绪论
手部湿疹是皮肤临床常见的疾病，是指单纯发生于手部或者原发于手部的皮炎，多数呈慢性过程。手部湿疹诊断容易，治疗困难，病情容易反复。本次课题研究第一部分调查了手部湿疹皮损处金黄色葡萄球菌的定植情况，第二部分对激素与抗菌药物的复合制剂（卤米松三氯生）治疗手部湿疹的临床疗效进行观察。
1.1 国内外的研究背景 。
手部湿疹的概念大约在 19 世纪第一次被人们提出[1]。是皮肤科一个常见疾病，在人的一生中大约会有 2%-10%的机会得手部湿疹[2]，女性患手部湿疹的概率大于男性，男女比例一般是 2：1。手部湿疹是一种常见的职业性皮肤病表现，9%-35%的职业性皮肤病中 80%的都是职业接触性皮炎[2]。手部湿疹具体的发病率难以统计，因为手部湿疹并不是一个值得临床报告的疾病，有些患者患有手部湿疹后并不会立刻前往医生那里寻求帮助。手部湿疹是一种多因素导致的疾病，由不同的病因学导致，也有不同的临床表现型[3]。根据手部湿疹的临床表现，手部湿疹可以分成三种临床表现型：1.水疱型 2.角化过度型 3.红斑鳞屑型[4]。通过多年的临床观察发现，水疱型湿疹多偏向于年轻女性，这可能与这类女性多从事于理发及卫生保健相关行业相关。角化过度型湿疹偏向于年长的男性，这可能与这类男性多从事金属及建筑行业相关。红斑鳞屑型湿疹多出现在手背。国外研究发现水疱型湿疹可能与吸烟相关[4]。特应性皮炎是手部湿疹最重要的危险因素，手部湿疹常见的诱因是潮湿的工作环境、接触刺激物或者过敏原、吸烟等。
临床上如果碰到患者手部湿疹反复发作，迁延不愈，一般建议患者做斑贴试验检查，检测患者可能接触的过敏原，目前所有的斑贴试验采取的标准为欧洲标准,常见的过敏原有橡胶类、镍、香料、防腐剂等[5]。美国接触性皮炎学会和欧洲接触性皮炎学会都推荐使用那些包含家庭和工作场所常见接触物质的斑贴实验试剂为标准。例如包含金属、橡胶制品、胶水、洗涤剂、化妆品的抗菌剂和防腐剂。根据美国的一项回顾性分析表明，增加斑贴实验中检测的项目，接触过敏原的检出率可以从 25%提高到 50%[6]。点刺实验、检测血清中过敏原的 IgE 水平，在手部湿疹的诊疗过程中没有什么价值，尽管这类检查对一些蛋白接触性皮炎或者由于乳蛋白或者鱼过敏而导致的荨麻疹有教育意义。检测吸入的过敏原对于手部湿疹的诊断是没有意义的，因为没有有效的证据证明暴露于这样的过敏原中会诱发或者加重手部湿疹。对于手部湿疹而言，变态反应性接触性皮炎导致的手部湿疹叫刺激性接触性皮炎导致的湿疹少见，遇见特殊的过敏性物质才会导致过敏性皮炎形成手部湿疹。文献指出，大约 1/3—1/2 的手部湿疹患者有特应性皮炎病史，特应性皮炎病史被认为是手部湿疹的一大诱因，或许特殊的特应性皮炎只表现为手部皮炎。
金黄色葡萄球菌的感染在特应性皮炎的发病及疾病的严重程度中起到一定的作用。国内大连医科大学附属第一医院皮肤科做了皮炎湿疹患者皮肤菌群的测定及其临床意义的分析[7]。金黄色葡萄球菌是体表正常菌群之一，正常儿童及成人金黄色葡萄球菌携带率均＜5.00%，而正常人鼻部的携带率在 10.0%～45.00%。
在该团队的研究中，皮炎湿疹患者皮损部位金黄色葡萄球菌检出率为 31.11%[7]其中急性渗处型皮损处细菌检出率明显高于慢性斑块型皮损，说明炎症渗出为皮损部位的细菌寄生提供了一定的条件，易造成金黄色葡萄球菌的黏附［8-9］。人们大胆猜测金黄色葡萄球菌感染可能是加重或者诱发皮炎湿疹类疾病的重要原因。
葡萄球菌属属细菌域，厚壁菌门，芽孢杆菌纲，芽孢杆菌目，葡萄球菌科，为革兰氏阳性球菌，通常引起化脓性感染。临床上常以是否产生凝固酶将葡萄球菌分为凝固酶阳性和凝固酶阴性葡萄球菌 。金黄色葡萄球菌是凝固酶阳性葡萄球菌，含有多种酶类和毒素[10]。葡萄球菌对外界理化因素的抵抗力较强，在干燥的脓汁或痰液中可存活 2 ～ 3 个月，加热 60℃ 1 h 或 80℃ 30 min 才能将其杀死，耐盐，于 100 ～ 150 g /LNaCl 培养基中仍能繁殖，对龙胆紫等某些染料较敏感［11］。金黄色葡萄球菌为葡萄球菌属中的一个菌种，同样具有这些共性，而且还有其特殊的结构和成分如荚膜、蛋白 A 等增加其对外界的抵抗力，以及凝固酶、耐热核酸酶、透明质酸酶、磷脂酶等酶类和葡萄球菌溶素、肠毒素、毒性休克综合症毒素、杀白细胞素、表皮剥脱毒素等毒素增加了其致病能力[10]。
手部湿疹大部分最终都可以归为接触性皮炎，包括变态反应性接触性皮炎和刺激性接触性皮炎。引起变态反应性接触性皮炎的变态反应主要是 IV 型变态反应。IV 型超敏反应也称迟发型超敏反应，是由致敏淋巴细胞再次接触相同的抗原所致、以单个核细胞（单核细胞、淋巴细胞）浸润为主的炎症损伤。该反应生迟缓，一般在接触抗原 18-24 小时后出现，48-72 小时达高峰。IV 型超敏反应属于细胞免疫应答，细胞免疫缺陷者不发生 IV 型超敏反应。有文献研究证明葡萄球菌感染后，金黄色葡萄球菌细胞壁可诱发迟发型变态反应[12]。
在手部湿疹的治疗上目前主要的治疗方案是外用糖皮质激素软膏，本文就手部湿疹皮损处金黄色葡萄球菌的定植情况进行调查分析，同时对含有抗菌药物的激素软膏（三氯生卤米松乳膏）治疗手部湿疹的临床疗效进行观察。本文的创新之处应用到了皮肤镜观察治疗前后手部湿疹皮损的变化情况。
1．2 本文研究的主要内容、目标与方法 。
1.2.1 研究的主要内容： 。
特应性皮炎患者皮损检测出金黄色葡萄球定植率高于正常皮肤。大部分手部湿疹患者最后都被确诊为接触性皮炎，有些学者认为特应性皮炎病史是手部湿疹的重要诱因，那么手部湿疹患者表面皮肤处金黄色葡萄球菌定植情况如何，和正常皮肤相比金黄色葡萄球菌的定植率有没有显着差异。同一种皮肤疾病在不同期的组织病理情况是不一样，手部湿疹治疗前后皮损的变化在皮肤镜下图片特点，本次课题观察了 20 例手部湿疹患者在经过新适确得（卤米松三氯生）治疗2 周前后皮损在皮肤镜下的表现。对这种激素软膏与抗菌剂的复合制剂治疗手部湿疹的疗效性进行评估。
1.2.2 研究的目标：。
调查手部湿疹患者皮损处金黄色葡萄球菌的定植情况，比较手部湿疹患者和正常人部金黄色葡萄球菌的定植率。观察 20 例手部湿疹患者在经过新适确得（卤米松三氯生）治疗 2 周前后皮损在皮肤镜下的表现，探究皮肤镜在观察炎症性皮肤病中的意义以及皮肤镜在药物临床疗效观察领域的作用，得到更多的关于炎症性皮肤病的皮肤影像学资料。
1.2.3 研究方法： 。
随机选取在武汉市第一医院皮肤科门诊就诊的手部湿疹患者 20 名，取患者皮损处的分泌物做细菌培养，随机挑选 10 名正常对照组，用相同的方法取手部分泌做细菌培养。计算手部湿疹组及正常对照组金黄色葡萄球菌的定植率，并用统计学方法处理数据，分析两者的区别。对临床上随机收集的 20 例手部湿疹患者在接受新适确得（卤米松三氯生）治疗前，使用皮肤镜拍摄记录皮损的照片（采用大体模式和显微模式两种模式拍摄，更好的观察皮肤血管及表皮的变化情况），在使用新适确得（卤米松三氯生）治疗后，继续用相同的方法拍摄皮肤镜照片，研究比较两次拍照得到的照片，探究皮肤镜在观察炎症性皮肤病中的意义以及皮肤镜在评估外用药物治疗皮肤中疗效中的意义。使用 HECSI、HEES、VAS 评分评价治疗前后手部湿疹的病情改善情况。
