医院病历档案是档案管理中的特殊档案,是医院每一位病人的信息集结,是每一位医生处理患者病情的依据.医院电子病历档案特点是在手工管理的时代加入信息化管理系统,信息处理量比较大,数据涉及病人病程比较悠久,病历档案信息化是医疗健康信息个性化发展的趋势,病历作为患者信息的载体,集中反映了患者的诊断治疗过程.
电子病历是数字信息化的病历,包括住院电子病历、门诊电子病历、日志的管理和数据的相关操作,它不仅包括静态病历信息,还提供相关服务,实现患者信息的采集、加工、存储、传输和服务,建立很好的关联,达到病历档案直观、快捷、实用、安全的要求.
这就要求医院病历档案信息化管理跟上现实工作的要求,充分发挥医院病历档案信息化管理的优势,体现医院的综合实力一个重要组成部分.
一、医院病历档案信息化管理的优势
(一)实现档案无纸化办公
电子病历档案实现了无纸化办公,方便医务工作者查阅.1960 年,美国电子病历EMR,1991年产生,国外早于我国的医院病历档案信息化建设.检查申请与结果的无纸化传递,降低医疗成本、缩短医疗时间,可以加快结果的汇报速度,病历电子化可以是实现病人信息随时随地可得,医生可以在任何有网络的地方查阅病人信息.
(二)病历档案信息化完整性,提高甲级病历合格率和医疗工作效率
建立医院病历档案信息化是计算机应用向临床发展的需要,将健康档案信息录入计算机化,它可以显着的提高医疗工作效率,为医生护士提供日常工作有力支持,辅助医师写病历,将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来.解脱出来医护人员,集中精力关注病人的诊疗,通过模板书写的病历更加完整、规范,同时有利于医生更多精力用于自身的业务提高.
提高病历规范化,避免了纸质病历的自由文本形式,采用病历档案信息化对提高病案质量电子病历,提供完整、权威、规范、严谨的病历模板,避免了书写潦草、缺项、漏项、模糊不清等常见问题.通过可行的电子病历技术途径整合各种资源,提高医院对病案质量的管理能力,通过统计、分析、预警、三级治疗评定等事前控制手段,能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历归档工作,提高甲级病历合格率.
(三)减少病历档案信息出错率,提高诊疗水平
计算机自动处理医嘱,减少了不必要的转抄工作,降低出错概率,避免严重的医疗事故,档案集中管理,数据化管理,减少空间,即使病人多,档案资料多,也可把门诊病人信息资料做到及时收集整理.
(四)加强病历档案质量提升,是确保医疗质量的重要环节,为医院管理服务
传统的医疗管理主要是终末式管理,也就是各种医疗指标在事后统计出来,然后再反馈回医疗过程管理,而这样的管理相对滞后,电子病历档案的实施使得各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集,形成管理指标,并及时反馈,达到控制的目标.
(五)病历档案信息化为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库,为医疗科研教学提供第一手资料
从宏观医疗管理服务,在医学统计、科研方面,通过病历档案信息化平台不仅可以快速检索各种病历,而且把医学统计做到非常的简单快捷.通过病历电子版原始数据的积累,临床和科研人员从中获得丰富的知识和经验,在循证医学上有重要的意义.
(六)提高医疗纠纷举证能力
病历是具有法律效力的医学记录,为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证.较为全面、清楚的提供规范的病历记录,维护医院和医务人员合法权益.
(七)病人信息达到异地共享实现远程会诊
随着远程医疗的快速发展,有效集成区域,集中控制数据,快速实现共享,一站式管理,进行远程会诊.在共享病人的全部信息同时,也避免检查的重复性,避免浪费,获得授权者在任何地方、任何时候都可以调阅病人的保健信息系统.减少某一医生依赖对某一局部的症状孤立或片面的诊断,不同的医院也可以共享病人信息,使诊疗工作更加简便和快捷.根据医院病历档案的特殊性,医院拥有病人信息资源,对稳定和扩大病源提供支持,病历档案信息化为患者提供长期的健康记录,快速检索,为医务工作者的决策提供更多的病史参考资料,提高患者对诊断的认可度,确保医疗质量和病历质量,大大减少医疗差错和事故.
(八)病历档案信息化统计,有助于发现疾病暴发或生化袭击
为建立公共卫生事件预警系统的功能,提供了资料库的支持.
二、医院病历档案信息化管理中存在的不足
受到各方面经济条件因素的影响,加上对人民健康信息保存的重视不足,我国的病历档案信息化起步较晚,跟国外仍有较大的差距,对于病历档案信息化在我国的发展,存在以下瓶颈.
(一)电子病历档案的安全性不强
病历档案的安全问题是医患双方共同关心重视的,病历记录了患者的病情和整个诊疗过程,是患者的个人隐私,其内容具有法律效应,但由于个别人员的法律意识淡薄,病历档案资料的保存中易出现修改,泄密等情况.
(二)信息化系统存储硬件、软件不够完善
电子病历不易管理和保存,有电子漏洞的存在,同时网络病毒和网络安全是对医院病历档案信息最大的威胁.电子病历以数据库的形式进行存储,这些信息的存储管理是以支持日常业务管理为目的,对数据库效率和容量管理方面也要提出一定的要求.信息的处理量和信息的交叉使用对信息的硬件、软件要求更高.
(三)电子病历档案的法律效力目前尚未得到法律足够的认可与保障
电子病历档案容易更改且不留痕迹的特点,对其安全性没有统一的法规,对病历的所有权授权范围没有统一明确的界定,尤其在处理医疗事故的时候,举证倒置制度的实施,医患双方围绕病历举证的真实完整性将会引发更多的医疗纠纷.这也是医疗病历档案资源的特有性.
(四)电子档案管理标准存在差异
电子病历档案所涉及的部门比较多,所执行的电子病历档案管理要求不一致,电子病历档案的整合紧靠档案室无法独立完成,受制约因素比较多,在电子文件收集、整理、归档、信息处理每个环节都要涉及,建议一套统一可行的电子病历档案管理制度势在必行.
(五)档案信息化管理人员业务能力不强
医院病历档案管理人员学历知识能力参差不齐,在计算机应用及自然科学基础知识等需要得到及时地补充,对现代化信息档案理解也不够充分.
三、讨论及建议
档案信息化建设是一项复杂的系统工程,通过对医院病历电子档案利弊探析,到底医院病历档案信息化能走多远,能多有用,能用多久,能存多久,该怎么管,有谁来管?需要根据实际情况,逐步完善电子档案信息化.
(一)正确处理纸质档案与电子档案管理的关系
电子和纸质病历档案统一管理,既要重视传统纸质档案技术的保留和改造,也要强化档案信息化管理观念,两者合并使用,确保医院病历档案信息的完整性,建立一套完整的统一档案管理制度,为医患双方保驾护航.
(二)注重电子档案管理人才的培养
档案信息的内容数字化,文、档处理一体化,需加强培养一批电子档案管理人员,这是当务之急.许多国家的实践证明,对电子文件的"单套制"归档需求已经是一件"刚性需求".国外发达国家逐步或已经实现了电子文件的"单套制"归档管理模式,对我国来说是迫在眉睫.培养出档案管理需要的复合型人才,以满足医院档案信息化建设的需要.
(三)完善信息化设施建设是实现档案信息化建设的基础
重点抓数据库建设,数据库是存放信息资源的仓库,是整个计算机信息网络的核心,网络安全将成为影响档案信息化管理的主要问题.档案信息的上网管理及其安全性,可靠性等问题,日益突出.制定严格的档案信息化安全保密制度,强化从业人员的安全保密意识和安全防范技能.
(四)档案管理提前介入为档案质量控制提供保证
信息化建设的培训和信息化管理意识提升,打破原有的思维模式,树立档案信息化观念,对信息化档案的管理奠定基础.同时加强电子档案的伦理道德意识.
(五)建立医院档案信息一体化管理模式是实现规范化管理的根本
档案管理落实到每一个环节,层层递进,保证电子文件的形成部门、档案部门、计算机与信息管理部门三结合的方法,确保档案信息化管理不露项,合理配置与科学管理,强化体制变革问题,将档案信息化管理上升到国家战略管理的层面,统一制度、统一规范、统一要求、实现电子公文处理程序化、标准化、制度化.
(六)病历档案信息化开发利用
充分利用现有的优势条件,发挥病历档案信息化优势,提高医疗科研、教学水平,将档案信息利用到具体工作中去.
通过档案深层次开发,提高档案的利用价值,为医患双方共同服务,也就是目前《档案法》颁布实施以来关注的话题:可操作性,落到实处.
目前,我国的电子病历档案发展不够理想,对医院病历档案信息化进程,档案管理工作者提出了新挑战,加强档案人员的计算机培训,增强信息观念,强化学习意识,跟上时代的变化发展,档案部门主动接受参与电子归档工作的新挑战、档案文档归档后法律效应的新挑战、档案利用的新挑战、档案保管的新挑战.
利用现有的电子技术资源,使用新技术,培养IT人员与医务人员、医院管理者,档案的存储管理者,共同不懈的努力和完善,使电子病历档案更加人性化,规范化,有助于形成一套完整的全民健康电子病历信息库,为国民健康和政府管理提供依据,这也是未来发展的趋势,逐步发展成为集成化的、标准化的、智能化的、网络化的病历档案.
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