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【题目】中国居家养老服务机制构建研究
【引言】我国城乡居家养老模式探究引言
【第一章】居家养老服务体系的基本理论和基本功能分析
【第二章】居家养老体制建设的比较研究及经验借鉴
【第三章】我国居家养老服务制度建设现状和存在的问题
【第四章】完善我国居家养老服务体系建设的对策
【结论/参考文献】居家养老服务发展策略分析结论与参考文献
二、 居家养老服务体系建设的比较研究及经验借鉴
居家养老服务体系有着明显的国情、地域文化特点，我们在讨论居家养老服务体系建设的同时不能脱离整个养老的制度体系，本节通过对加拿大、新加坡、香港三个具有代表性地区进行研究，简要概述他们在居家养老服务体系建设发展过程中的问题，对他们共性的问题和差异性的内容分别进行了研究分析。
（一） 发展模式方面
1. 与工业化进程的同步发展模式
在 20 世纪 20 年代之前，加拿大处在工业化初期，城市发展刚刚起步，养老又开始面临新的问题[16].在农村地区，由于土地、房屋等财产由子女继承，老年人一般和子女生活在一起，子女有义务赡养老人，而在城市，工业初期的工人工资普遍较低，城市房屋租金较贵，几家人只能在一起居住，儿女们也无力照料老人，这其中，孤寡、五保老人的生活情况更是窘迫。在这种情况下，教会和私人慈善团体开始对贫困老人实施"济贫救困",定期发放救济食品和衣物，开办收容机构收养孤寡病残的老年人和无家可归者。
1908 年，加拿大的《政府养老金法》正式通过，由个人缴纳养老保险，政府承担保险管理费用。从法案这些年来了的执行效果看，理想信念还不够。在 1908-1914 年实施期间，购买人数达到了 7713 万人，这些人中，又以教师、牧师、技术工匠、小业主等为主，工人仅仅占到 4%[17].1927 年，加拿大又出台了《老年养老金法》，由联邦的各省负责具体管理和实施，联邦政府给予补助，这是加拿大第一个由公共财政支出的老年人社会保障法规，但由于限制条件多，最终覆盖范围较小，如在安大略省，1929 年 70岁以上老人共 10 万人，但符合领取条件的只有不到 4 万人，到后期，领取人数虽然有所增加，但也仅占 70 岁以上老人总数的 36%[18].
1930 年，加拿大现代社会保障制度开始建立，当时产生了《最低工资法》、《最高工时法》、《就业与社会保险法》等一系列法案，虽然这些法案最终受制于当时的宪法没有正式实施，但开启了加拿大建立现代社会保障制度的尝试之路。20 世纪 40 年代，英国政府发表了《社会保险及有关服务的报告》，加拿大政府以这个为参考制定了《加拿大社会保障报告》，这是加拿大在福利国家发展过程中的重要文件，其内容在后续的社会保障方案中也有所吸取[19].
1940 年-1971 年，加拿大各项社会保障制度开始落实，加拿大逐步实现了社会福利的制度化，形成以养老、失业、医疗保障以及社会救助为主要内容的社会保障体系。此后，从 1980 年开始，加拿大又开始了新一轮社会保障制度的改革。
2. 以立法完善促进发展
20 世纪 50 年代，新加坡的经济也刚刚起步，很多人没有工作，更不必说给老人养老，政府也没有充裕的资金投入到社会保障中，而且新加坡政府也不会投入过多的资金来提高社会保障水平，因为他们认为给予人们过多的保障金，会更加使这些人群产生依赖心理，而放弃了自我独立的信念。
社会福利和社会保险制度，是新加坡社会保障体系的两个部分。社会福利和大多数国家一样，对连基本生活都无法维持的人民发放保障金或生活必需品等；社会保险是新加坡独具特色的，其由国家强制实施个人储蓄的中央公积金制度构成，这个制度于 1955年正式建立并开始实施[20].这个制度成立之初包括的劳动者仅是固定的工人，临时工或个体户都不被包括在内，且工人必须按照国家规定进行储蓄，但同时保障的范围也很狭窄，只涉及到退休或者因公致残无法继续工作的公积金会员的日常生活。后来，新加坡政府改进原来的制度，建立了新的公积金制度，扩大了保障范围，除了原来的养老外，还增加了医疗、住房等多个方面。
经过不断的改进与完善，新加坡的"中央公积金制度"发展为一个综合性社会福利保障体系，且与当地的实际相适应，成效显着。
3. 以社会化为主的发展模式
20 世纪 50 年代之前，港英政府对民生关注度很低，因此当时香港的教育、医疗、老年福利、救贫济困等福利项目只能依靠慈善团体。直到 70 年代初，香港成立社会福利署，从兴建公共住房开始，才开始逐步建立相应的社会福利体系，例如 1965 年，社会福利署颁布了第一个社会福利白皮书[21],但在这个文件中并没有涉及老年人的福利问题，港英政府认为，传统的中国人都是由自己来赡养老人的，无需政府操心，而政府只需照料孤寡老人。70 年代开始，香港人口老龄化问题日益严重，随着家庭功能逐渐弱化，开始成为一个社会问题。1971 年，开始 "公共援助计划"的实施；1972 年，老弱伤残津贴开始发放；1973 年，《香港社会福利未来发展计划》白皮书，首次明确政府有照顾老年人的责任，并且建议以社区照顾为重点，以此为重心的各项措施都应加大投入、积极配合；1977 年政府发布了绿皮书--《老年服务》，指出养老服务的最终形式要落到"家庭照顾"上；1979 年，《进入八十年代的社会福利》这部白皮书，明确了"居家照顾"和"社区照顾"的基本概念，规定了政府需承担的责任。
1981 年香港正式进入老龄社会，各类以家居及社区照顾为核心的安老服务开始迅速发展；进入 90 年代，老年福利取得比较大的发展，1991 年颁布了《跨越九十年代香港社会福利白皮书》；1993 年开始实行"综合社会保障援助计划",以"养、属、为"为目标，稳步推进[22].
4. 立足国情，建立有中国特色的发展模式
通过对上述国家、地区居家养老发展过程比较可以看出，其发展经历了"剩余型福利、制度性福利、发展性福利"这一过程。我国目前的居家养老服务体系已经初步实现了剩余型福利向制度型福利的发展转变，未来将向更高层次的发展型福利转变。传统的剩余型福利时期，道德因素和政治因素明显，主要由家庭和市场承担，政府介入力度不足，所能提供的也仅是相当于社会救助层次的保障。随着我国社会环境变迁，家庭结构和养老功能的弱化，经济发展水平不断提高等因素，要保障老年人分享社会经济发展成果，制度性建设成为重点。
目前我国的居家养老服务还处在低水平、分散化的状态，国家层面没有形成经常化的制度安排，对老年人也限于低水平的日常生活保障，这就难以满足老年人养老需求，更难有效的应对日益严峻的人口老龄化趋势。因此，大力发展居家养老服务体系建设的关键是在形成以政府为引导的、常规化的制度性安排的基础上，整合社会资源配置，在监督管理与资金支持等方面构建长效机制；在规范化运作基础上，不断提升福利水平，丰富服务项目，把适度普惠和困难帮扶有机结合，最终实现从满足老年人主要需求向满足老年多样化发展需求转变，从保障老年人基本生活向享有较高质量体面生活转变的发展型福利体系。
（二） 制度体系方面
1. 多层次全方位制度体系
首先是收入保障制度方面，加拿大社会养老金体系非常完善，保障层级多，资金来源渠道广，主要分为 3 个层级：养老金计划（CanadaPensionPlan）、老年保障金（OldAge Security）、私人储蓄养老保险（PrivatePensionsandSavings）。第一项来源于雇主和雇员的缴费，第二项来源于联邦政府预算，这两项由联邦政府统一管理，第三项由私人保险公司协助完成。此外，针对低收入老年人，还有确保收入补贴（Guaranteed Income Supplement）和保障津贴（Allowance）等各项补助资金。统计资料显示，加拿大退休老人可以拿到同期在职人员平均工资的 80%以上，对于农民来说，政府通过作物保险计划和净收入稳定计划来确保他们的收入。[23]
其次是医疗保障制度方面，主要包括了保险、保健、保障等内容，加拿大实行的是全民免费的医疗制度，1984 年，加拿大的联邦政府颁布了《加拿大保健法》。同时，为解决老年人、困难家庭的用药问题，各省还设立了各自的药物保险计划，对困难家庭参加医疗保障给予资金补助。
然后是住房保障制度方面，主要推行了住房补贴制度，使人员住房支出维持在一个合理水平。住房补贴分：一般补贴、供应方补贴、与需要有关的补贴三种。其中，与需要有关的补贴是针对住房困难家庭的特殊补贴。同时加拿大向老人提供"住房反向抵押贷款"（ReverseMortgage,RM）业务，贷款后老年人仍然对抵押房屋拥有继续居住的权力，老年人将来可以选择死亡前通过出售房产或其它资金来偿还贷款本息，或将房屋所有权转给金融机构[24].
最后是社会生活保障制度方面，加拿大老人的社会生活保障主要有高领就业保险，高龄税项减免，家政、交通、社区及代养服务等。
2. 中央政府集权模式的制度体系
首先是医疗保障制度方面，分为 3 个层级："全民保健储蓄计划、健保双全计划、保健基金计划".这些制度，以个人缴费为基础，每一个雇员的医保账户由其工资的 6%累积而成，是强制性的，用于支付本人和家庭成员的医疗费。这对患一般病的人来说是足够的，但应对重病、慢性病产生的大额费用和长期费用就不够了，为此，政府又制定了这个"健保双全计划",居民可以自愿参保，体现的是一种共担风险的机制。在后来，新加坡政府又成立了专门的基金，对无任何能力支付医疗费的人进行资助。
其次是收入保障制度方面，这就是很有新加坡特色的中央公积金制度。按照制度规定，每个雇员按照规定，在每个年龄段都需和其雇主按照工资比例向其账户中存入一定的资金，该资金中的一部分可用于退休使用，以保障老年人的收入。然后是就业保障制度方面，新加坡政府长期以来把鼓励就业、扶助就业、确保就业作为基本国策，注重就业培训，推出职业再造计划，力促全民就业。职业再造计划是指对现有的工作岗位进行改造，或提高岗位的职业形象，以增加其对公众的吸引力；或改善岗位的工作条件，美化工作环境、提高待遇福利等。通过这些努力，促使公众就业或激发公众的工作热情。而这一计划地实行，效果显着，很多人实现了失业后再就业，从而促进了社会发展。
最后是住房保障制度方面，新加坡制定了"居者有其屋"计划，该计划以公积金为强大的资金后盾，为无力购买私人房屋的居民提供公共住房。
3. 补缺型制度体系
首先是收入保障制度方面，在收入保障方面主要是实行"综合援助计划",该计划面向有需要的贫困家庭提供经济援助，使其维持基本的生活水平，享受援助的对象中有一半以上是老年人；再有"公共福利金计划",这主要是对高领老人和严重残疾者提供的补贴，享受这项福利的人群中，老年人占到 80%以上；从 2000 年开始，香港实施了具有社会保险制度性质的"强积金"制度，目前已经覆盖了香港的绝大多数就业人口，免除了其后顾之忧，但由于实施时间短，效果现在没有办法评估。[25其次是医疗保障制度方面，香港在为老年人提供了社区基层健康服务，全港地区都设立了老年人健康中心，政府提供的医疗服务强调预防性、持续照顾性和基层照料的理念，不仅仅是为老年人治病。
然后是住房保障制度方面，香港公屋优先提供给老年人，目前对全港不同类型的低收入老人推出不同类型的安居计划，如"共享颐年计划"、"家有长者计划"、"新市乐天伦计划"、"高龄单身人士计划"等，同时也向收入高的老人提供私人服务。最后是社会生活保障制度方面，多种多样的老年社会服务在香港老年社会福利中很有特色，绝大多数服务内容有非政府组织来承担，主要分为两种，一种是居家或社区支援服务，为的是老年人可以留在家中颐养天年；另一种是院舍照顾服务，对生活不能自理的老人提供照料服务。同时政府还提出了"老有所为活动计划",是老人成为义工的主力军。
4. 统筹规划，完善我国养老制度体系
通过对上述国家或地区居家养老服务制度体系的比较可以看出，基于不同经济发展条件、不同文化背景和不同国家（地区）性质，其制度内容不尽相同。加拿大是典型的福利国家代表，其制度体系为普惠型福利体系，将社会保障主要归入政府职责；新加坡则由于地域面积小，受中国传统文化影响深，家庭观念重，在其制度体系上则强调中央集权及家庭责任；香港由于其殖民地历史，政府长期缺位，因此其制度体系更侧重于社会化。
这些地区普遍社会经济发展起步早，水平高，在经济发展初期就开始建立较为完备的社会保障体系，随着近几十年的不断完善发展，其社会保障制度体系涵盖了各个层面，制度间紧密结合、操作实施便捷。加拿大和新加坡早年都建立了较为完备的强制养老金制度，香港的养老金制度虽然起步较晚，但在起步前有公务员退休金制度和企业年金制度，且这些地区的养老金水平较高，能够满足老年人享受养老服务所需。此外，考虑到老年人医疗保健支出占全社会医疗保健支出和占养老总支出的比重均较高，加拿大实施了由公共税收支持建立的全面医疗保障制度；新加坡在老龄工作中，政府主导性体现明显，除进行政策制定外，还直接参与到如房屋建筑、服务提供等具体工作中去，在人群中宣扬"孝道",并出台了世界第一部"赡养父母法令".香港政府对养老方面采取的是"积极不干预",商界积极资助各类慈善团体，鼓励员工参与各类义工组织或慈善活动，慈善和志愿氛围浓厚，在服务领域，各类非政府组织尤其是慈善组织发挥了主导性作用，在全港社会逐步形成了争相举办福利事业的良好氛围。
这一方面我们需要首先从社会保障制度整体建设的高度进行规划，使之成为养老保险的延续和提高，真正让老年人享受到"六个老有"目标。使老年服务体系的建设和定位与整体的社会保障制度尤其是与残疾人保障、妇女儿童保障等弱势群体的保障相适应、相补充、相配合、相促进，避免制度建设的特殊化及碎片化，保证未来规划的健康运转和可持续性发展。同时也要考虑到我国地域辽阔、人口众多、区域文化特征明显的特点，充分放权地方，要求地方政府在居家养老服务体系建设方面做到省一级的制度统筹。
（三） 服务内容方面
1. 以医保为主的多元社区服务
加拿大推行了老人社区照顾服务模式，在每个社区范围内，建立一个多功能服务中心，为老人和照顾者提供服务，其原则是"帮助老人尽可能的留在家里养老，推迟老人入住养老机构的时间，维持老人的生活水平，为老人参与社区活动提供机会，同时为家庭照顾者提供培训和援助服务".在加拿大，把日托型养老服务中心列入机构养老范畴。
为老服务体系是养老保障服务能够正常运转的支撑，主要包括社区卫生服务和社区体系的健全发展，社区卫生服务中心是社区服务的主要载体，实行合作治理，将政府责任与市场经营相结合，明确政府职责，充分下放权力，同时把社区建设作为地区公共服务建设的主要内容，通过社区来开展对基层大众的服务，有效实现了基本公共服务的均等化。
2. 政府提供全方位服务
新加坡政府设立了跨部门委员会，以增强老年人就业和经济保障作为老龄工作重心，将"原地养老"（aginginplace）确定为"成功老龄化"目标的战略重点。其老年人在社区可以得到全方位照顾，社区为老年人提供家务助理服务、交友服务、社区个案管理服务，主要由社会工作者或护士提供。此外，照顾老年人的家庭成员也可以得到社区支持，社区为照顾者提供的服务内容包括：求助热线、转诊、协调、支持小组、培训、外展服务和公众教育等。在社区邻里层面，设立"邻居联系和老年人活动中心"和"老年人日间护理中心".
3. 社会组织提供服务
香港的居家养老也是对老年人的社会服务，经过几十年的发展日臻完善。长者中心服务，是一种为老人和为老年人护理的人员提供地区和邻舍层面的社区支援服务，使其就近接受多元化服务，包括区域中心、邻里中心、活动中心三种类型。其中，长者区域中心负责协调本地区和其它地区的服务资源，设有长者支援服务队，主动发现有潜在需要的长者，组织义工团队，对长者进行探访、服务等；长者邻里中心定位在邻里，提供便捷服务，其服务范围是社区的全体人群，为有偿服务；长者活动中心就是提供场地，满足社交、娱乐活动需要即可。
长者社区照顾服务主要为不愿入住院舍但体弱多病的老人提供一个可以继续留在家中生活的机会，有两种主要形式，一种是日间托老机构，为日间缺乏家人照顾的老人提供各种服务，另一种是综合的家居照顾服务，可以提供上门的多种服务内容的家居照顾。
其他社区支援服务主要包括：针对为老服务人员的"支援服务"、旨在帮扶残疾人士的"家居改善"、陪护老年人外出旅游的"度假服务"等。
4. 以人为本，确定服务内容
这些地区的社区照顾内容基本涵盖了居家养老服务所涉及到的各方面，且都提供了对照顾实施者的支持，建立了专业化的服务队伍，使居家养老服务能够真正得到实施。
除满足老年人的基本生活需要外，都十分强调要提高老年人对社会活动的参与度，进一步从精神层面解决了老年人的心理健康问题。我国在这一方面，应明确尽早政府、社会的职责。政府提供：对政府保障对象（五保优抚对象）承担起全部保障职责；对贫困家庭（低保对象）给予养老补贴；对高龄老人给予特殊补贴；对社会力量兴办养老事业提供政策优惠、制度保障，以及所需的土地、房屋等基础设施。同时，要依托公共卫生服务体系，建立主要针对老年人医疗登记制。
社会组织应具体实施好居家养老服务保障和社区照顾的主要内容。
综上，这些国家和地区逐步形成了，完善、高水平的法律法规，广覆盖、管理现代化的养老保障体系，这些是与其人口数量少，人均收入水平较高高相关联的，对处在社会保障体系还在逐步完善过程中的中国有着重要的启示：一是要建立与经济发展水平适应的养老保障水平，不断提高养老金的替代率，同时还必须要考虑到我国农业人口比重远高于西方国家这一实际问题；[36]二是建立多元化的保障制度，促进社会福利社会化，加拿大和香港社会保障体系明显具有福利多元化特征，政府与非政府、盈利与非盈利组织合作，各种力量广泛参与，保证受众覆盖到各类型国民，合理的界定了各方责任，这种责任的确定不是说把某种职责固定到某一方是正确的，而是说要明确责任方，香港居家养老服务的特点就是明确各方职责，且长期不变，这样让受众和市场的利益诉求都能通过合理的方式反应出来，同时其在不同职责分工的基础上又形成了良好的合作机制；三是立法完善，健全的社会保障法可以说是加拿大社会保障制度（包括养老保障制度）正常运行的保证，加拿大的每项保障计划都有相应的法律支撑，同时加拿大注重培养专业的工作人员；四是强化地方政府养老服务体系建设的责任，和中国大陆具有同样文化历史背景的香港和新加坡各自发展出了不同的居家养老服务体系建设模式，大陆地区幅员辽阔，各地经济文化差异很大，应强化地方政府的养老服务体系建设职责，将工作落到实处。
