关于伤寒论的论文第四篇：研究《伤寒论》中误汗致烦之证治
摘要：通过对《伤寒论》误汗致烦相关条文的研读,总结出误汗致烦的证治,胃津不足者,宜调和胃气,少少与饮之；热扰胸膈者,宜清宣郁热,常用栀子豉汤；阳气内郁者,宜发汗解肌,令其微汗出；表郁里热者,宜解表清热,常用大青龙汤,若属火逆变证,则当和其胃气；阳衰阴盛者,宜回阳救逆,常用干姜附子汤；阴阳格拒者,宜补虚复阳,常用茯苓四逆汤。后世医家宗仲景之理法,辨治冬温、卫分昏迷、急性肺炎、急性心衰等,多效如桴鼓。
关键词:《伤寒论》 ;误汗,烦躁:证治，
Abstract：Through studying relevant provisions in Treatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases,the syndromes and treatments of sweat-induced annoyance were summarized. For those with insufficient gastric fluid,it is advisable to reconcile gastric qi,and drink it at least. Zhizichi Decoction is commonly used for those with syndrome of chest and diaphragm disturbed by heat to clear stagnated heat;for patients with internal depression of yang,sweating should be used to relieve muscles and make them sweat slightly;for those with depression and internal heat,they should be relieved and clear heat,and Daqinglong Decoction is often used. If it is caused by mistreatment of warming therapy,stomach qi disharmony must be solved;if yang declines and yin is prosperous,it is advisable to return to yang to save the adversity by using Ganjiang Fuzi Decoction;for those with expulsion of yinyang,it is advisable to tonify deficiency to recovery yang by using Fuling Sini Decoction. Doctors of the later dynasties all followed Zhang Zhongjing′s theory and method to treat winter warmth,Weifen coma,acute pneumonia,acute heart failure,etc.,with multiple effects such as drumming.
烦躁虽为一种精神状态，至今仍有较高的发病率。《伤寒论》中涉及“烦燥”的类似条文多达110条，且汗法应用不当可致烦躁等变证[1]。变证之中所蕴含的病因病机复杂，病势尚有阳衰阴盛、阴阳格拒等危候，其人可见烦躁欲死等症。张仲景对烦躁的治疗灵活多样，亦为“方证论治”思想的重要体现。笔者通过探讨误汗致烦之证治，以期为临床辨治烦躁、正确应用汗法提供新的思路与参考。
1 烦与误汗的概念
1.1 烦的概念
“烦”为一种主观的感受，自觉忐忑，心神难安，多属自觉症状；“躁”以躁动不宁为主要表现，多为他觉症状；《内经评文素问》亦有相关记载，“少阴之复，燠热内作，烦躁鼽嚏”[2]；《伤寒论》中又称之为“躁烦”，有烦躁与躁烦之别，躁烦较前者病情更重[3]。
1.2误汗的概念
汗法适用于邪气在表，因势利导将其随汗而解。汗法当以“微汗为佳”，以“护胃气，存津液”[4]。本文从汗之成因及汗之方法立论，所言之“误汗”包括以下范畴：其一，发汗力度不当，如汗之太过或汗之不及；其二，发汗时机不当，如当汗不汗或是不当汗而汗之；其三，误用他法所致，如熨火用之不当，致其汗大出等。误汗导致疾病的病机更为复杂，尚有阴盛格阳等危候，其病机迥异，治宜圆机活法，笔者略有管窥仲景运用之妙，以资方家共飨。
2 证治分类
2.1 胃津不足
仲景辨治烦躁时，尤其重视调和胃气。胃气不和，胃中津液干涸，则其人烦躁难安，此属阳明腑热之证，若其失治误治，热与燥屎相结，则成阳明腑实之危候。《伤寒论》第71条即如是也。治伤寒之要义，当属存其津液。太阳病者，其汗当以“微汗”为宜，如此方能宣玄府，和腠理，病邪自随汗而除矣，然粗工不行解肌之法，反令其大汗出，非其法也。大汗后，表邪虽随之而解，然其津液已伤矣，离中之水亏也，难以济火，故而生烦；胃者，水谷之海也，大汗必竭其津液，足阳明之脉者，连于心也，胃中燥热内炽，热扰心神，则可见烦躁不得眠，为阳明腑热之证[5]。邪气传于里而表证未解，多见微渴，欲饮水者，其津伤较轻，尚无结实内成之象，非热也，故宜借资少量汤水，以润其燥，使胃气得润，其人自愈也[6]。
对于其治疗，此条虽仅仅提及“少少与饮之”，但却蕴含了其注重调和胃气之思想，后得到了诸医家的继承与发扬。如朱丹溪认为，若其人烦躁不绝声，汗出之后，其身反热，诊其脉象，多属细数，其甚者，烦躁难安，长达五七日不睡，宜投补中益气汤与竹叶同煎，以补中和胃[7]。
2.2 热扰胸膈
伤寒误用汗法，以致邪客胸膈，郁而化热，扰其神明，则见烦躁，其人可见反复颠倒，卧起不安。亦可见胸中疼痛，如窒息之感。《伤寒论》第76条即如是也。发汗后，水药难入，为误治也。缘其中州本属虚寒，率投以辛温发汗之辈，必使其阳气发越，胃阳更虚矣，此时若阴寒之气上逆，受纳失司，拒而不受，则发为呕吐，水药难入也；其二，先天之阳气者，潜于肾中，其清阳可升发，化为三焦之气，附于肝胆，可布散其阳气，成为后天之火，温煦于脾胃，水饮入于胃，浊阴下降，命门之火蒸腾之，则阳气可越，剽悍之气可达于皮毛，而为卫气；然误汗伤其卫气，亦可伤其真阳，故胃气自伤，水药难入。若粗工不晓其理，误为伤寒之呕逆也，更发其汗，衰其中阳，则呕吐下利并见。素体阳盛者，经此一番误治，化热化实，邪热上扰于心，心神难安，则见烦躁；烦躁亦可由心肾不交所致，少阴君火者，居于上，少阴肾水者，居于下，中土居于中，为其枢，发汗吐下一番后，上中下俱伤矣，君火与肾水不能相交，火独居于上，阳不遇阴则见其卧起不安。其病情重者，其人反复颠倒，心中懊憹，邪退正虚之象，且有余邪阻滞，难以传散，心中不可名状，为火之动摇，心难有依也，为热扰胸膈所致。
方用栀子豉汤。栀子本不能催吐，只因邪气居于上，胃拒而不纳，服药后偶可见呕吐者，非为催吐之剂[8,9]，其方后注“得吐者，止后服”为药后邪气随之而解之证，当中病即止；其二，“若呕者，栀子生姜汤主之”，生姜者，本属呕家圣药，若本方为催吐之剂，当去生姜也；其三，《伤寒论》第81条指出了栀子豉汤等方的应用禁例，即“病人旧微溏者”，发汗之剂者，表虚为其所禁，润下之剂者，溏泻者禁用，宣吐之剂，呕家为其所禁，由此观之，栀子豉汤当属润下之剂，功偏于降也。栀子为苦寒涌泄之品，除无形之邪热，可解郁，其生用可导火热以下行，故而为君；其性趋下，佐以香豆豉，一升一降；豆豉者，轻宣之品也，可宣散郁热，可鼓苦温之气而上涌[10]，亦可引水液上升，令其阴阳相和，水火既济，故为臣药，助栀子以涌吐也。
笔者以为，本方虽原治热扰胸膈一证，但其清宣郁热、舒展气机[11]之治法思想，在后世应用较广，如治疗冬温、卫分昏迷等急症、重症，具有丰富的理论内涵，值得诸家进一步探讨。
吴鞠通应用此方时剂量有所减少，但其药量比例及煎服方法仍宗仲景原意，用以治疗风温、温热、瘟疫、温毒，以及冬温属上焦手太阴、中焦阳明误下者[12]。叶天士以此方作为清宣胸膈郁热之基本方，并进行了创新，如连翘赤豆饮和三香汤[13]。赵绍琴[14]宗此方之理法，曾治愈一例冬温患者，四诊可见其人心中烦躁，懊憹不安，发热、头晕，目赤，偶见憎寒，唇焦且裂，便干结，溲赤，舌质红且干，苔黄，其根厚且浮黑，认为其由有形郁热与燥屎相结，宜清宣郁热，兼以通腑，以本方加芒硝等治之，收效良好。其亦以此方为加减治疗卫分昏迷（火郁型）[15]，其人可见高热，形寒战栗，其人烦躁，如丧神守，四肢厥逆，舌质红，舌形瘦小，其甚者，舌色紫绛而起芒刺，诊其脉象多沉伏，此属火郁于内，以致气机不利，内郁难宣，邪气难以泄越，此证不可纯投苦寒，虑其伤阴反助热势，宜以开郁泻火，调畅气机为先。刘渡舟治疗湿热蕴于上焦、气火郁结之湿温，常用本方合三仁汤化裁治之[16]。
2.3 阳气内郁
虽误汗可致烦躁，但若发汗不彻，阳气郁闭于内，亦可见烦躁，宜小发其汗。《伤寒论》第48条即如是也，“若发汗不彻，不足言……其人烦躁……更发汗则愈”。太阳病未解，传之于阳明，表证未罢，属并病也；“微汗出不恶寒者”，不恶寒提示表证已罢，微汗出者，水谷之汗相续不绝使之然也，为阳明之象，法应下之矣；若表证不解，则不可下，小发其汗为其宜；足阳明之脉，循于面，其色赤者，为阳气拂郁于表也，宜发表或熏之，令其汗出；当汗不汗，表邪郁于内，漫无出路，攻走无常，阳气难以发越，郁而扰其心神，心神不宁，则见烦躁；邪气循经而行，太阳受邪，亦有转属阳明之象，阳明主肉，腹中四肢皆为足阳明所主，“不知痛处”形容其周身不适，烦躁难安之象。此处“痛”应从痛苦理解较妥，而非指疼痛。表邪郁于内，肺气失宣，故见短气，此短气由邪郁肺气不得布散所致，而非阳气亏虚使之然也。“更发汗则愈”指明了其治法，宜更发汗。本条言脉涩，概指脉涩而有力，为汗之不及，邪郁于内，阻滞营卫，脉道难以疏通，则见脉涩，非过汗后，津液不足脉道不充之涩也[17]。
此条所言之烦躁，当汗不汗致之也，因其前已发汗，故当小发其汗，以防过汗亡阳。微汗之法适应于里和而表难和之证，治宜顺势而通之，仲景多投以麻桂剂；微汗亦有如下条件：其一，出汗的量应微；其二，部位宜遍及全身；其三，应持续一段时间[18]，依仲景此法治疗烦躁，方可效如桴鼓。
2.4 表郁里热
火法可发越阳气，致其人大汗出，若使用不当，可见烦躁诸症，《伤寒论》第110条即如是也，因其误火致其误汗。太阳病，本不应见烦躁，若见则多属阳气郁于内而化热之故，概其胃阳素盛也。表邪不解宜发其表，里有郁热宜清其热，宜投以大青龙汤等；然粗工不晓其理，误用熨法，令其大汗出，汗为胃中水谷之精，故其人津伤更甚，胃中干燥，火热入于胃，里热更炽，热扰心神，则见烦躁，其甚者，则发为谵语。若迁延十余日，胃气来复，津液渐增，为正可胜邪也。振战下利，为邪正交争之象，类战汗也，邪热下泄，故见下利，故其向愈也。
若仅见腰以上出汗，为阳气仅见于上，津液难通于下，欲溲而难控，为阴阳不交也；足底恶风，气难通于下，失其温煦而虚矣；伴见呕逆，热气上逆使之然也；便结者，津液难以下行，偏渗于膀胱，小溲理应数也，而其人反不数，为火热内燥，胃中水竭，津液难下。
诸此种种，皆上盛下虚使之然也，邪热壅于上，阳气虚于下，逢大便已行之际，壅塞暂通，阳气暂达，阳气得以降下，四末得其温煦，则见足底热，阳气卒通，则见猝然头痛，似炉底壅塞，火焰难升，卒然一通，则火迅速上炎。
此条仲景指出了外有邪客于表，内有里热内郁之时，法当投大青龙汤解表清里而除其烦，不可妄用火以取汗，若用之，则见烦躁、谵语等危候。胡希恕[19]认为，大青龙汤属发汗之峻剂，使用不当可致亡阳之危候，当准确辨证后，方可应用，曾用此方治疗急性肺炎所致的恶寒严重、无汗、其人烦躁等，一剂即热退烦消。熊氏[20]曾治一CCU重症病例，其人恶寒、高热，体温可达39.3℃，时有寒战，舌色暗红，诊其脉，属洪大之象，白细胞总数：22.31×109/L（入院时4.26×109/L），其人躁动，神志欠清，与入院时截然不同，熊氏则认为其为烦躁也，诊断其为风寒束于肌表，且其内有郁热，予大青龙汤并合西医等常规治疗，2 d后热退，其烦自消，3 d血象正常。以上两例，均属急症，均有烦躁一症，此对明晰其病因病机具有重要意义，故临证时当审证求因，辨证准确后投以此方，多效如桴鼓。
2.5 阳衰阴盛
烦躁证治当中亦有危候，如阳衰阴盛，《伤寒论》第61条即如是也。下之后，亡其阴，阴既虚矣，阳失其内守也，粗工又复发其汗，以亡其阳，阴失其外使也，先伤阴，后亡阳，阳虚尤甚；阳者，用事于白昼之时，故其人能得天时阳气所助，得同气之援，尚能与邪交争，故见烦躁；不得眠，为阳不胜阴、争夺于阴也；入夜，阳气渐减，无力与邪相争也，故而安静；不呕者，未及楗枢，无少阳之证；不渴者，无关中焦之运化，更无大热所致之燥坚，亦无阳明之证；原文有云“无表证”指明无表邪外束，故无太阳之证；脉沉微者，为纯阴无阳之象也，身无大热，为阳极虚难以胜阴，为表阳将去之象。陈念祖认为“脉沉微”属在里之气虚，“身无大热”属在表之阳虚也[21]。唐宗海认为，“脉沉微”为亡阳证的确切依据，若无“脉沉微”，恐为外寒内热之烦躁也，亦指出仲景辨证之时，多属同中辨似，辨证之细，如此类也[22]。故宜投干姜附子汤，助阳兼以配阴，以急回其阳。
虚寒内盛，当以辛热之剂胜之也[23]；干姜者，其味辛，其性温煊，善宣发，可扞御其阴凝，消散其阴翳，其由母姜去皮而依法造成，尚可温中州之阳；干姜可引黑附入于肾，祛其寒，回欲绝之阳；干姜助生附子，取其辛热走窜之性，方中去甘草，较四逆之势尤峻，可直破阴霾，后复还其阳气，如此则可形复神俱也；干姜禀秋气为多，功偏收敛，守而不走，主其中，附子者，走而不守，主其下，所击者，必散矣，阴散则阳归，合附子可奏回阳之效[24]，尚有“附子无姜不热”之称[25]；附子者，其味大辛大热，为退阴回阳之要药，其力堪以再造，能追复欲散之元阳，可束生阳，通行诸经，以利其机关；热气之厚者，属阳中之阳，尚有“非附子不能补下焦阳虚”之谓[26]；生附配干姜，补中寓发之义也。
本方可急回其阳，故尤适宜阳衰阴盛之烦躁，后世医家多遵此法治疗，其效颇佳。冯氏[27]曾用本方加味，治愈一例烦躁患者。黄氏[28]以此方为例，探讨仲景辨治早期急重证的思路，其指出，其人昼日烦躁，即以隐露出阴阳分离之兆，当急回其阳；对于早期急重证，证急者，处方遣药亦当急，药味当少而精，其药性者，宜峻猛也，配伍宜惬当，宜令其人顿服之，而少用甘缓之剂，为兵贵神速之义。
2.6 阴阳格拒
汗法宜结合病势、病机而应用，既发其汗，又误用下法，病本可解，若不解，为汗伤其卫外之阳，下虚其阴之故也，阴阳俱虚矣，邪仍不解，转见烦躁一证，为太阳之中亦见少阴之象。《伤寒论》第69条即如是也。汗不得法，寒水易凌于心，君火失于其化，则生烦也，下失其宜，大陷中州阳气，仅存一线残阳，阴盛格其阳，阴邪纵肆而致躁，故其躁烦者，为阴阳水火离决之故也；庸工不晓其理，见烦躁一证，多投寒凉之辈，殊不知汗下之后，邪仍未解，为无阳无阴之候。治宜补其虚而复其阳，急则救其里，当投收复温补之剂，急予茯苓四逆汤。
茯苓者，本属松之精华，亦藉其土气以成，禀太和之气化而生，可淡渗，功偏降下，伐其水邪却不伤其阴，下水消阴，其气外耗，水迫于内，故而为君；人参可补汗后之虚，尚能益胃之津液；可于乌有之处而生其气，于脉欲绝之际而通其血脉，可济其倾而扶其弱，故而为佐；附子者，善温经，可行于十二经，无经不达，斩关夺将，直抵下焦，引龙火归其源；能补命门而救阳虚；干姜其性辛热，守而不走，善守中；甘草可缓其药力，较四逆汤缓也，概其本为阴阳相格，宜缓矣；人参得干姜、附子相辅，益气同时尚可益火，亦可一往无前，无坚不破，而黑附得参之相助，不伤血脉也；姜、附得茯苓相助，补其阳虚兼可泻其阴；诸药共奏交通心肾之效，四逆汤加人参可升肾之液，心中之气赖茯苓而降，如此水升火降，则任督可交，其烦躁自除矣。
阴阳格拒所致之烦躁多属危候，治疗亦当以回阳救逆为先。张清仲等[29]遵此方之理法，曾以此方加减治疗心肌病1例，其人多见形寒蜷卧，烦躁不安，极其倦怠，诊其脉象，细弱无力，投此方治之，先后共投15剂，其病情有所缓解。周雪林等[30]用重剂茯苓四逆汤加味，治疗急性心功能不全患者54例，其人可见呼吸困难，烦躁不安等，其中37例显效，9例有效，其认为心衰一病以心阳虚衰为本，而本方可回阳固脱，故其可为中医药治疗心病急症提供新的思路。
3 结语
“烦躁”对疾病的诊断、治疗及判断预后具有重要意义，尤其是对于判断危重症患者的预后[31]。《伤寒论》中辨治烦躁灵活多样，胃津不足者，宜调和胃气，少少与饮之；热扰胸膈者，宜清宣郁热，常用栀子豉汤；阳气内郁者，宜发汗解肌，令其微汗出；表郁里热者，宜解表清热，常用大青龙汤，若属火逆变证，则当和其胃气；阳衰阴盛者，宜回阳救逆，常用干姜附子汤；阴阳格拒者，宜补虚复阳，常用茯苓四逆汤；其理法方药具有丰富的内涵，值得诸方家进一步探索与思考。
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