肺纤维化是一种进行性加重，以咳嗽、呼吸困难、胸闷、低氧血症为临床表现的疾病，是多种弥漫性间质性肺疾病的共同病理改变和最终结局，也是肿瘤疾病放化疗常见的不良反应，而特发性肺纤维化是其中最常见的肺间质疾病。目前，现代医学尚无有效根治手段，且疗效不理想，而中医药则有其独特疗效。经过多年临床实践，笔者在治疗肺纤维化方面形成了自己独特经验，现介绍如下。
1 对肺纤维化的认识
笔者通过查阅古代文献，结合自己多年临床实践观察，认为肺间质纤维化属中医学“肺痹”范畴，肺痹贯穿肺间质纤维化始终，晚期可导致肺痿，因痹致痿[1].目前，“肺痹”与“肺痿”都可作为肺纤维化中医病名，二者反映了肺纤维化发生发展不同阶段的病机特征。因临床存在由“肺痹”至“肺痿”的病理演变过程，二者相互影响，故可见痹中有痿、痿中有痹的复杂病情。
2 病因病机
由于正气不足，某些致病因素作用于机体，或肺脏对某些邪气（风寒湿邪）的特殊易感性，导致肺阳不足，阴寒内生，痹阻肺络，肺失宣降，故可见咳嗽、咯痰、咳喘上气、恶寒、呼吸不爽、鼻腔干燥等症状。肺失宣降，肺气郁滞，阳气不通，郁而化火，或痰瘀之邪郁久化热，可出现烦满、胸痞等。本病总属阴阳失衡、寒热虚实错杂之证。其主要病机为肺阳不足，阴寒内生，痹阻肺络。阳虚为本，阴寒痰瘀之邪为标。后期可导致肺阴亏损、肺阳亏损或肺阴阳俱亏，发为肺痿。
从现代医学角度而言，在肺组织的形态学方面，肺是由肺实质和肺间质组成，肺实质维持肺脏的正常功能，肺间质维持肺脏基本形态。在病理上，肺间质纤维化是肺间质大量增生，成纤维细胞灶大量增殖，导致肺实质结构受到破坏，形成蜂窝肺，肺功能受到严重的影响。根据中医阴阳理论，维持机体脏腑组织功能者属阳，维持机体脏腑组织形态者属阴，据此，笔者认为，肺实质属阳，肺间质属阴，肺纤维化形成是肺阴阳之间的失衡，肺阴偏盛，肺阳功能受到制约，阴寒内生，痹阻肺络[2]．
3 治疗
基于上述认识，笔者认为肺纤维化治宜温阳祛寒通络法。温阳可用干姜、细辛、薤白、桂枝等，《素问？至真要大论篇》有“辛甘发散为阳”,故使用此类药物有利于补脏腑阳虚不足。阳虚为痹证发病之本，阳虚则温煦失职，气血津液不行，痹阻络脉而发为痹证。
祛寒可用麻黄、制附片、细辛、桂枝等。肺为娇脏，易受六淫邪气侵袭，或饮冷伤肺，阴寒内生，肺气郁闭，肺失宣降，祛肺寒能恢复肺宣发肃降功能。通络可用全蝎、地龙、细辛、川芎、当归等。辛则通，辛味药能行气散气、通血络，辛香走窜，无处不到，有引诸药入络并透邪外达之能，故叶天士强调“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”.
4 典型案例
案例 1:患者，女，58 岁，2013 年 7 月 13 日初诊。2013 年 5 月，因反复咳嗽、气短在某院诊断为“肺间质纤维化”,经激素治疗后未见明显好转。诊见：咳嗽，气短，无痰，胸闷，背心发凉感，易感冒，纳食可，二便调，舌黯红，苔薄白，右寸关尺脉沉细，左寸关脉涩，尺脉细。辨证属肺阳不足，寒阻肺络，宣降失常。拟法温阳祛寒、益气通络。处方乌梅丸化裁：乌梅 20 g,干姜 8 g,细辛 6 g,桂枝 10 g,制附片 5 g,当归 10 g,花椒 6 g,西洋参 10 g,黄芪 30 g,蜈蚣 2 g.14 剂，每日 1 剂，水煎服。
2013 年 7 月 27 日二诊：患者咳嗽、气短、胸闷、背心凉感明显好转，舌黯红，苔薄白，脉细。守方加白术 10 g,继服 14 剂。2013 年 8 月 10 日三诊：患者基本不咳，乏力感好转。守上方继服 14 剂巩固疗效，嘱患者定期门诊中药治疗。
按：本案使用乌梅丸为主方，初诊时患者肺阳虚较重，以乌梅丸去黄连、黄柏苦寒之品，使该方充分发挥温阳作用，加黄芪、蜈蚣，增强补肺通络之功。方中细辛、桂枝、干姜、花椒、制附片辛热温通，功主温补肺脾肾阳气，兼通肺络、化痰瘀，邪去则肺宣降功能恢复正常；乌梅、人参、当归酸甘化阴，补肺肾不足，益气敛阴，可防大队辛热之品温散太过而耗伤肺之气阴，又补中脏、调气血，有培土生金之意。二诊时，患者病情好转，加白术补中脏、健脾胃。三诊时，症状进一步好转，故建议患者守方巩固疗效。
笔者认为，乌梅丸是治疗肺纤维化的有效方剂，方中乌梅、细辛、干姜、花椒、桂枝、人参 6 味药入肺经，具有敛肺、温肺、补肺之功。本方临床可用于治疗激素依赖型哮喘、慢性阻塞性肺气肿等肺系疾病。案例 2:患者，男，51 岁，2012 年 12 月 17 日初诊。
2012 年 4 月，患者在武汉某医院因肺癌行手术治疗，术后行化疗 6 次。同年 11 月，肺部 CT 示肺间质纤维化。诊见：咳嗽，有白痰、每日量约 80 mL、不易咯出，胸闷，气短，无胸痛，背心怕冷，纳可，二便调，舌黯红，舌尖有瘀斑，苔白，右寸脉细滑、关尺脉细弱，左寸关尺脉细涩。辨证属肺阳不足，痰瘀阻络，肺失宣降。拟法温阳散寒、通络化痰。处方小青龙汤化裁：麻黄 5 g,桂枝 8 g,干姜 6 g,细辛 3 g,法半夏 10 g,五味子 6 g,炙甘草 10 g,薤白 10 g,全瓜蒌 10 g,丹参 8 g,白芍10 g.7 剂，每日 1 剂，水煎服。
2012 年 12 月 24 日二诊：患者咳嗽稍好转，痰量约 40 mL、色白，背心凉感好转，舌黯红，舌尖有瘀斑，脉细涩。守方去丹参、五味子，加地龙 10 g、全蝎 6 g,继服 7 剂。2012 年 12 月 31 日三诊：患者咳嗽、胸闷、气短明显好转，痰量约 20 mL,纳可，二便调，舌黯红，苔薄白，脉细。守上方去全瓜蒌、全蝎，加西洋参 10 g、黄芪 25 g,继服 14 剂巩固疗效，嘱定期门诊治疗。
按：本案乃肿瘤放化疗后肺纤维化。初期患者痰多，治疗以小青龙汤为主方，方中细辛、桂枝、干姜辛热温通、温肺脾肾之阳，化肺部痰瘀之邪，兼通肺络；因辛散之品易伤阴血，遂加白芍、丹参养血活血；麻黄、薤白祛肺寒，薤白兼可通阳；法半夏、全瓜蒌化痰，与细辛、干姜等配伍有温阳化饮之功；五味子敛肺补肺；炙甘草补中脏，调和诸药。二诊时，守方加辛香通络之品，搜剔肺络痰瘀之邪，此时加入全蝎、地龙等虫类药，有乘胜追击之功。三诊时去掉全蝎、地龙、全瓜蒌，加西洋参、黄芪、白术，有补肺气、益脾脏之功，健脾以绝生痰之源。肺寒得去、痰瘀得除、肺阳得通，胸中阳气流通，则诸症自除。
5 小结
肺痹总属肺阳虚为本，痰瘀阻络为标。临床辨证时，症状以咳嗽为主，无痰或少痰（痰量小于 10 mL），背心恶寒，右寸脉沉细，关尺脉亦沉细者，多选用乌梅丸加减；症状以痰饮较多，或有外感症状，右寸脉沉细，关脉细滑者选用小青龙汤加减。总之，肺纤维化病机为肺阳不足，阴寒内生，痹阻肺络，治宜温阳祛寒通络为法，可获满意疗效。
参考文献：
[1] 陈瑞，王鹏。浅谈肺痹与肺纤维化的关系[J].中国中医药信息杂志，2005,12（6）：90-91.
[2] 陈瑞。化纤汤对博莱霉素诱导的大鼠肺损伤干预作用的实验研究[D].武汉：湖北中医药大学，2006.
