气管切开术患者B超定位行锁骨下静脉穿刺置管

　　中心静脉置管术是危重、大手术、慢性消耗性疾病患者进行静脉快速滴注、输血、全胃肠外营养及中心静脉压监测的最有效途径之一.但是有些患者需要行气管切开术，影响颈内静脉穿刺置管术的应用，所以锁骨下静脉穿刺可以替代颈内静脉穿刺置管术。但锁骨下静脉位置因患者胖瘦、高矮、头颈部旋转、伸屈幅度及颈部血管解剖变异而不同。术中根据颈胸部解剖标志行盲探性锁骨下静脉穿刺置管，容易穿刺失败或发生严重并发症，给患者带来不良后果.本研究对气管切开术患者采用 B 超定位行锁骨下静脉穿刺置管，成功率较高，现报道如下。

　　1 资料与方法
　　
　　1. 1 一般资料 选取 2010 年 1 月-2013 年 5 月我院收治的需行气管切开术和锁骨下静脉穿刺置管治疗的患者 80 例，其中男 50 例，女 30 例； 年龄 26 ~ 80 岁，平均 54. 4 岁； 肺部感染、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病 （ COPD） 30 例，重型颅脑损伤 50 例。置管标准： 需反复输血制品者，需反复或持续中心静脉压监测者，需静脉高营养者，需长期输液治疗者等。

　　1. 2 仪器及器械 B 超机型号 ESAOTE MYLAB 50,穿刺器械为中心静脉穿刺包。

　　1. 3 治疗方法 患者取头低肩高位或平卧位，头偏向对侧或正位，如有必要，穿刺侧肩部可略上提外展，使锁骨突出并使锁骨与第一肋骨间隙扩大，静脉充盈，以利于穿刺。消毒皮肤及 B 超探头后，用 B 超探查血管位置、深度，进行定位。B 超探头从锁骨下定位时探头尾部略向脚部倾斜，并且探头内侧稍向头部倾斜，以便观察锁骨下静脉走行。测量皮肤到血管的深度、血管走行、血管直径，然后行局部麻醉，进针角度与冠状面成 15° ~ 30°。在 B 超引导下缓慢进针，并保持轻微负压，有回血时再稍进针 1 ~2 mm,然后稍微抬起针尾，抽取回血通畅，此时针尖已进入锁骨下静脉，由助手将导丝由针尾置入到血管内，然后退针。用扩皮器扩皮至筋膜，沿导丝置入静脉导管并退出导丝，回抽通畅并经 B 超确认导管在血管内，封管，最后固定导管。

　　2 结果
　　
　　置管成功率为 100. 0%,其中一次性穿刺成功率为 95. 0%（ 76/80） .导管平均放置 7 d,未见有明显血肿、静脉炎、血胸、气胸、心包压塞等并发症发生。

　　3 讨论
　　
　　随着科技进步、医学发展，B 超在临床科室里所起的作用越来越突出，其在锁骨下静脉穿刺置管术中的应用，大大地减轻了反复浅表静脉穿刺和中心静脉穿刺给患者带来的痛苦和组织损伤，提高了锁骨下静脉穿刺成功率，降低了并发症发生率。利用 B 超定位成像可以清晰地动态显示穿刺针与血管的关系以及血管走行,并且可以测定皮肤与锁骨下静脉前壁距离，有效地降低盲穿和因颈部血管解剖变异导致反复穿刺的风险.

　　利用 B 超定位行锁骨下静脉穿刺置管有以下优点： （ 1）可以清晰地显示颈部任何截面下血管和周围组织的构成关系，明确穿刺针进针角度、方向和深度，使得穿刺更加形象，解剖定位更有效； （ 2） 应用 B 超引导不但提高成功率，减少反复穿刺给患者带来的痛苦，而且可以增强操作者自信心; （ 3）在病房操作一定程度上缓和了医患关系，增加了患者及家属对医生的信任。
　　
　　注意事项：
　　 （ 1） 为了降低血肿发生率，扩皮深度需根据留置管管径大小来定。管径小，扩开皮肤即可，避免深扩后经管壁渗血。管径越大，扩皮深度越深，但扩皮时最好不要扩进血管里，一般到筋膜就可，置深静脉导管时捏住皮肤外导管，边旋转边置入，阻力较大时禁止粗暴用力，防止导丝折弯；
　　 （ 2） 穿刺方向与额状面成角大小决定于患者胖瘦与胸廓厚度，多数取 15°，肥胖或胸廓较厚者可取 30°，瘦或胸廓较薄者锁骨下静脉浅，与额状面成 10°即可。角度不应太大，以免穿透锁骨下静脉后壁甚至穿进胸腔；
　　（ 3） 穿刺后一定要固定好穿刺针，以右手拇、示、中指握住穿刺针，小指、环指轻微以颈部皮肤为支撑，不能悬空握针；
　　（ 4） 除应该把局部解剖熟悉外，还应多进行关于 B 超知识的学习。

　　参考文献
　　
　　1 张生，闫勇，汪涛，等。 B 超定位用于颈内中心静脉置管术的体会 [J]. 吉林医学，2010,31 （ 31） : 5580 -5581.
　　2 McGee DC,Gould MK. Preventing complications of central venous cath-eterization [J]. N Engl J Med,2003,348 （ 12） : 1123 - 1133.
　　3 张茂 . 超声定位在急诊 ICU 患者困难置管中的应用 [J]. 中华麻醉学杂志，2006,11 （ 26） : 11.