睡眠障碍是卒中常见并发症,属中医学“不寐”范畴,临床主要表现为失眠、过度睡眠、异相睡眠等。
睡眠障碍会明显减低神经功能康复,对生活质量造成严重影响,也增加了脑卒中危险因素,如高血压、糖尿病等,甚至诱发脑梗死或脑出血的再度发生。有学者认为,正气虚衰,阳不入阴,或劳倦内伤,五脏受损,脾失健运,痰浊内生,或五志所伤,七情过极,或外感邪气,营卫失和,不仅是脑卒中的关键因素,也是导致卒中后不得眠的病因病机。目前,西医治疗本病存在不同程度的不良反应,患者治疗依从性差,不能获得较满意的临床疗效。近年来,中医对本病治疗进行了积极探索,取得满意效果。现综述如下。
1 五脏辨治
1.1 从心论治《医效秘传不得眠》云：“心藏神,大汗后则阳气虚,故不眠；心主血,大下后则阴气弱,故不眠。”说明心血亏虚、阴虚火炎、心神失养等是不寐发生的重要原因。《太平圣惠方》认为“五脏虚邪干淫于心”致“胆虚不眠”,强调心疾在失眠病中的地位。杨氏认为,不寐与五脏生克有关,但“心”是关键,脏腑扰心,神明不安,是不寐产生的主要原因。《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治》有“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”,表明心血不足,则心神不安,故虚烦不得眠。
据此,关氏选用酸枣仁汤加减治疗脑卒中后失眠2周,总有效率为93.3%。褚氏认为,失眠主要病机为阴虚火旺,病位以心为主,故用黄连阿胶汤加减辅以耳穴贴敷治疗卒中后失眠症42例,痊愈20例,显效11例,有效7例,无效4例,总有效率为90.47%,疗效优于地西泮片对照组,且阿森斯失眠量表疗效评分变化明显(P＜0.05)。韩氏等认为,中风易出现心神失养或心神被扰,而致失眠,以天王补心丸滋阴养血、补心安神,用于治疗卒中后失眠60例,结果1周后有效率为21.7%(P＜0.05),1个月后有效率为81.7%。周氏等以自拟养心方(麦冬,熟地黄,炒地龙,石菖蒲,制半夏,竹茹,茯神,合欢花,制五味子)养心通络、滋阴化痰为主随症加减,治疗脑卒中后睡眠障碍60例,治疗4周后,患者睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、安眠药物用量、日间功能和总分均较治疗前显著改善(P＜0.01),研究还显示,治疗组作用平和,虽起效较安定组慢,但临床疗效确切,远期疗效优于安定组,且无药物依赖性,不良反应较少。
参松养心胶囊以生脉散为基础方,具有益气养阴、活血通络、养心安神之功效。王氏等用其治疗卒中后睡眠障碍100例,结果1个月后,治愈29例,显效32例,好转23例,效差16例,有效率为84%,临床疗效及睡眠指数评分均显著改善(P＜0.05)。王氏等研究显示,稳心颗粒(党参、黄精、三七、琥珀、甘松)能显著改善脑卒中后出现的睡眠障碍程度,降低匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分,且对神经功能恢复也有促进作用(P＜0.05)。此外,百乐眠胶囊具有滋阴清热、养心安神功效,治疗卒中后失眠疗效肯定,且无顺行性遗忘、反跳性失眠、行为异常等药物不良反应发生。
1.2 从肝论治《症因脉治?内伤不得卧》曰：“肝火不得卧之因,或因恼怒伤肝,肝气怫郁,或尽力谋虑,肝血所伤,则夜卧不宁矣。”《普济本事方》云：“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也。”表明肝脏生理功能失常可致不寐,故临证应根据肝的生理病理特点,从调肝着手。
刘氏认为,从肝治疗脑卒中后睡眠障碍,当以疏、柔、补、清、养为主,临床分型为肝郁血瘀型、肝火上炎型、肝胆气虚型、肝阴亏虚型,组方分别取逍遥散合血府逐瘀汤疏肝解郁、调肝化瘀,龙胆泻肝汤合酸枣仁汤清肝泻火、清利湿热,天王补心丹合珍石汤滋补肝阴、滋阴潜阳,安神定志丸合酸枣仁汤等方加减补益肝胆、益气定志。临床研究显示可延长日平均睡眠时间,其中肝火上炎型睡眠状况改善最好,其次疗效为肝郁血瘀型＞肝胆气虚型＞肝阴亏虚型,治疗前后差异有统计学意义(P＜0.01)。程氏等运用天麻钩藤饮加味治疗肝阳上亢型脑卒中后睡眠障碍36例,结果2周后,临床治愈6例,显效18例,有效9例,无效3例,总有效率为91.7%,明显优于艾司唑仑对照组(P＜0.01),同时有效降低PSQI评分。高氏等从肝论治脑卒中后睡眠障碍30例,方选四逆散加减,并根据病机演化趋势,辅以疏肝、柔肝、平肝、清肝等综合调治。结果4周后,治愈3例,显效14例,有效9例,无效4例,总有效率为86.7%,治疗组明显优于艾司唑仑对照组,显著改善PSQI及神经功能缺损程度评分,且头晕、乏力、口干不良反应明显少于对照组(P＜0.05)。韩氏以柴胡疏肝散合酸枣仁汤(治疗组22例)及安定(对照组21例)治疗中风后睡眠障碍2周后,治疗组显效10例,好转10例,无效2例,总有效率为90.9%,疗效优于对照组(P＜0.01)。刘氏等应用天智颗粒治疗肝阳上亢型脑卒中后失眠100例,结果治愈30例,显效31例,好转25例,效差14例,有效率为86%,效果显著(P＜0.001)。其作用机制可能与抑制脑内兴奋性氨基酸受体活性、提高胆碱能神经功能以及增加抗过氧化酶活性有关。
1.3 从脾论治《医学心悟?不得卧》云：“有心血空虚,卧不安者,此因思虑太过,神不藏也,归脾汤主之。”《类证治裁》载有“思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐”,说明在五神的整体协调关系中,脾胃起着“枢纽”作用。脾主思,思虑过度,可使脾气升降失司,形成气结或气滞,致心神失用而生不寐。刘氏等认为,中风患者多阴血不足,虚火旺盛,扰乱心神,心伤则神不守舍,故多梦易醒,故治疗当补养心脾以生气血,方选归脾汤加减。1周后,治疗组100例中治愈29例,显效32例,有效23例,无效16例,总有效率为84%,明显优于柏子养心丸对照组(P＜0.01)。另有研究显示,不属于心脾两虚者不宜使用归脾汤治疗,且药物用量应根据患者具体情况酌情增减。
1.4 从肾论治《素问?评热病论篇》云：“肾风……诸水病者,故不得卧,卧则惊。”《灵枢?营卫生会》曰：“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”说明肾之病变所致失眠有虚实二端,实者多因肾之水液代谢失常所致,虚者与肾阴盛衰有关。《冯氏锦囊方脉不寐合参》认为：“老年人阴气衰弱,则睡轻微易知。”现代研究亦显示,老年人因生理年龄因素常见肝肾不足、精亏血少等生理病理状态,故临床上老年脑梗死患者总体睡眠质量较差,主要表现为睡眠潜伏期长、睡眠持续性差等。据此,包氏等运用滋补肝肾、活血安神方(生地黄,山萸肉,山药,牡丹皮,泽泻,当归,桃仁,川芎,石菖蒲,牛膝,夜交藤,酸枣仁,合欢皮,茯神)治疗卒中后睡眠障碍30例,疗程3周,结果显效15例,好转11例,无效4例,有效率为86.7%。
2 气血痰瘀辨治
2.1 从气血论治气血是构成人体的物质基础,当各种原因引起气滞、气虚、血虚、血瘀时,则会导致心神不安,而见虚烦不得眠。《难经》云：“老人血气衰,肌肉不滑,营卫之道涩,故昼日不能精,夜不得寐也。”《杂病源流犀烛?中风源流》云：“人至五六十岁,气血就衰,乃有中风之病。”说明气血不足是不寐与中风的共同发病因素之一。
刘氏认为,中风后失眠多由真阴精血不足,虚阳浮越所致,现代医学强调急性期常规予甘露醇等脱水降颅压,加重了这一病理现象,导致不寐,故治以滋阴养血、镇静安神为法,予滋阴安神汤治疗中风后失眠患者60例,4周后,治疗组基本痊愈9例,显效10例,有效8例,无效3例,总有效率为90.0%,临床疗效及PSQI评分均明显优于舒乐安定对照组(P＜0.05)。
董氏等研究发现,以四物汤为基础方制作的养血清脑颗粒(当归、川芎、白芍、熟地黄、钩藤、鸡血藤、夏枯草、决明子、珍珠母、延胡索、细辛)在降低睡眠障碍积分及神经功能缺损改善方面优于阿普唑仑对照组(P＜0.05),适用于血虚失眠多梦,且养血清脑颗粒的不良反应少,没有依赖性形成。莫氏等对中风后睡眠障碍患者在常规治疗基础上加用松龄血脉康胶囊治疗2周后,与对照组比较,治疗组血清中超敏C反应蛋白、血液流变学指标明显改善(P＜0.05),神经功能缺损及PSQI评分显著下降(P＜0.01),显示松龄血脉康胶囊对神经功能康复及睡眠质量改善有效,并具有抗氧化应激损伤、抑制炎症反应、改善血液黏稠度等多种作用,安全性好。张氏认为,中风患者或因纳差,或因思虑,或因久卧伤气,导致气血两虚,治应补益气血,故以固本健脑液(党参、茯苓、枸杞子、山楂、酸枣仁)治疗中风后睡眠障碍45例,30d后,临床痊愈27例,显效11例,有效6例,无效1例,总有效率为97.8%,与阿普唑仑对照组比较疗效显著(P＜0.05),且不良反应少,无药物依赖性。
2.2 从痰瘀论治《医林改错》认为：“夜寐多梦是血瘀,平素平和,有病急躁是血瘀。”中风后痰浊阻滞,心神被困,精神不振,而致嗜睡；痰浊上扰,神魂不安,则难以入睡,卧中不宁。研究显示,中风后睡眠障碍病因病机为中风发生后产生的“痰毒”损伤脑络,其发生率与促肾上腺皮质激素、皮质醇的升高关系密切,卒中患者中痰热组总体睡眠质量较非痰热组差。单氏等运用化痰解郁安神汤治疗中风后睡眠障碍45例,2周后,治疗组痊愈26例,显效9例,有效7例,无效3例,总有效率为93.3%,与阿普唑仑比较,化痰解郁安神汤能有效地改善脑卒中后睡眠障碍(P＜0.05)。高氏等运用豁痰解毒安神汤治疗38例中风后睡眠障碍,30d后,治愈10例,好转26例,未愈2例,总有效率为94.7%,疗效明显优于安定(P＜0.05)。王氏等认为,中风多与痰热瘀有关,痰浊内生,郁而化热,痰热扰心则烦躁不眠,蒙蔽神明则嗜睡、睡眠颠倒,故治疗以清热化痰、醒脑开窍为法,对32例中风后睡眠障碍选用黄连温胆汤加减治疗,2周后,显效18例,好转12例,无效2例,总有效率为94.0%。王氏等采用自拟通络安神汤结合针刺治疗脑部变性疾病所致失眠60例,疗程1个月,结果治愈34例,好转24例,无效2例,总有效率为96.67%。
陈氏等发现,本病既有气阴两虚的病机基础,又有痰湿阻滞、脉络瘀滞的病机改变,故运用芪棱汤益气活血通脉、消痰散结降浊治疗中风后失眠症患者37例,结果痊愈18例,显效10例,有效6例,无效3例,总有效率为91.89%,疗效优于舒乐安定(P＜0.05),且不良反应少于舒乐安定,并可明显改善患者神经功能(P＜0.05),而舒乐安定无此作用。推测其主要机制可能与增加脑内5-羟色胺(5-HT)合成和分解,增强中枢5-HT系统的功能,5-HT激动突触前5-HT自身受体,延长非快波动眼睡眠,减少觉醒有关。
3 营卫辨治《灵枢大惑论》云：“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则跷脉盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。卫气留于阴,不得行于阳,留于阴则阴气盛,阴气盛则阴跷满,不得入于阳则阳气虚,故目闭也。”《灵枢?寒热病》曰：“阳跷、阴跷,阴阳相交,阳入阴出,阴阳交于目锐眦,阳气盛则瞋目,阴气盛则瞑目。”说明临床上任何因素使阴阳、营卫之气不能顺利转化,都会引发失眠。据此,易氏等选用安眠方治疗脑卒中恢复期伴有失眠患者40例,疗程4周,结果痊愈10例,显效12例,有效12例,无效6例,总有效率为85%,效果明显优于艾司唑仑(P＜0.01),并且改良爱丁堡-斯堪的那维亚卒中量表(MESSS)和汉密顿抑郁量表(HAMD)中涉及睡眠的3项评分明显下降(P＜0.01)。安眠方是由柴胡桂枝汤加味而成,具有调和营卫、调整阴阳功效,能改善“昼不精,夜不瞑”状态,并使“阴平阳秘,精神乃治”,推测其改善神经功能恢复的机制可能与方中柴胡桂枝汤使实验性衰老鼠脑组织一氧化氮(NO)水平降低,从而降低NO与超氧阴离子自由基发生快速反应生成过氧化物而保护生物膜有关。
4 小结
上述研究表明,中医对卒中后睡眠障碍病因病机的研究颇丰,应用前景广阔,但疗效评定标准不统一,缺乏公认可靠的标准,相关动物模型的缺乏使作用靶点、机制的阐明受限,且临床报道缺乏统一规范的随机、对照、重复、双盲研究。因此,今后应基于大样本、多中心、随机化的循证医学研究进行中医证型分型分布规律研究,建立统一睡眠改善的评估参数及疗效评定标准,引入量表评分与证候结合的客观化疗效评价方式,对于进一步提高中医药治疗卒中后睡眠障碍具有创新意义。
