生命在于运动论文第六篇：探讨我国如何将体力活动生命体征纳入医疗诊断的路径
摘要：文章采用文献资料法、专家访谈法等方法, 以体力活动生命体征为研究对象, 梳理了体力活动生命体征的发展、效度、信度等前沿研究, 认为体力活动生命体征已经作为一个成熟的评价工具在西方各国医院诊断系统中进行着研究与应用。第一个版本的体力活动生命体征具有较高的信度和效度, 以此为支点, 美国已经构建了融合医疗保健、医疗保险、社区、健身等领域的“运动是良医解决方案”。提出我国实现体力活动生命体征的路径:加快构建我国体力活动生命体征标准;顶层政策策略设计, 推动体力活动生命体征实施;以体育部门为主导的利益相关行业融合体, 以有效地政策与策略为杠杆, 以体力活动生命系统为支点, 共同撬动体力不足导致慢性疾病防治的“沉重包袱”。
关键词：体医融合; 运动是良医; 体力活动生命体征; 全民健身; 全民健康;
Physical Activity Vital Signs: Exercise Is the Core of Medicine and the Fulcrum of Medicine and Physical Activity Integration
YUE Jianjun GONG Junli BEI Yingjiu WU Benlian
College of Physical Education, Anhui Normal University College of Physical Education and Health, Hangzhou Normal University
Abstract：This paper used literature review and expert interview to analyzes the development of physical activity vital sign research and the frontiers of research validity and reliability. It suggests that physical activity vital signs have been studied and applied in western hospital diagnosis system as a mature evaluation tool. The first version of physical activity vital signs has higher reliability and validity. Based on physical activity vital signs, the US has built the " exercise is a medicine solution" for integrating health care, health insurance, community and fitness. This paper puts forward the paths to realize physical activity vital signs in China: accelerate the construction and development of physical activity vital sign standard, design top-level policy strategies to promote the implementation of physical activity vital signs; taking the integration of sports departments and interest-related industries as the basis, effective policies and strategies as a lever and the life system of physical activity as the pivot point, to eliminate the the " heavy burden" of chronic diseases induced by insufficient physical activities.
体医融合是全民健身工作的技术核心, 是体育科学为健康服务关键[1], 而“运动是良医”理念迅速传播[2], 已成为体医融合的重要推手。但是当前体医融合依然是传统的“治已病”的发展模式。这种模式重在用体育手段进行干预而轻于体育活动的评价与诊断, 削弱了借助医生的权威促进体育锻炼, 直到养成健康生活方式的效用, 当前的体医融合是一种嵌入和叠加, 而非理念和机制的更新。
美国、英国、澳大利亚等国均已经开始了将体力活动评价与促进纳入到医疗诊断系统, 并且将体力活动作为人体的第五个生命体征[3], 美国已经创建了以体力活动生命体征 (physical activity vital sign, PAVS) 为支点, 融合医疗诊断、社区与社会健身专业组织等综合服务的“运动是良医解决方案”。作为“运动是良医”全球计划的核心目标———体力活动生命体征纳入医疗诊断系统[4]。如此将会借助医生的权威, 再由患者影响潜在的患者, 甚至健康人群, 形成“大医治未病”的迭代效应, 促进体医融合的理念与机制的更新, 进而推动体医融合的“换挡升级”。基于此, 文章梳理了体力活动生命体征系统前沿研究, 探讨了我国如何将体力活动生命体征纳入医疗诊断的路径, 以方便相关领域的专家学者进一步开展深入的研究和探索。
1 研究方法
1.1 文献资料法
本文通过犹他大学图书馆数据库、中国知网等数据库, 以physical activity vital sign、exercise vital sign、physical activity assessment、体力活动生命体征、运动生命体征等为主题、关键词, 收集了近5年相关研究文献40多篇, 再结合临床环境中体力活动评价相关研究, 作为研究的主要参考文献来源。
1.2 专家访谈法
利用国家留学基金委公派美国犹他大学访学的机会, 考察了美国犹他州以及临近的地区英特蒙顿医疗机构内设的运动表现和美好生活中心。就体力活动生命体征系统构建、融入医疗系统方法以及推广等主题, 访谈了犹他大学运动医学专家、体力活动生命体征发起者和“运动是良医”全球计划重要推动者Elizabeth A.Joy教授及其助理英特蒙顿医疗机构Sadie wild医生, 犹他大学运动医学专家Stacie wing gaia教授等。
2 体力活动生命体征系统发展
2.1 体力活动融入医疗临床诊断
生命体征是用来判断病人病情轻重和危急程度的指征, 通常包括:呼吸、体温、脉搏和血压四大体征。体力活动生命体征是指将体力活动情况纳入到临床医疗诊断, 与呼吸、体温、脉搏和血压四大生命体征共同用于诊断病人病情轻重和危急程度的指征, 美国《国民体力活动计划》非常重视体力活动生命体征的应用与推广[5]。许多卫生保健协会组织和基金会不断地呼吁将体力活动融入临床初级诊断之中[6]。英格兰卫生部2002年委托伦敦卫生与热带医学学院进行研制推出一般练习体力活动问卷 (general practice physical activity questionnaire, GPPAQ) [7], 2017年英国学者有研究表明, 需要进一步完善体力活动生命体征评价系统[8]。2015年澳大利亚卫生杂志发表文章检验了GPPAQ和3Q体力活动问卷 (3Q physical activity questionnaire, 3Q) 的信效度[9]。
美国将体力活动融入健康评估之中始于2004年, 作为评价医疗保健质量的黄金标准———医疗保健成效数据和信息集 (healthcare effectiveness data and information set, HEDIS) 率先将体力活动纳入医疗保险受益人评估与测量之中, HEDIS具体操作方法是调查和评估医疗人员: (1) 有没有评估患者体力活动量; (2) 有没有鼓励患者进行体力活动或者向患者提供体力活动建议。截止到2016年统计的数据, 美国两种医疗保险计划中医护人员向患者提供上述两个体力活动评价百分比已经超过了50%, 如图1示。
图1 医疗保险体力活动咨询统计Figure 1Statist of Medical Insurance Physical ActivityConsultation
美国一些大型医疗卫生服务系统已经将体力活动生命体征纳入到电子医疗病历 (electronic health records, EHR) 之中。凯萨医疗服务系统从2010年起就将运动生命体征 (exerivital sign, EVS) 嵌入EHR之中, 并且在全国推广;犹他州英特蒙顿初级医疗服务提供者们创建了PAVS, 并且将其于2013年嵌入EHR系统里。2016年, 作为美国医疗服务业另一个巨头格林维尔医疗服务系统融合了“运动是良医解决方案 (exercise is medicine solution, EIMS) ”, 号称是“运动是良医”里程碑式功绩, 具有数百万美元潜在影响的体育与医疗保健的联姻。“运动是良医”格林维尔项目发起点就是将EVS运用于每一个来访的临床患者, 然后由格林维尔协调人员转移到社区干预, 直到病情好转和健康行为养成, 如图2示。
图2 格林维尔“运动是良医项目”模型Figure 2 Greenville"Exercise Is Medicine Project"model
2.2 体力活动生命体征标准系统
随着临床实践与研究, 先后出现了多种生命体征评价系统, 如:EVS、PAVS、SNAP等, 如表1示[10,11,12,13,14]。目前, 美国临床主要采用EVS和PAVS用于临床体力活动测量, 前者被凯撒医疗集团推出并且广泛使用, 后者被英特蒙顿医疗股份有限公司推出并且广泛使用。
3 体力活动生命体征系统评价
3.1 效度分析
各个生命体征评价工具的效度参差不齐, 第一版PAVS效度最高。Trever[10]探讨了第一版PAVS和SNAP的标准效度、结构效度、同期效度问题, 认为PAVS和SNAP在鉴别受试者是否达到每周150min中等强度及以上体力活动方面, PAVS远比SNAP效度要高。但是Trever并没有采用患者作为受试对象, 也没有将所招募的受试对象进行体力活动水平、年龄、性别等具体分析。为了验证第二版PAVS的结构效度, Trever提取了英特蒙顿电子病历库中18岁以上, 共计34 712名患者的BMI (≧25) 、Charlson合并症指数、PAVS、年龄、性别后, 得出的结论是PAVS与BMI具有强关联性, 与Charlson合并症指数具有中等关联性。为了验证第一版PAVS的同期效度, Trever将PAVS与修正体力活动问卷进行相关分析, 再一次证实了PAVS具有较高的效度, 可以用于临床体力活动诊断。
表1 10种临床体力活动生命体征评价工具Table 1 Ten clinical physical activity vital sign evaluation tools
注:EVS:exercise vital sign, PAVS:physical activity vital sign, SNAP:speedy nutrition and physical activity assessment, GPPAP:general practice physical activity questionnaire, 3Q:3Q physical activity questionnaire, 2Q:2Q physical activity questionnaire, RA-DI:rapid assessment disuse index, PAC:physical activity counseling trial, RAPA:rapid assessment of physical activity, BPAAT:brief physical activity assessment tool.
从适用性角度来讲, Coleman等[14]对凯萨医疗系统中EVS测试情况进行过调查, 发现EVS要比美国全国的体力活动普查更有效用, 医护人员和患者都乐于接受, 并且促进医患之间的互动水平。此外, 弗罗里达凯撒医疗研究部通过69万平均年龄为51.4岁的患者, 实验组加入EVS咨询, 对照组不加干预, 进行1年跟踪实验研究, 结论也证实了第一版PAVS的结构效度较高[15]。其它各个生命体征评价工具的效度, 相关学者采用了类似的方法进行检验, 如GPPAQ[11]、2Q[16]、3Q[11]、RADI[3]、PAAT[17]等, 详见图3。
图3 体力活动生命体征评价工具信效度Figure 3Validity and reliability of physical activityvital signs
3.2 信度分析
为检验2Q和3Q的信度, Ben等[12]对428名患者进行3天后重测信度测试, 结果表明3Q信度稍高于2Q, 两个评价工具大强度体力活动评价都比中等强度体力活动评价信度更高。Dutton等[11]采用有目的抽样对护士与患者进行7天重测信度法, 检验了GPPAQ与3Q的信度, 结果表明两个生命体系评价工具具有非常高的信度。Kerem等[13]检验了RADI信度, 结果表现出较高信度。Marshall等采用类似的方法对71名患者间隔1周重测信度法, 得出BPAAT也具有较高的信度。目前, 没有研究文献对第一版PAVS、EVS进行过信度检验。本研究委托本地中医院医生对15名患者, 利用第一版PAVS, 进行间隔1周重测信度, 两项指标组内相关系数在0.90至0.95波动, 具有非常高的信度, 如图3示。
4 我国体力活动生命体征系统构建路径
4.1 加快构建与研制我国体力活动生命体征系统
当前将“运动是良医”理念、体医深度融合战略落地生根, 研制出适合国人的体力活动生命体征是当务之急。因为体力活动生命体征能够有效地促进患者进行身体锻炼, 进而带动和影响周边人群, 推进健康关口前移。众多现行的生命体征工具是针对西方人所设计与实施的, 注重的是患者有氧能力的评价与测量, 而力量与柔韧素质并没有列入测试之列, 作为“运动是良医”核心内容, 第一版PAVS和EVS自然也就将有氧能力作为评价主要内容。因此, 当前应该在吸收与总结各个评价工具优势的基础上, 研制出在1~2 min内完成, 并且具有较高信效度的体力活动生命体征评价工具。根据体力活动生命体征评价工具和我国全民健身指南, 医生能够针对患者的具体情况制定个性化的运动处方。
4.2 顶层政策策略设计推动体力活动生命体征实施
体医融合的关键不是用运动的手段治疗疾病, 否则依然会步入“治已病”的老套路, 体医融合也不是结果与终点, 而是“治未病”“防未病”过程中的协作方式。这种协作方式不仅需要“运动是良医”理念的引领, 更加需要体力活动生命体征技术支持, 从而形成技术、方式、理念等完备的系统。作为“运动是良医”核心目标的体力活动生命体征评价系统, 当前需要有系统的策略与措施, 如: (1) 将体力活动生命体征与全民健身指南、各类慢性病的运动处方进行整合, 形成标准化体力活动临床诊断、干预体系, 并在全国推广; (2) 将体力活动生命体征评价列入基本医疗保险诊疗目录之中, 与现有电子病历结合, 纳入医保支付范围; (3) 针对医护人员制定相应地认证与激励策略, 确保体力活动生命体征真正用于临床患者的诊断; (4) 在医疗质量评价系统指标中增加体力活动评价; (5) 构建医疗卫生诊治与社区以及社会相关健身组织与机构无间隙地衔接策略, 以体力活动生命体征为支点, 形成“运动是良医”的权威意识, 影响更多人参与体育锻炼; (6) 构建政策策略, 将体力活动生命体征嵌入相关健身项目和计划之中融合发展, 如中国疾病预防控制中心发起的“全民健康生活方式行动”。
4.3 体育部门主导, 促进利益相关行业融合发展
我国现在确诊为慢性病患者近3亿人, 治疗费用占总医疗费用的70%以上, 而且城乡居民身体形态处于超重、肥胖和中心型肥胖的高发期[18];而慢性病的防治需要多个行业组织和部门协同参与, 可是现行的体医融合的模式多是体育机构与医院进行合作模式或者医院内设模式。这种模式依然是“坐堂行医, 等人看病”, 只能针对特定的患者, 而并不能大面积地覆盖众多人群, 也起不到“治未病”的普遍效应。美国运动医学学会构建的“运动是良医解决方案”值得借鉴。因此, 当前体育部门理应牵头, 融合疾病预防控制中心、医疗保险业、社区相关协会组织、健身行业等, 以有效地政策策略为杠杆, 以体力活动生命系统为支点, 共同撬动体力不足导致慢性疾病防治的沉重包袱。
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