社区养老论文第五篇：探究社区失能老人居家长期照护的康复需求
摘要：目的 探究社区失能老人居家长期照护的康复需求。方法 采用目的抽样法，选取12名社区居家失能老人进行半结构式访谈，运用Colaizzi的七步分析法进行访谈资料整理和分析。结果 通过分析访谈资料，提炼出社区失能老人居家长期照护康复需求的4个主题：生活照料需求、医疗保健需求、心理慰藉需求和支持性服务需求。结论 社区失能老人长期照护康复需求层次多样，需要各方力量共同努力，建立医院-社区-家庭联合医疗模式，为失能老人提供长期优质的服务。
关键词:社区;失能老人;长期照护;康复;
Abstract：Objective To explore the rehabilitation needs of long-term care for disabled elderly in community.Methods A semi-structured interview was conducted with 12 disabled elderly people in community, then the Colaizzi′s 7-step method was applied to analyze the interview data.Results Four themes emerged as the rehabilitation needs of long-term care for disabled elderly in community: living care needs, medical care needs, psychological comfort needs and supportive service needs.Conclusion The needs of long-term care and rehabilitation of disabled elderly in the community are persified, which require the joint efforts of all parties to establish a hospital-community-family joint medical model to provide long-term and high-quality services for the disabled elderly.
失能是指由于年老、疾病、伤残等原因导致身体或精神上的损伤，造成个体日常生活必须由他人协助或者完全依赖他人的协助才能完成的一种情况[1]。我国是人口老龄化程度较高的国家，并且正处在快速发展阶段。截至2018年底，我国60岁以上老年人口达2.49亿人，占总人口的17.9%[2]。其中失能老人的数量超过4550万，增长超过10%[3]。据《老龄蓝皮书：中国城乡老年人生活状况调查报告(2018)》[4]显示，由于各方面的原因，当代老年人依然面临收入水平总体不高，失能康复问题日益突出，照护服务需求持续攀升，尤其社区老龄服务需求旺盛。解决失能老人长期照护的问题有赖于完善的失能老人长期照护服务体系。社区居家养老模式是未来社会化养老服务体系的重点建设领域，将成为满足大多数失能老人长期照护服务需求的主要养老方式[5]。研究[6]显示，英国、美国和日本等国家的失能老人选择社区居家养老的达95%以上，菲律宾、越南和马来西亚等也都超过80%。我国绝大多数失能老年人同样希望选择在家或社区养老。因此，识别并满足失能老人的长期照护需求对于推进社区居家养老服务体系建设，提高失能老人长期照护质量具有重要意义。本研究采用质性研究中的现象学研究方法，探讨社区失能老人对长期照护的康复需求，为改善社区长期照护服务质量，完善社区养老服务体系建设与管理提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用目的抽样法，于2019年11—12月选取长沙市某社区的失能老人为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②日常生活与自我照顾能力量表(Activities of Daily Living, ADL)Barthel指数得分≤60分[7];③语言表达清晰；④自愿参与本研究。样本量按照资料饱和的原则确定。本研究共选取了12名社区失能老人，所有受访者均知情同意。研究对象一般资料见表1。
表1 研究对象一般资料 导出到EXCEL
(n=12)
1.2 研究方法
1.2.1 确定访谈提纲
在研究开始前，研究者通过查阅文献，详细了解失能老人、长期照护的内涵以及康复需求现状，结合临床经验对预访谈提纲进行构思，通过课题组成员讨论拟定访谈提纲初稿。课题组成员包括博士1人，硕士8人，在读研究生6人，涉及神经内科、呼吸内科、心内科、老年科等科室。选取2名失能老人进行预访谈，根据预访谈结果对访谈提纲进行进一步的调整，并咨询领域内的资深护理专家的建议，最后确定访谈提纲终稿，主要包括：①您目前的健康状况如何?平时在生活方面有哪些不便?②生病给您及家庭带来了哪些影响?③您对于需要家人长期照护有什么担忧吗?④您觉得康复训练过程中会遇到哪些困难?需要哪些帮助?⑤您希望通过什么途径得到指导和帮助?您对社区康复服务有什么建议?
1.2.2 资料收集方法
采用半结构式深入访谈法收集资料。2名研究者均为硕士研究生，且接受过质性研究相关培训，其中1名研究者有数次进行质性研究的经验。研究者访谈前遵循知情同意的原则，由研究者本人先向受访者介绍本研究的目的、内容、方法等，征得受访者同意后再正式进行访谈。访谈地点以受访者方便、舒适为原则，保证环境安静无干扰，访谈时间为20～30分钟，全程录音并及时记录受访者的非语言信息。
1.2.3 资料分析方法
采用Colaizzi七步分析法对访谈资料进行分析[8]。访谈结束后24h内，将录音转化为文本，并按照N1～N12进行编码。由课题组2名研究者反复仔细阅读所有访谈资料，摘取有意义的陈述，对重复出现的内容进行编码，再将编码后的内容进行汇集，写出完整的叙述，辨别相似的观点，提炼主题，最后将结果返回受访者处核实。
2 结果
2.1 生活照料需求
2.1.1 饮食照料
饮食是个体生活的最基本需求，对于失能老人更甚。研究[9]显示，超过一半的失能老人在饮食上需要帮助，而未满足率则超过40%。失能老人由于自身状况导致部分丧失甚至完全丧失自理能力，因而难以照料自身饮食。N4:“吃饭吃不了多少，自己也吃不进去，还是要喂，没有力气”。N5:“吃东西要喂，不过自己慢慢的也可以吃一点”。饮食照料不仅是准备膳食和进食的过程，也要求能提供科学营养膳食。N3:“饮食什么都不太注意，医生护士其实给我交代过很多，但是我自己不太在意，不太上心”。
2.1.2 个人卫生
对于长期卧床或大小便失禁的老人，失能程度较重，无法独立完成排泄、洗澡等活动，需要他人的协助。N1:“这次中风后，大小便就不能自理了，好在请了陪护”。N12:“平时洗澡什么的都要我老公来帮忙，小便也控制不住”。N5:“解手也解不了，拉屎拉尿都要在床上接”。N10:“去年7月份做了前列腺手术之后就尿失禁了，所以现在生活质量就很不好”。
2.1.3 起居活动
尽管失能老人行动不便，但他们仍渴望进行适当的室内外活动，希望通过活动锻炼逐步恢复一定的自理能力，这需要照护人员进行辅助。N1:“现在要独立的起来穿衣服还是不太行，但我还是想自己做到”。N3:“我左眼完全看不见了，右眼只有0.02的视力，很多事情都要人帮忙”。N5:“腿这样了怎么走啊，想出去都出不去”。N9:“起来上个厕所都出气不赢，刷牙洗脸都得在床边，每天都要戴几个小时呼吸机”。
2.1.4 自身安全
失能老人在居家、出行时存在很多安全隐患，不仅需要照护人员随行陪同，还需要社区切实做好室外无障碍设施改造，保障失能老人的安全。N5:“现在就这一条腿，又站不稳，搞不好又摔了，自己爬都爬不起来，所以我还是很担心的，安全有保障的话我自己也放心”。N7:“有一次坐轮椅下去的时候，被电梯前面的楼梯给绊着了，当时轮椅都翻过去了，脑袋撞了一个大包，我觉得首先就应该把这个安全问题解决好”。N10:“扶着扶手拐杖也能稍微走一走，但是要在很平的地上才行，不然容易摔跤，我家里人还是很注意保护我的安全”。
2.2 医疗保健需求
2.2.1 健康教育
大多数老年人由于文化程度不高或重视程度不够，因此对疾病康复知识了解不足，缺乏相关的用药指导和行为指导。N5:“不知道要注意什么，没人说过。就只能看看电视上说的那些”。N10:“这我不知道，不太关注这些”。
2.2.2 遵医行为监督
对于合并高血压、糖尿病等基础疾病的失能老人而言，需要长期坚持用药、科学饮食或保持健康的生活方式。受访者表示常常会出现漏服药等现象，依从性不高。N3:“我的血糖只有在医院控制得好点，自己在家就不怎么管它”。也有受访者无法自觉保持健康的生活方式。N11:“抽了十几年烟了，生病之后医生还有我老婆都让我戒，我都不肯戒，戒不了，这两年才下决心戒，但是也反反复复戒了好多次”。
2.2.3 康复训练指导
失能老人由于机体功能障碍，大都要进行长期的康复锻炼。但居家照护缺乏医护人员的专业指导，照护者不具备充足的康复知识和技术，因此对专业的康复指导有很大的需求。N4:“之前做了蛮久康复，要是经济条件允许的话还是希望多做点康复训练的……反正都是我老伴儿帮我按摩什么的，都是我们自己搞”。N5:“康复训练那还是要的，就是还没给我安排，我自己心里还是希望的”。N7:“我感觉这边的康复锻炼什么的一般，反正总体我是不太满意的”。N8:“专门的康复训练那还是没有，这也没那条件”。
2.2.4 紧急援助
失能老人因行动受限，容易产生跌倒等突发状况，或因病情变化需紧急就医，因此有受访者表示需要紧急医疗救助。N1:“这个小区每户人家里都安了呼叫器，和这个医院连在一起，有什么突发情况医院就能及时派人过来”。N2:“在医院的时候半夜里不舒服医生马上就过来了，这在家里就不行”。
2.3 心理慰藉需求
2.3.1 心理疏导
失能老人长期失去自理能力，给家人带来了诸多不便，也给家庭生活造成了各种负担，这给老人带来较大的心理压力，使其极易产生愧疚感，甚至出现悲观厌世的负面情绪。此时就需要专业的心理护理来舒缓其消极情绪，保持良好的心理状态，这对于失能老人恢复健康和延续生命至关重要。N1:“反正有一个人生病，家人都会很忙，肯定会给他们带来一些麻烦”。N8:“现在全靠三个女儿，她们都在外面打工，都有自己的事，我们也不想什么事都麻烦她们”。N9:“现在就是变得很急躁，越治越没信心，一次比一次重，也做了思想准备了，无所谓了，活一天算一天了”。N10:“家里有个病号全家都不得安宁，我自己心里也很闷啊，原来我是一个很开朗的人，得病之后就不太爱说话”。
2.3.2 情感陪伴
大部分受访者表示希望得到家人的关心和理解，渴望家人的陪伴。N4:“反正就是我老伴儿在看护我，女儿就只来送一送饭”。N5:“儿女就给我请了个陪护，他们也忙，压根没时间在这里照顾我”。N6:“我家里没什么人关心我，我都是自己花钱请陪护”。
2.3.3 休闲娱乐
失能老人常局限在床、轮椅，鲜少能出门活动，缺乏娱乐活动。受访者表示希望能参与一些简单的文娱活动，这有助于其社会功能的维持。N3:“我喜欢玩麻将游戏，也喜欢听京剧，我得找我的乐子，不然我得愁死了”。N6:“没什么娱乐活动，不知道该干什么”。N7:“现在哪还有什么娱乐活动，打牌都不能打了”。N9:“想出去旅旅游，钓钓鱼什么的，都不敢去了，怕身体吃不消”。N10:“我喜欢旅游，但是现在行动不方便好多地方都去不了”。
2.4 支持性服务需求
2.4.1 经济支持
长期照顾失能老人对普通家庭而言是笔不小的开支，给家庭生活造成了一定的经济压力。部分受访者表示经济负担较重，希望得到有效的经济支持。N4:“大部分都是我们自己出钱，经济压力还是有，我们养老金又不多，没办法”。N6:“我现在房子都卖了，用来治病了”。N8:“要是没这个病，我就可以省好多钱了，我又没有退休工资，低保户也没评上，要是低保户可能还好一点”。
2.4.2 社区卫生服务支持
我国各地社区卫生服务发展不平衡，条件设施参差不齐。受访者大都表示希望得到社区的各种帮助和支持。①信息需求。主要为对健康讲座、疾病预防宣传等的需求。N4:“社区平时都没有健康讲座”。N5:“那还是希望社区来做些指导的”。②喘息服务。主要为社区专业照护人员上门替代性照顾，让家属能喘口气，也让老人康复得更好。N1:“好多社区有一对一的服务了，有需要的话随时能到家里来，这样是最好了”。③公共卫生设施。N3:“本来想累的时候找个凳子坐一坐，但是一路上都没有凳子”。N7:“电梯那边这么多门，出行不方便，我们这个轮椅根本就不好进出”。
2.4.3 政策支持
主要表现在对带薪陪护、医保政策、治疗报销政策等相关政策支持需求。N1:“我是异地医保，报销起来很麻烦，对我们不太方便，要是异地医保手续简单一点就好，反正医保体系还是有点问题，需要完善一下”。N2:“住医院的话没几天就会让我们出院，不许常住……就希望以后政府改革，能让我们老年人有一个长期住的地方，能稳定下来”。N8:“我们都没什么文化，也没单位，要是有单位照顾一下就好了，或者有什么政策能关照一下我们这种情况也行”。N10:“普通医院是不会让你长住的，老年病院我实在不想去，社区条件又差，真的不知道该去哪儿好”。
3 讨论
3.1 重视患者多样化需求
根据马斯洛需求层次理论，生理需求是人最基本的需求[10]。本研究中，日常生理需求是失能老人的普遍需求，主要体现在饮食、个人卫生、起居活动、自身安全方面。失能老人由于自身机体存在不同程度的功能障碍，比不需要长期照护的老年人更脆弱，在日常生活中需要更多的支持[11,12]。借由他人的辅助来维持正常生活行为。辛潮[13]通过对216名失能老人进行调查发现，上门做家务、送饭的服务需求度都在70%以上，可见失能老年人需求最迫切的是生理和安全方面的服务。当个体满足了基本生理需求后则往往会追求更高一级的精神需求。精神力量是每个人在社会中生存下去的内在力量，失能老人尤其需要来自他人的精神慰藉。有研究[13]发现，失能程度不同，需求内容也各异。重度失能老人比中度和轻度失能老人更需要上门做家务等生活照料服务，而轻度失能老人则比中度和重度失能老人更需要聊天解闷等精神慰藉服务[13]。此外，专业的医疗保健指导与训练也是失能老人的常见需求。沈珵[14]的研究结果显示，失能老人康复训练需要帮助的占45%。在本研究中，部分受访者对康复相关知识了解不足，但大部分受访者表示出对康复锻炼的强烈意愿。失能老人的功能康复锻炼是一个漫长的过程，需要专业的康复医疗人员来进行有效指导。但目前健康宣教途径单一，内容枯燥，且对老人而言理解难度较大。这提示社区在进行宣教时应考虑患者的文化水平等实际情况，改变传统宣教模式，以手机软件、微信平台等为媒介，采用视频、图片等更直观易懂的方式，使患者更好地理解[15]。总之，失能老人的照护需求是多层次的，照护人员应采用多元化的服务方式来进行，提供的服务内容应有所侧重。
3.2 建立医院-社区-家庭联合医疗模式
本研究发现，大部分失能老人出院后选择居家康复，平日的康复训练主要依赖社区的医疗卫生资源。但由于我国社区护理发展起步较晚，社区医疗条件和人才储备欠缺，使得大部分社区只能提供相对简单的医疗保健服务，专业的康复训练仍有赖于医院的医务人员。然而我国医院对慢性病的管理大都以短期的住院治疗为主[16],患者及家属无法在相对较短的住院期间内掌握充足的知识以满足其出院后康复锻炼的需求。而人力资源的匮乏使医护人员上门服务的时间、地点不可及[17],无法长期承担患者的康复任务。因此，建立医院-社区-家庭联合医疗模式是解决当前问题的首要途径。社区是保障医院与家庭康复护理不间断的桥梁[18]。其地缘和亲缘优势是其他机构照护所无法比拟的。医院、社区、家庭一体化的管理模式能最大限度整合各方资源，在减少照护者负担的同时也保障了失能老人的康复效果。通过协调社区与医院的医疗与人力资源，拓宽社区服务范围，落实延续护理服务，使社区成为失能老人长期康复照护的有力机构，也使医院成为失能老人的专业保障屏障[19,20]。
3.3 探索中国特色失能老人照护制度
目前，我国尚未形成一套完整的制度来保障失能老人长期照护的有效运行，而国外长期照护制度则相对比较发达。美国将保险制度和福利制度相结合，以此为长期照护制度的基础，并以医疗保险和医疗救助作为资金支持，设立了一系列机构和设施，保证了高水准的服务质量和服务设施[21]。德国则制定了一套完善的监管机制，以保障被照护者的权益和照护制度的顺利实施[22]。此外，美国、德国、日本都建立了长期照护相关法律制度[23],如：生命喘息法案(The Lifespan Respite Act of 2006)[24]、照顾者的税收抵免政策(The Dependent Care Tax Credit)[25]等，从法律层面和政策层面进行制约。这启示我国可借鉴国外的经验，结合我国国情探索一种中国特色的失能老人照护制度。本研究发现，经济压力是失能老人提及最多的问题。这也是我国大部分康复患者普遍存在的问题，尤其是经济相对落后的地区[26]。社区提供的诸如医疗保健、康复护理等专业性服务，通常以信息咨询服务、日间照护、全托照护、喘息服务等方式来进行，这种形式虽然兼具了家庭照护和机构照护的优点，但各项服务费用较高[27]。福利多元主义理论认为，社会福利的提供者包括政府、公共部门、家庭、社区以及志愿部门等多方主体[28]。有研究显示，国家和社会在失能老人照护中存在缺位的现象，只承担了部分责任[27,29]。政府应在失能老人长期照护体系中占主导地位，统筹各主体，制定失能老人长期照护评定机制和监督管理体系，设立多元化的照护机构和组织，同时提供财政支持，施行家庭照护津贴制度和长期护理保险制度[27,30],最大限度利用社会各方资源，满足失能老人的多层次需求，为失能老人提供最全面的照护。
3.4 培养专业化的长期照护人才队伍
失能老人的长期照护不仅仅是简单的生活照料，更重要的是专业的心理护理和康复锻炼，这就要求照护者具备足够的专业知识和技能。但目前，无论是家庭照护者、护理人员，还是养老护理员，其数量和质量与繁杂的护理任务间存在显着矛盾，长期照护的专业性有待提高[31]。调查显示，当前养老服务行业中的专业护理人员数量匮乏，资质良莠不齐，供需严重失衡[26]。郝晓宁等[32]的研究指出，社区所提供的照护服务比较有限，缺乏康复护理、心理护理等专业性较强的照护服务。因此，培养充足的、专业的失能老人长期照护人才是当务之急。如英国就对养老护理人员制定了完善的分层培训体系和科学的认证方式[33]。首先，各医学高等院校应将失能老人长期照护相关内容融入护理专业教学中，并与社区、护理院等机构开展教学合作，让学生真正接触养老服务行业，增加实践体验，提高高水平专业护理人才的输出。其次，家庭成员和社区照护人员作为失能老人长期照护的主力军，其专业性直接影响长期照护质量。因此，应为家庭照护者和社区照护人员提供足够的培训机会，提高照护者的照护水平。安徽省某市自2008年起开始养老护理技能培训试点活动，通过分片培训、集中提升和跟踪回访相结合的形式，每年为家庭照护者提供不少于1次的养老护理技能培训[34]。辛潮[13]则制定了社区照护服务人员培训体系，包括职前培训和在职培训，注重根据失能老人的需求变化来调整培训方案，形成动态循环过程。
3.5 与相关量性研究的对比分析
本研究选取了某一社区的居家失能老人进行访谈，样本量相对较少，且由于质性研究本身的特性，研究的推广性有限。本研究描述性地解释了社区居家失能老人长期照护康复需求的现状，探索了失能老人康复需求的分类。尽管由于质性研究方法的局限性，未能探究不同失能程度的老人对康复需求的程度和类型的差异，但却为后续的量性研究奠定了基础，提供了参考资料。徐萍[35]对南昌市260例社区居家失能老人进行随机整群抽样调查，并结合老年人能力分级情况，针对不同能力等级、不同需求维度的社区居家失能老人长期照护服务内容进行了探究。研究发现，不同年龄、性别、文化程度、婚姻状况和居住状况的失能老人能力等级有所差异，且居家老人能力等级是影响长期照护服务需求最重要的因素[35]。有研究显示，社区居家轻度失能老人占总人数的比例最高，其康复服务需求主要集中在健康教育及心理支持，中度失能老人长期照护康复需求主要集中在基础护理服务和康复指导，而重度失能老人长期照护康复需求则主要集中在基础护理和专科护理[13,35]。相较于本研究而言，相关的量性研究对失能老人长期照护的康复需求更加量化，对于构建社区失能老人康复需求服务体系更具有参考性和可操作性。建议未来研究方向可结合本研究和相关量性研究结果，针对不同能力等级的失能老人对各项需求的频率和时间进行深入研究。
4 结论
失能老人对长期照护的康复需求强烈，且层次多样，主要包括生活照料需求、医疗保健需求、心理慰藉需求和支持性服务需求4个方面。社区居家照护集合了家庭照护和机构照护的优势，既能提供较为优质的服务，又能缓解家庭的压力，是满足失能老人长期照护康复需求的主要照护形式。但由于我国社区长期照护尚在发展阶段，需要政府和社会各界共同努力，探索出适合我国国情的失能老人长期照护制度，建立医院-社区-家庭联合医疗模式，同时培养专业人才，保障失能老人的权益，提高其生活质量，为失能老人提供更全面、更优质的服务。
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