合膈肌角 2 ～4针，将食管裂孔缩小至 1cm。将左侧胃底大弯侧胃壁组织经食管后方包绕至食管前方，于食管下端间断缝合 2 ～3 针，完成宽约 2cm 的胃底 360°折叠包裹( Nissen 胃底折叠术) 。

　　1． 3 观察指标

　　观察两组病人手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症，术后消化道造影，术前、术后食管测压、24h 测酸( Demeester 评分) 结果。

　　1． 4 统计学分析

　　采用 SPSS 17． 0统计软件，计量资料以 x珋 ± s 表示，采用自身配对 t 检验，记数资料采用 χ2检验，P ＜ 0． 05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　开腹与腹腔镜组手术均顺利完成，无围手术期死亡病例。术后 3mo 复查上消化道造影均无疝复发，术后 1a 复查消化道造影，开腹组有 1 例疝复发，腹腔镜组有 3 例复发，差别无统计学意义( P ＞0． 05) 。腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生率优于开腹组( P ＜0． 05，表 1) 。两组术前、术后 3mo、术后 1a 行食管测压、24h 测酸( Demeester 评分) 结果差别无统计学意义( 表 2，3) 。

　　3 讨论

　　食管裂孔疝是指胃或其他腹腔内脏器( 通常为部分结肠、小肠或大网膜) 通过食管裂孔进入纵膈所致的一种疾病。发病率随年龄的增长而增长，国外发病率为4． 5% ～ 15%，国内报道为3． 3%，女性多于男性，比例约1． 5 － 3: 1［1，2］。形成食管裂孔疝的原因有先天发育不良及腹腔压力长期增高的后天因素。部分食管裂孔疝病人并无症状，59． 6%～ 93． 7% 病人合并反流性食管炎主要表现为反酸，烧心，胸骨后痛，吞咽痛，吞咽困难等。部分病人可表现为: 类似心绞痛样疼痛、类似胃穿孔、类似左侧渗出性胸膜炎、类似左侧气胸、类似肠梗阻等［5］。

　　食管裂孔疝一般可分为四型［6，7］: I 型为滑动型食管裂孔疝，此型最为多见。食管裂孔扩大，环绕食管的膈肌脚薄弱，膈胃韧带和膈食管韧带松弛，胃底和贲门活动度增大，腹腔压力增高时，贲门和胃底疝入纵隔，腹腔压力降低时，还纳腹腔。II型为食管旁裂孔疝，较少见，仅占裂孔病的 5% 一20% 。贲门保持正常位置，胃底部经食管裂孔疝人胸内食管旁。此型食管 － 胃连接部分位于膈下并保持锐角，故很少发生胃食管反流。Ⅲ型为混合型食管裂孔疝，此型更少见，约占 5%。胃底部经食管裂孔疝人胸内食管旁且贲门上移进入胸腔。IV型为巨大型食管裂孔疝，指有 1/3 以上的胃进入胸腔，或除了胃外，还疝入腹内其他脏器。

　　食管裂孔疝的手术适应症［10，11］: ( 1) 诊断明确的Ⅱ型、Ⅲ、IV 型食管裂孔疝，这三型疝易发生出血、溃疡穿孔和绞窄等严重并发症，所以不论临床症状轻重均应手术治疗，为绝对适应症。( 2) I 型疝无症状者不需治疗，对于胃食管反流明显、内窥镜下食管黏膜有炎症表现、24h 食管 PH 监测阳性、规范内科药物治疗 1a 以上无效或停药后复发者可择期手术治疗。( 3) 合并食管狭窄、重度消化性食管炎、反复发作的吸入性肺炎、出血、Barrett 食管等。对于Ⅳ型疝应该选择开腹还是腹腔镜手术目前尚无定论。

　　传统的食管裂孔疝修补有经胸及经腹入路。经胸入路术野显露好，手术疗效可靠，但经胸手术创伤大，对病人心肺功能影响较重，病人常不易接受。经腹入路操作不直接通过胸腔进行，对心肺功能影响小，切口疼痛比较轻，病人可以进行有效咳嗽，术后呼吸道并发症比经胸少，但术野显露差，手术操作困难［12，13］。1991 年 Dallemagne［4］和 Gea-gea［5］首次介绍了腹腔镜胃底折叠术( laparoscopicnissen fundoplication，LNF) 。因其具有视野放大、创伤小、恢复快、抗反流效果显着等优点已成为国外治疗食管裂孔疝的标准术式［1］。LafullardeT［8］等研究表明: 腹腔镜和开腹 Nissen 胃底折叠术的短期和中期治疗效果无明显差别。Franzen［9］等报道，传统的开腹 Nissen 手术比腹腔镜 Nissen 手术的远期抗反流效果更好。本研究中腹腔镜组在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生率优于开腹组( P ＜ 0． 05) 。术后 3mo 和 1 年在消化道造影复查疝复发、食管测压、24h 测酸评价抗反流效果上两组无明显差别。此研究结果与LafullardeT 等研究结果相近，但不排除所观察病例数太少，随访时间较短导致误差。综上所述，腹腔镜食管裂孔疝修补、胃底折叠术具有损伤小、恢复快、短期疗效确切等优点，是一种安全有效的手术方式，但其长期疗效有待进一步研究。

　　参考文献

　　［1］Diazs，Brunt LM，Klingensmitb ME，et al． Laparoscopicparaesophageal herniarepair，A challenging operation: me-dium － term outcome of 116 patients［J］． J GastrointestSurg’2003，7( 1) : 59 － 67