关于伤寒论的论文第三篇：探讨厥在《伤寒论》中的临床意义
摘要：厥在临床的病因病机较为广泛，是机体的病理表现。该文通过“厥”字考，发现厥为不顺、包围、阻挡之意。《黄帝内经》记载更为广泛，有病名、病性、病因、病机等多个层面，除此之外《内经》所论厥应为脏腑相生次序的失常，气机逆乱。《伤寒论》更进一步的强调气机的顺接，三阴三阳在四肢末端不能交接便为厥，通过以方测证可以扩展仲景所论之厥的临床意义，凡是气机升降出入失常便是厥；该文同时以经方甘草干姜汤、当归四逆汤进行临床医案分析，将厥的理论与临床结合，以说明厥的含义与新内涵。
关键词:《伤寒论》 ;厥逆;病位;临床;医案;
Abstract：The clinical etiology and pathogenesis of “JUE” are more extensive,and it is the pathological manifestation of the body.Through the textual research of the word “JUE”,this article finds that JUE means dissatisfaction,encirclement,and blocking.The “Huangdi Neijing” records more extensively,and has multiple levels of disease name,disease nature,etiology,pathogenesis,etc.In addition,the “Huangdi Neijing” discusses the abnormal order of the viscera and the viscera,and the reversal of the Qi.“Treatise on Febrile Diseases” further emphasizes the smooth connection of Qi machine.Three Yin and Three Yang cannot be handed over at the end of the extremities as JUE.The clinical significance of Zhongjing’s JUE can be expanded through the prescription test.This article also uses Gancao Ganjiang decoction and Danggui Sini decoction to analyze clinical medical records and combine the theory of JUE with clinical practice to illustrate the meaning and new connotation of JUE.
“厥，发石也”。(《说文解字》)“厥”在古代与“撅”为同音字，“掘”、“断木”；又“蹶”的古字，摔倒、挫败；如：厥弛(摇动的样子)。“欮，逆气也。”(《说文解字》)“逆，迎也。关东曰逆，关西曰迎”。(《说文解字》)简单的理解，逆是与顺相对，凡不顺则逆。“厂，形声。从广，敞声。从“广”，表示与房屋有关。本义：棚舍”。(《说文解字》)“架北墙为厂”。(《齐民要术》)因此，逆有不顺之意；厥有不顺、包围、阻挡之意。
《黄帝内经》论厥
厥在《黄帝内经》[1,2,3]含义广泛，①指病名，“煎厥”“薄厥”等；②指一种气机不顺或失职的状态，《素问·解精微论》：“夫人厥则阳气并于上，阴气并于下，阳并于上则火独光也，阴并于下则足寒，足寒则胀也”。③指失治误治后的临床症状，《灵枢·九针十二原》：“五脏之气已绝于外，而用针者反实其内，是谓逆厥。逆厥则必死，其死也躁”。④厥气亦指邪气、或为病因，《灵枢·邪客》：“昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑，今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”《灵枢·胀论》：“然后厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也。”⑤两条阴经交尽则称为厥阴，《灵枢·阴阳系日月论》：“两阳合于前，故曰阳明”“两阴交尽，故曰厥阴”。
《素问·厥论》的“厥”有两层的含义：或为脏气虚；或为卫气逆乱[4]。《素问·气厥论》的气厥诸多医家解为气逆。姚止庵曰：“厥，逆也。人之运行一身者，气也。气顺则治，气逆则病。”笔者认为是寒热邪气客于五脏六腑，致使脏腑本身气机运转失常，若脏腑之气无太过寒热，以相生次序周转，故此处之厥为脏腑功能病变，脏气偏倚，寒热从显。
《伤寒论》之厥
“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”仲景在宋版原文337条中将厥定义，其一是指症状的手足冷，诸多医家以及研究者认为《伤寒论》之厥就是手足冷，这是片面的、狭义的理解[5]。其二指病机的阴阳之气不能相互贯通；人身无非气机通畅周流，凡病均为阴阳之气不能相互贯通，因此这亦过于笼统而含糊其辞[6]。笔者认为厥有多层含义，且对临床均有实质性指导意义，若仅仅理解为手足逆冷或阴阳之气不贯通则湮没了《伤寒论》的临床性。
1 厥—不顺为逆
仲景所言厥有多个词性，在不同的语境中有不用的含义，在《伤寒论》中出现厥字的有46条，在序、例有10处。不顺则逆，逆则病生，这是广义的厥。此处列举一二一说明，如《素问·四时刺逆从论》云：“病之所生，以从为逆，正气内乱，与精相薄，必审九候，正气不乱，精气不转。” 宋版原文349条：“伤寒，脉促，手足厥逆者，可灸之。”阳为阴格，不得下达，故脉见促象。阴盛中寒，四肢失温，故手足厥逆。平人阳降而交阴，阴升而交阳，两相顺接，乃不厥冷。阳上而不下，阴下而不上，不相顺接，则生逆冷。不顺而逆，故曰厥逆。足三阳以下行为顺，足三阴以上行为顺，顺行则接，逆行则阴阳离析，两不相接。其所以逆行而不接者，中气之不运也。足之三阳，随阳明而下降，足之三阴，随太阴而上升，中气转运，胃降脾升，则阴阳顺接，中气不运，胃逆脾陷，此阴阳不接之原也。中气之所以不转运者，是因为阴盛而阳虚[7]。四肢秉气于脾胃，脾胃阳旺，行气于四肢，则四肢暖而手足温，所谓阳盛而四肢实。土不主一时而旺于四季，故阳亦受气于四末。四末温暖，是之谓顺。水盛火负，阳虚土败，脾胃寒湿，不能温养四肢，是以厥冷。四肢是盛之地，而阴反居之，变温而为冷，是反顺而为逆。诸四逆厥者，是其阴气盛，阳气未复，故不可汗、吐、下以损余留之气。因此仲景继言：虚家亦然。凡虚损之家，阳衰阴旺，证亦攻之。宋版原文38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。” 太阳中风之脉证如旧，而患者属于阳虚阴旺之体，脉微弱，汗出恶风此乃气血津液亏虚，治疗当以四逆辈生发肾阳，若以大青龙汤俊发其汗，则阳随汗出，阳虚则逆冷欲寐，津亏则筋惕肉瞤[8,9]。
2 阴阳之气顺接与四肢末
《灵枢·营卫生会》：“营卫之行也，上下相贯，如环之无端……夫四末阴阳之会者，此气之大络也，四街者，气之径路也，故络绝则径通，四末解则气从合，相输如环。”营卫相随，阴阳相贯，如环无端，手之三阴三相接于手十指，足之三阴三相接于足十指，阳相交与四肢末，因此仲景曰阴阳气不相顺接，便为厥，厥的临床表现就是阴阳交接的四肢末逆冷，逆者为阴阳之气不顺气正道而行，冷者为阴阳之气不到之处则功能失职，此处仲景借阴阳交接的位置说明厥的病理，推而求之，阴阳之气是人体的真气(正气)，凡阴阳之气不到之处便为厥，厥的临床表现为功能的失职。阴阳之气是浑然一体的人体的真气(正气)，并非指阴气行于阴经，阳气行于阳经。《伤寒论浅注·卷六》[10]：“盖阳气受气于四肢，阴气受气于五脏，阴阳之气相贯，如环无端，若寒厥则阳不与阴相顺接，热厥在阴不与阳顺接也。”或认为“阴阳气”是广义阴阳，“不相顺接”指从宏观上阐释了疾病在发生发展过程中的一种错综复杂的病理状态[11]。这失去了厥实际的临床指导性，厥可指气血、营卫、表里等一切对立统一的人体机能，但对于病因病机没有阐明，属于泛泛而谈；《难经·三十难》[12]指出：“曰：营气之行，常与卫气相随不?然：经言人受气于谷。谷入于胃，乃传于五脏六腑，五脏六腑皆受于气。其清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外，营周不息，五十而复大会。阴阳相贯，如环之无端，故知营卫相随也。”人身不过表里，表里不过阴阳，阴阳即营卫，营卫即血气[13]。阴阳之气运行于人体经络通道，根据其行驶不同的职能划分阴阳气血，即血为营，气为卫，相随上下，温润五脏六腑，四肢百骸，行于五脏以及三阴经络则发挥滋润濡养之职，行于六腑已经三阳经络则发挥温煦防御之能。厥者，逆也；逆者，不顺也。若阴阳之气不能循涂守辙，按其道而行，则厥。从病机上讲是阴阳之气失职，从临床表现看则为机体功能丧失。
3 厥有寒热，亦分虚实
《内经》有厥与气厥两篇，专论厥之病因病机，无外乎正虚邪凑，或阴阳失位。《素问·厥论》：“厥之寒热者……阳气衰于下，则为寒厥，阴气衰于下，则为热厥。”阴败阳胜，则阳侵阴位发为热厥；阳败阴胜，则阴夺阳位发为寒厥。《伤寒论》所论之热厥为邪热内伏，阳气内郁；寒厥为误攻或体虚导致阳虚欲脱，如程郊倩所言：“盖少阴之厥冷，多得之自中。厥阴无此也，必因误汗及误下而来。”宋版原文350条：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主治。” 335条：“厥应下子，而反发汗者，必口伤烂赤。”355条：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心中满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”356条：“伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。”邪热在里，阴阳之气被邪所困，功能失职，此时治宜清宜下宜吐，苦寒之药攻其邪气，使邪外出，吐下之药多苦寒涌泄，唯汗法药辛温助邪热，故厥之实证热证当先祛邪为要。虚寒之证为寒厥[14,15]，或有热厥误治而得，如大青龙汤的少阴证强发其汗，以四逆汤回阳救逆；阳旦证的误攻其表，以甘草干姜汤以复其阳。或其人素体虚弱，胃肾阳虚，日久而厥。虚寒之厥必有脉虚弱细或下利可为凭据，原文354的大下利而厥冷、353下利厥逆而恶寒、351手足厥寒，脉细欲绝、352紧接上条兼有其人内有久寒、347脉虚复厥，亡血。仲景同时强调，虚寒之厥如同体虚不足之人，不可下。330条：“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。”厥有阴阳寒热虚实之别，热厥当苦寒涌泄，寒厥宜温补辛通。
4 以方测厥，还原临床
柯韵伯[16]曰：“厥冷四逆有寒热之分。胃阳不敷布于四肢为寒厥，阳邪内扰于阴分为热厥。”仲景以白虎汤治疗脉滑而厥，《伤寒溯源集·厥阴篇》：“动数流利之象为阳脉，乃伤寒郁热之邪在里，阻绝阳气，故不得畅达于四肢而厥，所谓热深厥亦深也。”以瓜蒂散治疗有形之邪结在胸而厥，邪结于胸，胸阳被阻，《伤寒贯珠集·厥阴病篇》[17]云：“夫胸中阳也，阳实气于四肢，邪结胸中，其阳不布，则手足无气而厥冷也。”
以茯苓甘草汤治疗心下悸寒厥，水饮内停则阳气被遏不能达于四肢，《伤寒论辨证广注·辨厥阴病脉证并治法》：“茯苓甘草汤兼治厥而心下悸，实防水渍入胃之药。胃，土也，补土所以胜水，故用茯苓、甘草，又生姜辛温，亦能助胃，桂枝虽走太阳之药，其辛温之性，亦能借以助胃而散水。又胃，阳也，水，阴也，胃有积水，则阳气不能四布，姜桂之性，用以行胃阳而外达于四肢之间，却治其厥也。”以四逆散治疗气滞阳郁而厥，李中梓曰：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中含阳之证，惟气不宣通，是以厥冷。”以四逆散治疗汗利厥冷，成无己曰：“大汗若大下利，表里虽殊，其亡津液损阳气一也。阳虚阴盛，则生厥逆。”以当归四逆汤治疗脉细欲绝而厥寒，阴血内虚，则不能荣于脉，阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细数绝也[18]。故用当归为君以补血，以芍药为臣，辅之而养营气。以桂枝、细辛之辛，以散寒温经为性。以大枣、甘草之甘为使，而益其中补其不足。以通草之淡，而通行其脉道与厥也。以灸法治疗脉促厥逆，灸可助阳，亦可同气相求引阳归人体。《注解伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“脉促，则为阳虚不相续，厥逆，则为阳虚不相接，灸之以助阳气。”
病案举隅
患者郭，女，76岁。2019年12月30日初诊。刻下胸闷，胸痛，消化不良，反流，大便干结，眠差，咽中干，心烦，舌淡苔薄腻，右脉寸关尺皆微。中医诊断：胃阳不足，胃气上逆。治以培土温胃，方以甘草干姜汤：炙甘草20g，干姜10g，7剂。
按：胃食管反流是目前常见病之一，就目前临床患者数量而言，在逐步上升[19]。由于人们饮食习惯，穿着，起居等问题，胃一直处于负荷状态，谨按《灵枢经》曰：新谷气入于胃，与故寒气相争，故曰哕。饮食不节耗伤胃阳，胃阳被耗则功能失职，胃中不和则失眠。第29条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。此甘草四两，干姜二两，为甘胜于辛，甘胜则能守中复阳，胃阳复则诸证消。
患者杨，女，59岁。2019年12月9日初诊。刻下胸闷，心慌，气短，眠差，汗出，舌淡苔薄腻，右脉微。中医诊断：胃阳亏虚。治以培土温胃，方以甘草干姜汤：炙甘草20g，干姜10g，7剂。
二诊：2019年12年16日。上证减轻；同上方。
三诊：2019年12年23日。晨起心悸，烦燥，舌中少苔，脉结代。中医诊断：心悸。治以滋阴通阳，方以炙甘草汤。炙甘草12g，生姜9g，桂枝9g，人参6g，生地黄30g，阿胶6g(烊化冲服)，麦冬12g，麻仁12g，大枣12枚，7付。
按：初诊舌淡苔薄腻，右脉微诊断为胃阳不足，《平脉法》云：气偏衰者，则脉微。二诊诸证减轻，但三诊出现心抖，心烦，舌中少苔，脉结代，典型的累及君主之官，第177条：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
患者毛，男，62岁。2019年12月2日初诊。刻下右膝关节凉，两足麻木(肾脏摘除史)，舌中有裂痕，右脉寸关尺紧。中医诊断：血虚致厥。治宜温经养血，方以当归四逆汤：当归15g，桂枝15 g，赤芍15 g，细辛15 g，炙甘草9 g，通草9 g，大枣6枚，7剂。
二诊：2019年12月9日。膝关节凉消失，麻木减轻；同上方。
按：两足麻木则为血虚不荣，膝关节凉则为阳虚不能温通，风寒中于血脉，则已入营气之中，阴阳虽欲相接而不可得，邪涩于经，营气不流，非通其血脉不可[20]。当归辛温，血中气药，能散内寒而和血，故以为君。然欲通血脉，必先散血中之邪，桂枝散厥阴血中之风，细辛泄厥阴血中之寒，故以二药为辅。芍药、大枣、甘草，调和营卫[21]。未有营不与卫和而脉能通者，桂枝汤治卫不与营和谐，此方治营不与卫和谐。而大枣之用，多于桂枝汤一倍有奇，以大枣能助经脉和阴阳而调营卫，通草之入血分而破共阻塞者治之。
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