摘要：目的:研究影响医疗保险基金支出的人口因素, 提出降低医保基金不合理支出的建议。方法:采用灰色关联分析、灰色GM (1, 1) 预测模型和regress多元线性回归模型等方法进行研究。结果:影响医疗保险基金支出的因素是多样的, 其中代表性的人口指标包括参保人数、城镇化率、老年抚养和退休在职比, 其中参保人数的影响程度最大。结论:针对人口老龄化趋势加快、重复参保等现象, 政府需统一医疗保险经办管理, 加强老年长期护理, 为延迟退休政策提供立法保障, 居民需增强预防保健意识等。
关键词：医疗保险; 医保基金支出; 人口指标; 灰色系统理论; 回归分析;
Analysis on the Impacts of Demographic Factors on Medical Insurance Fund Expenditure
HUANG A-hong FANG Peng-qian SHEN Meng-xue LE Hong
School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Scienceand Technology
Abstract：
Objective: To analyze the impacts of demographic factors on the growth of medical insurance fund expenditure, so asto provide suggestions to reduce the irrational fund expenses effectively. Methods: Grey relation analysis, grey system GM (1, 1) fore-cast model and regress multiple linear regression were all applied to conduct the empirical research. Results: According to the statisti-cal analysis, participants of medical insurance, urbanization rate, the elderly dependency ratio and retirement on-the-job ratio wererepresentatively factors affecting the fund expenditure. The participants of medical insurance had the greatest impact. Conclusion:With the increasing of social aging degree and the repeated participants of medical insurance and so on, the government should unifythe medical insurance management, promote the long-term care for the elderly and provide legislative protection for the policy of delay-ing retirement. Meanwhile, people needed to enhance their awareness of healthcare prevention.
Keyword：
medical insurance; medical insurance fund expenditure; demographic indicator; grey system theory; regression analysis;
Author： LE Hong, E-mail: 2623384797@qq.com;
2016年, ***总书记在全国卫生与健康大会上提出:要着力推进基本医疗卫生制度建设, 努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度以及综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。其中, 全民医保制度的核心是基本医疗保险基金的平衡运行。但从2013年起, 我国医疗保险基金支出的增速明显高于基金收入增速, 并且我国部分地区的医保基金已经出现赤字, 而医保基金支出的不合理增长是造成赤字的主要原因之一。本研究旨在分析影响医疗保险基金支出的人口学因素。主要是采用灰色系统分析、回归分析等方法, 从多个人口学指标中筛选出影响医疗保险基金支出代表性指标, 根据影响程度大小进行讨论并提出针对性建议。
1 资料与方法
1.1 资料来源
本研究所用统计指标主要来源于历年“中国统计年鉴”和“中国卫生和计划生育统计年鉴”。部分统计指标根据上述年鉴中的相关指标计算得出。初步选取的指标包括人口总数、参保人数、人口死亡率、自然增长率、流动人口数/总人数、性别比、65岁及以上人口数/总人口数、总抚养比、老年抚养比、退休在职比、城乡人口比、城镇化率和城镇登记失业率。
1.2 研究方法
城镇职工基本医疗保险 (以下简称职工医保) 、新型农村合作基本医疗保险 (以下简称新农合) 和城镇居民基本医疗保险 (以下简称居民医保) 的开展时间分别是1998年、2004年和2007年。本研究的医疗保险基金支出指职工医保、居民医保和新农合当年基金支出总和。人口发展变迁对医保基金支出的影响研究需要以基本医疗保险覆盖较大范围内的人口, 即较高的医疗保险覆盖率为前提。在城镇居民基本医疗保险展开之后, 覆盖人群和覆盖对象更广, 根据数据可得性及获取便利性, 选取2009—2015年的数据进行统计分析。由于各指标样本量较少且分布规律不明确, 本研究采用灰色系统理论中的灰色关联分析和灰色GM (1, 1) 预测模型来分析原始面板数据[1], 并根据模型预测结果进行回归分析。
1.2.1 灰色关联度分析。
灰色关联度是根据曲线间的关联程度判断因素间的相似程度[1]。首先根据各人口指标与医保基金支出的综合关联系数值大小进行排序, 以0.55作为下阈值, 剔除关联性不强的人口学指标。剩余指标中, 某两个或几个指标所揭示的内容可能具有相似性, 为了分析的全面性和多样性, 评价剩余人口指标间的关联度系数。以0.75作为上阈值, 两个或两个以上指标间的关联系数在0.75以上的, 说明揭示的内容相似, 归为一类, 未归类的指标自身作为一类, 最后从不同类别中选取一个代表性指标进一步分析。一方面可以消除变量间的共线性对最后统计结果带来的影响, 另一方面利于筛选出不同方面的指标进行全面分析。
1.2.2 灰色GM (1, 1) 预测模型。
灰色GM (1, 1) 预测模型是对各指标的变化趋势进行拟合分析和外推预测, 揭示指标的变化规律和发展趋势[1]。将上述代表性人口学指标和医保基金支出进行趋势拟合, 并通过平均相对误差 (AVG) 与后验差比值 (C) 判断模型拟合结果的精度, 值越小, 表明模型拟合效果越好, 可用于外推预测。外推预测结果增大了指标样本量, 为下一步多元回归模型的构建奠定基础, 减少由于样本量过少而导致的分析误差。拟合结果精度检验见表1。
表1 精度检验等级参照
1.2.3 多元线性回归模型。
本研究运用MATLAB统计分析软件中的regress函数构建多元线性回归模型。以医保基金支出作为因变量y, 各代表性人口学指标作为自变量x, 根据原始值与预测值构建的面板数据进行回归分析。为了消除各变量量纲的影响和变量间的异方差, 更清晰的看出影响程度大小, 对数据进行对数化处理。回归假设模型如下:
2 结果分析
2.1 灰色关联分析结果
医保基金支出与13个人口学指标的综合关联度分析结果见表2。
根据0.55的下阈值, 剔除了5个关联度不强的指标, 将剩余8个指标按关联系数值从小到大排序:参保人数、65岁及以上人口数/总人口数、人口总数、老年抚养比、城镇化率、退休在职比、城乡人口比和自然增长率。由于剩余人口学指标间关联分析结果较长, 表3仅展示了显性结果。
根据表3中的显性结果, 人口总数与自然增长率、参保人数之间的关联系数值分别是0.753、0.750, 将人口总数、参保人数、自然增长率归为第一类别。65岁及以上人口数/总人口数与老年抚养比的关联值为0.754, 归为第二类别;城乡人口比与城镇化率的关联值为0.781, 归为第三类别。退休在职比自身归为第四类别。从4个类别中挑选出的代表性人口指标分别是参保人数、老年抚养比、城镇化率和退休在职比。
表2 医保基金支出与人口学指标关联分析
表3 剩余人口学指标间综合关联分析
2.2 灰色GM (1, 1) 模型拟合与预测
根据上述灰色关联分析结果, 对得出的4个代表性人口学指标和医保基金支出进行趋势拟合分析, 并检验拟合结果精度。参照精度检验等级表, 结果见表4。
表4 医保基金支出和相关人口学指标拟合精度检验
根据表4模型拟合结果的检验, 医保基金支出和4个代表性人口学指标的拟合精度均在合格以上, 说明拟合结果良好, 可以进行外推预测。各指标外推预测结果见表5。
2.3 多元线性回归模型构建
结合各指标2009—2015年原始值与2016—2020年预测值, 以医保基金支出作为因变量Y, 参保人数 (X1) 、城镇化率 (X2) 、老年抚养比 (X3) 、退休在职比 (X4) 作为自变量构建基于regress多元线性回归模型。模型构建结果如下:
表5 医保基金支出和相关人口学指标外推预测
其中, P=0.000<0.05, 说明该模型具有显著性意义。决定系数R2=0.901 9, 说明4个代表性的人口指标可以解释医保基金支出90.19%的信息量。每个指标对医保基金支出均产生正向影响, 即在不考虑外部其他因素影响的情况下, 参保人数增加、城镇化进程加快、老龄化趋势加重, 退休人员增多, 都会在一定程度上增加医保基金支出, 其中影响程度最大的是参保人数, 最小的是城镇化率。
3 讨论
在基本医疗保险制度已经广覆盖的情况下, 2009年到2015年参保人数的增长率仍然达到了8.20%。一方面, 根据大数法则, 参保人数总量的增加, 医疗服务需求扩大, 引起医保基金支出总量的增加是合理的。另一方面, 参保人数中包含重复参保的人群, 在城镇灵活就业的部分人群中重复参保现象尤为普遍, 如农村进城务工人员, 在参加新农合的基础之上可能又参加了职工医保, 享受双重待遇。截止2011年年底, 有1 086.11万人重复参保, 其中9.57万人重复报销了1.47亿元医保费用。重复参保既增加了医保基金支出, 也影响了制度公平性[2]。
城镇化率指城市人口在总人口中的占比。我国的城镇化包括人口城镇化和土地城镇化[3]。人口城镇化是由于越来越多农村居民转变身份成为城镇居民, 截止2015年, 我国城乡人口比增加至1.28。人口城镇化带来了居民参加险种的转变, 由新农合转向居民医保或职工医保。大部分统筹地区居民医保或职工医保的保障水平明显高于新农合, 这在一定程度上刺激了医疗需求, 增加了医保基金支出。而土地城镇化带来更大范围内卫生服务体系的改善, 卫生资源进一步城市外围扩展, 提升了居民就医的地理可及性, 卫生服务需求的增加, 基金支出扩大[3]。
老年抚养比是指65岁以上人口数与15~64岁人口数的比值, 一般用来反映我国的人口老龄化程度。截止2015年, 65岁以上老年人口数1.44亿人, 在总人口数中的占比达到10.47%, 而劳动人口占比却持续下降, 表明我国老龄化趋势严重。老年人口发病率较高, 是危重病和慢性病的高发人群。随着我国老龄化进程加快, 居民疾病谱结构发生改变, 高血压、糖尿病和常见的心血管疾病等慢性病成为居民健康的主要“杀手”。根据2013年国家卫生服务调查, 老年人的发病率是普通青年人的4倍左右, 慢性病患病率达到78.40%, 其中近一半的老年人患有两种以上的疾病[4]。这些慢性非传染性疾病的治疗周期长, 疾病预后差, 医疗费用高, 进一步加剧了医保基金支付压力。
退休在职比是已退休人员数与在职职工数的比值。我国职工医保实行“单基数缴费”的方式, 即在职人员缴纳医保费用而退休人员不缴费, 但与在职职工享受同等的医保待遇。这种缴费方式使得职工医保的缴费人群缩小, 统筹基金收入减少, 而享受医保待遇的退休人员数却不断增加。这些离退休人员占用了更多的医疗资源, 特别是女性职工, 退休早且医疗需求大, 医疗费用快速上涨, 单纯以在职职工所缴医保费用维持自身和退休人员的医疗费用, 医保基金“穿底”风险加大。另一方面, 根据新闻报道, 我国非正常“提前退休”人员增多, 甚至有地区提前退休人员占到当年总退休人员数的30%[5]。非正常的提前退休现象进一步加剧了基金支付压力, 也影响职工医保制度的公平性。
4 建议
通过对统计结果的分析, 本研究发现影响医保基金支出的人口学因素中既有自然发展因素, 如城镇化进程, 人口老龄化趋势等, 也有人为影响因素, 如重复参保现象、提前退休现象等。
4.1 统一医保经办管理, 提高统筹层次
造成参保人群中重复参保的原因是多样的, 首先不同部门管理方式和信息系统的不统一使得信息资源无法共享, 难以对重复参保人群进行实时监管。其次, 医保的统筹层次偏低, 地域分割使得不同区市间的参保信息也难以传递。最后, 根据国家法律规定, 与用人单位形成劳动关系或在城镇从事个体经营等灵活就业的农村进城务工人员有权参加医疗保险。但各地的规定差异较大, 具体实施措施的混乱一定程度上反而为重复参保提供了条件。针对重复参保的现象, 需要制度的整合。对于经办管理权的归属, 可以借鉴福建三明的经验, 建立医保基金管理中心, 统一基本医保经办管理。而基本医保统筹层次应当从市级统筹逐步过渡到省级乃至全国统筹, 在更大范围内统一医保制度和医保经办管理, 有效解决重复参保问题。
4.2 预防为主, 防治结合
据相关统计, 一种疾病的治疗费用是该疾病预防保健费用的近70倍。前期预防保健的低投入可以有效降低疾病患病风险, 避免或减少后期疾病治疗费用的高投入和医保基金的高支出。政府、医疗机构等一方面需要加大“治未病”健康理念和相关政策的宣传, 加强健康教育, 普及健康知识, 增强居民预防保健意识, 另一方面需要认真贯彻落实“治未病”健康工程, 助推中医特色预防体系和社区疾病保障体系建设, 促进社区开展健康教育、慢性病监测及中医养生等。另外, 可以将医保报销范围延伸至部分预防、保健性的诊疗项目, 发挥医保个人账户的作用, 允许个人账户中的资金用于部分保健服务项目, 如健康体检、预防接种等[6]。
4.3 加强老年长期护理, 推动延迟退休立法保障
随着我国老龄化进程的加快, 退休人员数的不断累积, 医疗服务需求总量激增, 加重了年轻人养老负担和医保基金支付压力。2015年10月, 《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中提出, 开展应对老龄化行动, 探索建立长期护理保险制度。2016年, 上海、重庆等多个地区开展试点工作。长期护理保险制度的保障对象一般是因伤残、年老或患病导致某些功能丧失的人员。该保险制度为其提供医疗护理保障, 补偿护理费用, 包括社区居家护理、养老机构护理和住院医疗护理等方式。这是应对人口老龄化的重要措施之一, 减少了老年人通过长期住院进行护理而造成医疗资源的浪费, 降低医疗费用, 减少基金支出。2013年, 党的十八届三种全会提出了“研究制定渐进式延迟退休年龄政策”, 2017年延迟退休具体方案出台, 计划2022年正式实施。针对延迟退休政策, 政府必须在法律层面上给予立法保护, 保障老年劳动者的合法权益。可以进行专门科学立法, 与《劳动法》、《劳动合同法》及《公务员法》等相关法律中规定的退休条款进行有效对接, 在退休年龄、退休后的权益保障、法律责任等方面进行详细规定[7]。
参考文献
[1]刘思峰, 杨英杰, 吴利丰, 等.灰色系统理论及其应用 (第七版) [M].北京:科学出版社2014.
[2]张国栋, 左停, 徐小言.医疗保险重复参保研究[J].中国卫生经济, 2015, 34 (5) :36-39.
[3]徐长生, 张泽栋.城镇化、老龄化及经济发展对我国医疗费用影响回归分析[J].中国卫生经济, 2015, 34 (6) :54-55.
[4]国家卫生计生委统计信息中心.2013第五次国家卫生服务调查分析报告[M].北京:中国协和医科大学出版社2015.
[5]网易新闻.如何化解“30%提前退休”现象[EB/OL].[2017-05-19].http://news.163.com/17/0509/00/CJV2I1MU000187VG.html
[6]蓝英, 柯雄, 李伟, 等.我国医疗保险基金支出的影响因素及建议[J].中国全科医学, 2016 (B12) :261-264.
[7]郝轶.延迟退休年龄专门立法的必要性研究[J].人力资源管理, 2017 (4) :316-318.
