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【题目】嵌入性理论下医务社会工作发展探析
【第一章】医务社工在医疗系统中的嵌入性发展研究绪论
【第二章】医务社会工作发展过程中遇到的问题
【第三章】医务社会工作发展的嵌入性分析
【第四章】医务社工嵌入性发展格局及原因分析
【第五章】医务社会工作嵌入性发展的路径分析
【结论/参考文献】医务社会工作嵌入式成长研究结论与参考文献
第三章 医务社会工作发展的嵌入性分析
第二章对 J 医院社会工作部的基本情况进行了描述，也总结了目前发展中的一些困境。为什么会产生这些问题，这些问题在未来还会给医务社工带来多大程度的影响？为了找到医务社会工作发展困境背后的深层次原因，就必须用嵌入理论对医务社会工作的发展进行更深入的剖析。本章将首先将初步定义在嵌入过程中的几个重要因素，分析嵌入环境，讨论医务社会工作发展的一般过程。经过本章的讨论，希望呈现一个较为立体的医务社会工作嵌入发展型态。
3.1 医务社会工作嵌入发展的要素分析
用嵌入理论来研究医务社会工作在医院系统当中的发展过程，就代表着医务社会工作和医院系统之间存在着一种 A 进入 B 的过程，而且 A 与 B 之间具有不同属性很可能会产生排斥。而社会工作嵌入性进行具体研究要涉及一系列基本概念，比如嵌入主体、嵌入机制、嵌入状态、嵌入后果等。
本文也将借用这些概念，首先讨论医务社会工作嵌入性发展过程当中的嵌入主体、嵌入对象、嵌入空间和嵌入过程。
3.1.1 嵌入主体及其特征。
嵌入的主体是嵌入过程当中的主动方和进入方，在本案例中，将 J 医院社会工作部视为嵌入主体是较为合适的，因为从部门的发展我们可以拓展出多方面的现实问题，多方面的专业要素也可以整合在一个部门的发展当中。
首先，社会工作部作为嵌入主体代表了一种体制性的嵌入，J 医院的医务社会工作开始于社会工作部的建立，部门人员成为全职的医务社会工作者，部门的发展程度体现着嵌入双方的融合程度；其次，社会工作部作为嵌入主体代表了一种专业化的嵌入，在具体部门工作中蕴含着实务、理论、价值观这三个层次的整体嵌入；最后，社会工作部作为嵌入主体代表着全行业的发展状态，单单依靠几个工作人员的力量是远远不够的，J 医院社工部与当地高校教育人士、专业学生、慈善组织、志愿者等等也存在着千丝万缕的关系。在 2012 年年末 J 医院与当地一所高校共建了医务社会工作实习基地，这是社会工作部与高校和学生之间形成互动的一个典型事件，学生带着专业知识来到医院，参与到医务社会工作实务当中，这是医务社会工作者与高校教育团体之间的相互学习、相互融合。从某种意义上说，各种社会力量也可以有机整合到社会工作部之中，这些力量将促进医务社会工作在医疗机构中的发展。
将视野拓展到我国医务社会工作的发展，其嵌入主体应该是专业医务社会工作。这里的医务社会工作并不仅仅是一个单一的学术名词，而是包含了多层含义在内的综合体，既有制度性的社会工作部门，也有在其中从事医务社会工作的人，还包含着医务社会工作理论、价值观与实务方法，必要时甚至包括与医务社会工作相关联的社会人士和教学团体，在具体情境中，我们应该根据问题和角度的不同具体分析。
3.1.2 嵌入对象及其特征。
嵌入对象既是嵌入的客体方和接纳方，在本案例中的嵌入对象即是 J 医院。
事实上，J 医院社会工作部的实务工作，直接嵌入的是 J 医院中旧有的公益性社会服务和患者服务领域。但是将 J 医院整体作为嵌入对象来研究，是因为医务社会工作并不仅仅是要在实务工作上与原有的服务项目做一个融合，更要将医务社会工作体制和价值观嵌入到整个医疗机构系统当中去，在实际工作中，医务社工是需要与医疗机构当中各个部门和层级的人事打交道的。
J 医院是一家有着六十余年历史的综合医院，其特征是组织庞大、结构复杂、J 医院当中有两套并行的组织体系，一套是管理体系结构，一套是医务体系结构，作为被嵌入的对象两套体系都会对社会工作产生影响，因此医务社工部在实际工作中面对的环境十分复杂，与医院管理人员和医务人员都需要打好交道，才能使医务社会工作顺利开展。再次，J 医院中的专业医疗人员与社会其他行业有着一定区别，因为极强的知识性和专业性，所以他们有着更强的独立性和排外性，在实际工作中，医务人员对于社会工作的态度往往是观望或无视，还不能完全承认社会工作的专业性和有效性。
从我国医务社会工作发展的宏观角度看，则嵌入对象应该是我国的医疗机构体系。医疗机构的含义极为广泛，从诊所到乡镇卫生院到专科医院都是医疗机构，但是目前我国医务社会工作实践大多集中在综合性医院，这是因为大型综合性医院资源丰富、人才众多、理念先进，这也是我国医务社会工作发展初期的现状之一。但另一方面，综合性医院作为极为复杂的知识型组织发展完善后会趋于保守，鲜少改变，因此在组织结构上具有极强的保守型和复杂性；加之与社会福利事业，与孤儿院、救济站等领域不同，医疗卫生是社会工作来的二级领域，因为医疗机构的主要社会责任提供高品质医疗服务，并不是社会服务和社会福利事业，所以社会工作在嵌入医疗机构时，面临的阻力更加明显，所以我们需要清楚地分析医疗机构的情况，当做医务社会工作发展的关键要素加以考虑。
3.1.3 嵌入空间及其特征。
嵌入空间， 指的是专业社会工作在哪些领域、哪些项目里与实际的社会服务进行接触、交流、相互影响。
就 J 医院的实际情况，目前社会工作部与 J 医院发生实际关联的活动领域就是在医院志愿者管理工作、各类公益活动的组织、除医疗以外的患者服务工作以及医院各类宣传教育活动等等方面。医院志愿者工作原本早已存在于 J 医院当中，随着部门成立交付给社会工作部来管理，公益活动的情况较为复杂，因为这一领域不属于医院任何一个部门负责，而是根据医院的不同需求来制定的，有能力的部门也可以根据自己的需要来策划不同的公益活动，社工部在这里能够担任的角色比较有限。医院社会工作目前仅仅在 J 医院肿瘤病房展开，因此工作主要是针对肿瘤科住院部病人的需求，配合医护人员的工作，在与之商议之后配合为病人提供服务。
在这些领域中，除了专业社会工作群体的活动，还有其他专业群体共同进行着不同的互动。这些群体往往要比社会工作群体的经验更丰富、更有话语权。与这些专业群体的合作或是竞争，对于医务社工发展十分重要，这也是医务社工的嵌入性所在。按照嵌入空间的来源划分，可以分为让渡空间和拓展空间两种。让渡空间是那些原本就存在的服务，但是考虑到专业性将之交给专业社会工作来管理的工作，例如志愿者工作；而拓展空间是本来在医疗机构当中不存在的服务项目，但是由于医务社工的努力被医院接纳认可的新增服务项目，这些拓展项目恰恰是医务社工的专业体现，例如上述介绍的病房探访、个案工作和小组工作等。
在部门成立初期让渡空间占了绝大部分，随着医务社会工作者的努力慢慢在近两年中开拓出了一部分拓展空间，但目前依然是让渡空间多余拓展空间，而且拓展空间还并未能够引起足够的重视。
3.2 医务社会工作嵌入的环境分析
上述已经对医务社会工作嵌入性发展过程中的主体要素进行了分析，下面将以 J 医院作为一个整体，分析医务社会工作嵌入的环境与组织关系。根据 J 医院的运作环境，可以将与社会工作部发展紧密相连的医院各部门划分为两个部分，一是医院行政管理体系，二是专业医务人员，另外将患者群体也作为一个单独的部分来看待医务社工与患者之间的互动。
如图 3-1 所示，方框代表的是 J 医院社会工作部，作为嵌入主体用方框来表示说明社会工作部目前还与周围环境有一些不相适应的属性和特征。一个大圆圈代表的是医院，其中三个圆圈分别代表的是医院行政管理体系、专业医务人员、患者群体。
首先，在 J 医院当中对医务社会工作发展最重要的主导力量，是医院的行政管理体系，医务社会工作在医院中取得合法地位及发展的空间，首先是在体制上有行政管理者的认可。J 医院社会工作部的设立是建立在高层领导的重视之下，部门后续的经费和人力物力也需要有医院行政体系的支持，因此，在实际工作中社会工作与医院管理层之间互动的好坏直接关系着部门的发展。
另一个重要的力量就是专业医务人员群体，目前 J 医院的大多数医务工作者还不清楚社会工作的性质和具体职能，有的甚至连社会工作部都没有听说过。在具体工作中，与社会工作部之间比较熟识的主要是肿瘤科病房的医护人员，而且相较于医生，护士群体更加容易接收医务社会工作的理念和实务，但是可以确定的是，经过一段时间的共事，能够在医护人员与社会工作者之间建立非常良好的互动。
在医院中还有一个很重要的群体，就是医务社工的主要服务对象-患者群体，社会工作介入到患者群体是相对容易的。医务社会工作者第一次接触患者时，一般需要向患者解释社会工作的含义和职责，说明了社工的服务性和公益性之后，大多数患者都能对社工表现出友好的态度。但是只是单纯的走访和解释还不能真正让患者了解社会工作者与医务人员的区别，绝大多数患者在初期会把社会工作者当成医院的行政人员或是"新型护士".如果社会工作者能够针对患者的问题开展一些工作，通过这些工作，患者可能会渐渐明白社工与传统行政人员和医护人员的不同之处，也会对医务社工们更加信任。
通过上图我们可以看出代表医务社工的方框，与三个小圆圈都有一定交集，但是还没有完全地相融合。在 J 医院管理体系中社会工作部已经获得了合法的地位，拥有部分资源去发展自身，但是 J 医院领导层面还是对社会工作保持观望的态度，既想强调医务社会工作是一个重要的改革创新，但也并不是完全信任医务社会工作去做那些重要的服务工作。对于 J 医院的医务人员来说，一定程度上他们并不是非常关心以医务社工们所做的事情，医务人员希望医务社工能够帮助他们在专业治疗之外，弥补其工作的不周之处即可。以西方的经验来说医务社工是专业医疗队伍中的一员，但是在我国目前是不可能达到的。对于患者群体而言，社会工作和医务社会工作对于他们来说则更加陌生，需要医务社工耐心的讲解和社会整体认知度的提高，才能让患者们更加了解社会工作并且愿意求助于医务社工。这三种群体当中，行政管理体系和专业医务人员体系都有一定的封闭性和排外性，与之相比患者群体是社会工作比较好突破的环节。与一般体制性单位不同的是，医务工作者具有极强专业性和知识封闭性，因此能够占据极其重要的话语权，在一般医院当中，管理人员和医务人员基本处于平等的位置上。医务社会工作想要嵌入到医疗机构当中不仅仅要与行政人员打交道，也要与医务人员建立良好的互动。
从 J 医院整体来看，行政、医护、患者之间会形成彼此独立却又相互交织的生态环境，社会工作部在其中无法完全融入某一个群体，也不能完全独立于某一个群体，与每一个群体都有可融合的部分，也有不相适应的部分。从未来的趋势来看，社会工作部将会更加频繁深入的与这三种群体发生互动，也必将获得各个群体更多的支持和认可，医务社会工作也会不断地发展自身，将一些不适应我国需要的特征进行本土化发展，从一个生硬嵌入的"方形"如见变成适应需要的"圆形",并且与医院环境中的各个群体更加紧密的融合在一起。
3.3 医务社会工作嵌入过程
在第二章当中，我们已经介绍了医务社会工作在C市J医院当中的发展过程，通过对其的分析，可以大致将医务社工嵌入医疗系统的过程抽象为三个阶段：体制嵌入、实务嵌入、价值观嵌入。
体制嵌入指的是专业社会工作在医疗机构中获得最初的合法地位，也就是说专业社会工作获得了专业发展的空间和权力，这种权利是镶嵌在医疗机构的管理体制和运行框架之中的。J 医院在 2011 年年初医院批准成立社会工作部，是由医院领导层决定的，在这一年中部门的中心任务就是尽快做好志愿者工作，以便能够在组织中找到部门的定位。当时没有专业社工，部门主任由原有肿瘤部的领导调配而来，并设立了一个专职社工岗位。最初的部门配置比较有限，但这种体制嵌入往往是社会工作发展的破冰阶段，这是因为没有体制的认可，没有人可以随意在医院中开展医务社会工作，因此体制嵌入是一个基础。而医院中领导层的意识形态起着决定性的作用，因此社会工作部的体制嵌入只能是自上而下完成的，只有得到领导层的认可，社会工作部才能获得部门设立的所需条件，包括了办公地点、人员设置、办公经费等等，这也是我国医务社工发展中的现实情况。
实务嵌入指的是医务社会工作在医疗机构中获得了合法地位之后，真正开展工作的阶段，如何将专业方法应用于实际并且与医疗机构中其他工作相互结合的过程。虽然 J 医院社会工作部得到了体制制度的认可，得到了一系列资源，但是部门的实务工作还停留在比较初级的阶段，所以实务嵌入是一个攻坚克难的环节。医务社工们首先学习社会工作的基础知识，考取社会工作师资格证书、到先进地区学习经验。自身素质得到提升后，部门人员走到患者中间去发现问题，针对这些问题主动寻找适用的社会工作理论，进行实践尝试。这些尝试中部分适应了实际需求，得以保留，并且能够获得其他群体的肯定。但实务嵌入在短时期内是无法达成的，简单的基础性的工作通常比较容易操作，但是中后期的专业化提升往往比较困难。如何利用专业方法为患者提供有效帮助，如何将医务社会工作的实务与实际问题将结合，从 J 医院的发展现状看，实务嵌入将是一个漫长而反复的过程。
价值观嵌入指的是，将社会工作专业理念和专业价值观伦理应用在医疗机构服务工作当中，并且让医疗机构的各个群体能够接纳社会工作的专业理念。每个人都是平等有价值的、每个人都有选择的权利、案主的隐私权需要被保护等等，这些价值观伦理一直都是维系社会工作专业性的灵魂所在。但是对于我国医疗机构和患者群体来说，却对这些理念很陌生，进而也不能理解社会工作者到底是什么，即使医疗系统中的各类群体接受了医务社工们的实务工作和方法，觉得医务社工们的确是一群有专业知识的人、能为患者服务的人，但是他们可能还是无法完全理解医务社会工作到底是什么概念，更不知道医务社会工作与传统的社会服务人员有何区别。在交谈中，一些患者更是直接的称社工为心理医生，也有的认为社会工作就是医院的行政人员，这些都是对社会工作误解。这些价值观与伦理甚至于对于 J 医院从事医务社会工作的社工们来说，也是比较陌生的，在工作初期，往往最先受到关注的专业知识和方法，价值观总是忽视的部分。
如此一来，就需要医务社会工作树立起专业的价值观大旗，将医务社工们揽聚在这面大旗之下，也是将社会工作价值观塑造起来，将助人自助的社会工作专业形象展现出来。只有当医务社会工作的价值观被认可被了解时，专业义务社会工作才算真正嵌入到医疗体系之中。
