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【题目】嵌入性理论下医务社会工作发展探析
【第一章】医务社工在医疗系统中的嵌入性发展研究绪论
【第二章】医务社会工作发展过程中遇到的问题
【第三章】医务社会工作发展的嵌入性分析
【第四章】医务社工嵌入性发展格局及原因分析
【第五章】医务社会工作嵌入性发展的路径分析
【结论/参考文献】医务社会工作嵌入式成长研究结论与参考文献
第二章 案例资料分析
社会工作是一门以实践为基础的学科，医务社会工作的研究必然少不了对一线实务工作的观察参与和调研访谈。虽然目前国内真正开展医务社会工作实务的医院并不多，但是他们的实践活动还是为研究者们提供了丰富的一手材料。2011年初 J 医院组建社会工作部，开展社会工作实务，运用社会工作专业知识，构建医院志愿服务和社会志愿服务双向互动体系，目的是为了提升医院文化，改善医患关系，提高服务质量，广泛吸纳社会资源，推动社会工作和公益事业的发展。
通过对其的研究，笔者积累了大量一手材料。
本章将从发展过程、实务工作、困难问题三个方面详细介绍本文的背景案例--C 市 J 医院医务社会工作部的实际发展情况。
2.1 医务社会工作的初期发展过程
2.1.1 社会工作部的成立背景。
2000 年以来，随着我国社会工作发展的空前繁荣，上海和其他各省市越来越多的医疗卫生机构当中开始出现了医务社会工作的身影。自 2000 年上海东方医院首设"社会工作部"之后，全国各地多家医院也纷纷设立了"社会工作部",开始摸索医务社工实务和理论发展。当现代的生物-心理-社会医疗模式越来越重视心理因素和社会因素在疾病的发生和治疗过程中的作用时，就要传统的医疗卫生体系必须做出相应的改变。医疗服务内容不再是单纯的疾病治疗，而是全方面关注到病人生理健康、心理状态及社会适应能力，而不是仅仅针对生理疾病进行治疗。但是，要解决病人的社会问题，满足患者多层次的服务需求，仅仅依靠医务工作者的力量是远远不够的，必须构建新型的医疗服务体系。这样，借鉴西方经验，在传统医疗卫生机构当中设立"社会工作部",引进社会工作人才就成为了一种趋势。
但是，在我国目前的环境中，能够有条件将医务社会工作纳入到自身运营当中的医疗机构也并不多，因为医务社会工作没有一个成形的发展模式，并且医务社会工作作为一种人文关怀，它既不盈利也不能在短时间内产生较大的良性效果，因此，能够在国内率先开设社会工作部的医疗机构就必须要具备一些得天独厚的条件。本文中的案例医院是一所集医疗、教学科研、预防、保健、康复于一体的大型综合性公立医疗机构，是 J 省首家达标的三级甲等医院、全国百佳医院、全国百姓放心示范医院。人才众多、财力雄厚、资源丰富使得 J 医院成立社会工作部有着先天的优势。
2008 年，李嘉诚基金会在 C 市 J 医院设立了宁养院，每年拨出 120 万元人民币，用于贫困晚期癌症患者的临终关怀和治疗，J 医院则负责配套相应的医疗资源。宁养院成立至今，引进了香港医务社工的成形理论，人才队伍也在不断成熟，可以说宁养院的设立很大程度上促进了该院对于医务社会工作的了解认识，也间接推动了社会工作部的成立。
另外，J 医院多年来开展的医务志愿服务活动，取得了良好的社会反响，也积累了丰富的工作经验，建立志愿服务的长效机制成为一个趋势。院方从运营的角度考虑，认为需要有一个专业部门对志愿服务活动进行统一管理，这个时候医务社会工作被认为可以完成这个"任务".在这样的背景之下，2011 年初 J 医院设立了"社会工作部",但是在部门成立之初是以"公益活动部"为名称的。这可以看出最初部门的主要任务是志愿者工作和公益活动的组织，而对于社会工作是什么医院方面还不是很了解，尽管这样，医务社会工作在 J 医院中从无到有，可以说有了一个良好的开端。
2.1.2 社会工作部的发展过程。
社会工作部从成立至今经过了两个发展阶段，分别是公益活动部阶段和向专业医务社工转变阶段。
第一阶段是 2011 年到 2012 年中期，J 医院正式建立公益活动部的长远目的，是要在 J 医院中发展医务社会工作实务，但是当时的现实情况还不具备实际的条件完成这项任务，部门最开始的工作重心志愿者工作和公益活动组织。具体来说，当时公益活动部的目标，为了要构建医院志愿服务和社会志愿服务双向互动体系，进而改善医患关系、提高服务质量。部门要负责招募、组织、培训志愿者，开展健康教育等多种形式、内容丰富的公益性社会活动及医院志愿服务，为患者及家属提供帮助。
在第一阶段中，这个被定义为"公益活动部"的社会工作部，实际上没有能力发展医务社会工作实务工作，在实际工作中必须也只能以公益活动和志愿者活动为主。因此这个部门从严格来说还不能算是社会工作部。但是不能否认的是，公益活动部接手医院中已经初有规模的志愿者工作和公益活动工作，使得一个新近部门在医院当中比较容易被医院被认知和接受。
肩负着发展医务社会工作的目标，部门的领导和工作者们并没有止步于现状，随着部门工作的深入开展，工作人员开始有意识地将社会工作的专业知识应用于实际，也希望将工作更加专业化。因此部门慢慢开始尝试将医务社工的实务方法，结合患者的需求，整合一些医院能够提供的资源，为患者提供一些相对专业的服务。部门人员对社会工作的理论有一些掌握，也学习过先进地区的经验，大概知道医务社会工作是个什么样子，但是在现实工作中面临着理论与现实无法结合的情况。从领导到社工都不完全知道医务社会工作具体实务到底应该怎么样展开，只能一边学习一边摸索，尽所能开展一些相对与简单的工作。
通过部门人员的努力，一些具有社会工作专业性质的服务项目得到了一定的发展，也希望将部门名称从"公益活动部"改为"社会工作部",这样才能更加突出社会工作的地位和作用。但此时正值医院改组换届阶段，医院的组织环境处于一个动荡和不稳定的时期，"社会工作部"的许多制度性问题，比如部门职责、部门领导归属、经费支出等等环节也不能得到落实。因此笔者认为从 2012 年中期到 2013 年下半年社会工作部的命名正式获准都是 J 医院社会工作部发展的第二阶段，这是一个由公益活动部向专业医务社工转变的迷茫期。
2.2 医务社会工作的主要实务工作
目前 J 医院社会工作部已经展开的实务工作主要有医院社会工作、医院志愿者工作、医院及社会相关医疗公益活动。这其中最早展开而且目前发展最完备的实务工作是医院志愿者工作，但最具社会工作专业性质的是医院社会工作，下面将逐一详细介绍每项工作的具体情况。
2.2.1 志愿者服务。
构建社会志愿者服务医院，医务志愿者服务社会双向互动体系，这是 J 医院社会工作部在发展初期被医院赋予的"重要使命".目前 J 医院的志愿者来源主要是 C 市的各大高校，这一部分约占 90%,另外约 10%来自于社会爱心人士。这些志愿者全部都要通过一系列的志愿者培训来强化志愿服务的专业性。
志愿者的服务工作主要分成门诊义工和病房义工服务两部分。门诊义工主要负责的工作是导诊、分诊、陪检、康复看护、儿患看护等服务项目；病房义工服务主要是为患者及家属提供病房陪护、陪送检查、健康宣教、意见收集等服务，在满足患者实际需求的同时，减轻家属照顾压力和医护人员工作负担。同时，义工对服务内容进行记录总结，发现问题，并将收集建议整理。社会工作部在义工服务中则起着组织和管理的重要作用，需要建立健全志愿服务管理制度和工作机制，管理志愿者档案管理，对志愿者进行培训、督导和评估。可以说在志愿者管理方面的工作已经比较完善，能够对志愿者进行规范的管理。
2.2.2 公益活动。
社会工作部在 J 医院的另一个重要定位就是举办和参与医院的各种公益性活动，在过去的工作经验中，J 医院社会工作部参与组织的公益活动已经涉及很多方面，包括健康宣教、义诊、科普讲座、爱心捐赠、各种主题宣传等工作。在这些公益活动当中，社会工作部通常是作为承办者，或独立组织一次公益活动，或与院内其他部门甚至其他社会组织共同策划一次公益活动。虽然社会工作人员配备有限，但是公益活动几乎是每个月都要涉及的常规工作。这些公益性活动严格意义上来说并不是社会工作的专业实践，但是对于宣传社会工作的价值理念确实起到了一定作用。
2.2.3 医院社会工作。
医院社会工作相较于上述两项工作更加需要社工专业知识和高素质的人员队伍，由于人员和资源的限制，J 医院社工部目前发展医院社会工作面临重重困难，但是经过一年多的摸索，社工们还是总结出了一些专业医务社会工作的实务经验。
（1 ）日常病房探访以及陪同医护人员查房。这一项日常性的实务工作，医务社工每日上午在肿瘤科住院部进行一次病房探访，通常一名医务社工需要 2-3天才能将肿瘤科的病房全部寻访到。病房探访的目的是为了了解病房中病人的生理心理状况。通过每日坚持到病房探访，不仅仅让医务社会工作全面掌握了住院病人及家属的生理、心理、社会状况，也让患者和医务人员都了解了医务社会工作的有效性，对于医务社工而言这是一个提升专业素养，促进医、患与社工之间互相了解的过程。
（2）帮助患者及家属获得医疗信息，解决疑问。在走访中，很多患者及家属都会向社会工作者提出一些关于疾病治疗和住院流程的疑问。例如关于医院的硬件设施问题、医疗流程及费用报销问题、日常用药与保养问题等等。这一类问题通常是患者在与医务人员的沟通过程当中遗留下的问题，由于医务人员的工作繁忙加之一些病人不敢"麻烦"医务人员，所以有一些问题就被搁置下来。而医务社工正好可以充当患者于医护人员之间的桥梁。例如，从外地转院过来的病人不了解医疗报销的具体规定，但是又不知道去哪里询问，在社会工作者了解情况之后，便会集中类似的问题反应给肿瘤科室专门负责医疗保险的工作人员，然后在将了解到的信息反馈给患者本人。这样不仅仅解决了患者最关心的问题，也为医院工作人员减轻了患者反复询问的工作困扰。
（3）帮助患者及家属解决心理和情绪方面的问题。这类心理问题从前通常都是患者或家属自己解决的，也有时病人之间会互相劝解，因为在传统的观念里，医护人员是不负责病人的心理问题的。在医务社工深入到病房展开工作之后，利用社会工作的专业知识来对患者和家属进行心理问题的疏导。例如，一些病人因为长期住院产生了一些厌烦和寂寞的情绪，医务社工会在病房探访的过程中与之多沟通，即使是最简单的交谈与陪伴，也能明显的缓解了住院病人的寂寞感和失落感，使病人获得情感支持。
如果患者救助或者医务社工发现了一些患者存在比较严重的心理或社会问题，就会考虑将这位患者变成一个个案工作对象。针对不同的问题类型和严重程度，形成一个短期或长期介入的个案工作方案。短期介入的方式一般会维持一至两周，针对的是患者一些简单的情绪问题，通常在发现问题之后就进行及时的处理，及时的介入，通过三到四次的沟通为患者提供支持和帮助。长期介入一般会维持三到四周，针对患者面临的比较严重或者比较复杂的问题，介入会根据问题制订从一套介入计划并开展服务，接案之后还要进行评估与追踪。
除了社工主动挖掘或是本人求助，医护人员或者病人家属有时也会向社工求助，例如某位女患者的婆婆，就向社工倾诉了这位女患者在住院期间心情十分抑郁、多次出现严重负面情绪的问题，希望社工帮助劝导，因此他人求助也这是个案工作案主的一个重要来源。
（4）其他服务。
J 医院医务社工根据病房病人的需要，也会展开一些其他形式的助人工作。
例如为患者提供病房健康宣教活动，因为在相同科室病房住院的患者，得病的部位和病症往往比较相近，而且多数患者及家属对于治疗和康复没有经验也没有基本医学知识。社会工作者就可以根据这样的实际需求，针对一些问题收集资料，做一系列的病房疾病知识宣教，为患者提供指导。再如给一些有阅读意愿的患者提供一些图书、杂志等，都是结合患者需要展开的服务。
另外，社会工作者也曾尝试针对病房护士的职业倦怠问题组织小组活动。值得关注的是，这种小组活动对于医护人员与社会工作者之间的相互了解有着非常明显的促进作用，在之后的工作中，这些参加过活动的护士对于社会工作者都保留着良好的印象，也表现得更加愿意与社工合作。
志愿者工作是一个突破口，社会公益活动是一个带动点，而医院社会工作是社会工作的生命体。目前 J 医院的医院社会工作也仅仅是在探索当中，不能形成一套比较完善的工作理念和流程，工作范围也局限于 J 医院肿瘤科住院部，这个范围是医院能够默认的"安全区",也是与社会工作部相对熟识的"交好区".医务社会工作对于医院来说是一个新的尝试，其效果的好坏决定了医务社工是否能够被接纳并一直发展下去。
2.3 医务社会工作发展过程中遇到的问题
在我国医务社会工作是一种舶来品，目前类似于 J 医院这种大型的医疗机构，即使开设了社会工作部，也并非对这样的公益性部门特别重视，在没有理论支撑的状况下，医务社工们只能"摸着石头过河",一边学习一边发展，在发展初期的艰难性不言而喻。
2.3.1 在组织夹缝中求生存。
社会工作部是医院中发展医务社会工作实务的主体实践者，但是在目前的医院体系当中，医务社会工作还未能拓展出真正有利于生长的发展空间。从成立至今，社会工作部经历了三年的发展，从公益活动部到社会工作部的转变，看似医务社工已经在医院中找到的立足点，但事实上医务社工更多的还是"单打独斗".
2011 年公益活动部刚刚成立之时，是由院长审批和支持的，但是事实上医院方面并没有将医务社会工作放在一个很高的位置上去看待，更多的是一种尝试的态度。在实际工作当中，社会工作部并不能真正的与医院所有部门连结起来，能够影响的范围实际上很小。目前看来 J 医院社会工作部的医院社会工作服务只能在肿瘤科展开，公益活动的合作部门也只有一两个较为熟悉的部门。社会工作目前仍被认为是一个可有可无的方面，没有高层的全力支持，医务社会工作很难在医院中自下而上地发展起来。
而且在医院中，社会工作部所做的公益性活动和助人工作，还有其他一些部门也同样在做，每个科室在必要时都会组织一些公益活动和患者服务工作，例如儿科会在每年"六一"期间组织关注儿童健康的活动，再加上医务处、党委等部门的关怀行动和项目，类似的爱心活动在医院中并不缺乏。而且这些部门在话语权上要比社会工作部有力度，也都不愿意轻易放弃这项能够体现自身服务形象的工作，这使得社会工作部只能夹在各个组织的夹缝中，找别人想不到的或没做过的工作去尝试，有时可以与其他部门共同组织一项活动，有时则只能放弃活动的组织权。
2.3.2 缺乏专业独立实践权。
从 J 医院社会工作部的发展现状来看，医务社会工作不仅仅是缺乏专业生存的空间，也缺乏专业独立实践权。社会工作实际的、专业的、能动的服务活动是在一定时空中进行的，一定的时空是社会工作展开的条件。但是，在有些情况下，社会工作并没有获得权威的承认、许可，从而不能在其主导的领域开展服务，这就是社会工作的实践权问题。
医院社会工作部的工作中，只有志愿者工作是完全得到认可和支持的，所以这一项工作是目前发展得最完备的工作项目。而医院社会工作，目前仅仅停留在尝试阶段，尚没有形成良好效应，也无法大规模推广，只能小打小闹的等待转机。医院社会工作作为专业实践的"核心"领域，却没有独立实践权，很难得到认可。专业医务社会工作是一门实践的学科，如果没有实际的服务活动空间和权利，那么医务社会工作将失去本质的意义，甚至变成了一个行政化工具化的空壳，无法获得长足的发展。
2.3.3 缺乏可调动资源。
在医院中，社会工作能够实际获得资源并不是很多，尤其是在部门成立的最初三年，这一问题尤为明显。虽然 J 医院作为公立性的全国三甲大型综合医院，聚集了相当多的人才，具有雄厚的经济实力和科研能力，但也不会轻易地支持社会工作部这样一个公益性部门的全面性发展。因为社会工作部的工作见效期慢、而且是完全公益性的，这意味着投入很多人力物力却不能得到任何直接的经济回报，社会效应也不能在短期内达成。
在这种情况下，医务社工能得到的是部门运营的基本性支持。直观的从部门配备来看，目前 J 医院社会工作部有主任一名，专职医务社工 3 人，办公室一间，志愿者活动室一间。但这些对于专业医务社会工作实务的要求来说，还是有一定的差距。首先人力有限就限制了医务社工专业实务的开展，仅仅就 J 医院来说，目前社会工作部除了公益服务之外，只在肿瘤科一个住院部开展医务社工工作就已经显得人手不足，社工们常常身兼数职，这使得医务社工实务没有办法良性的发展经常被中断。其次就是包括资金在内的资源缺乏，目前医务社工还没有独立的个案工作室和小组工作室，活动经费也十分匮乏，这些也直接的影响了医务社会工作的专业性和持续性。
2.3.4 社会环境缺乏对社会工作的有效支持。
虽然J医院成立了社会工作部，但却不能证明J医院所有人都了解社会工作。
当人们不了解时就愿意接受社会工作，尤其是对于专业医护人员，他们对于社会工作了解极少，也极少会愿意在不熟悉的情况之下与社工合作。同时当医务社会工作向外延伸的时候，能够有效利用社会资源也很少，且很单一，愿意与社会工作部建立合作的社会机构并不多，可以挖掘的慈善救助资源也很少。这些都与社会工作的社会认知度低有关。
在这里，医务社会工作遇到的问题并不是独有的，而是不同领域中的社会工作所共同面对的。整个社会对于社会工作都相当陌生，这使得医务社会工作在医院中的同样是一个"陌生人",不认识不了解常常是新生事物发展的最大阻力。
