DCO在多处伤合并胰十二指肠破裂中的治疗效果

　　损伤控制性手术又被称为 DCO，是一项从二十世纪八十年代提出且得到发展的外科救治原则，可以说是应急处理复杂外科问题的一种救治理念。大量临床实践表明，合理的应用 DCO能够用明显的降低复杂严重外伤患者的死亡率。
　　胰十二指肠的损伤类型有开放或闭合性损伤、腹部手术形成的胰腺副损伤。十二指肠和胰腺于人体的位置是在腹膜之后，背靠脊柱、前方由其他脏器包绕，通常是不易形成损伤。正因为如此，人们往往会产生一种虚假的安全感，认为该处基本不出现损伤。再加上该处损伤早期不具备临床上的典型症状，以及不具备完善的处理经验，处理过程相对复杂，容易出现较多并发症，及时正确的诊断处理胰十二指肠损伤对减少致残率与死亡率有着非同寻常的意义[2,3]。因此在诊断多发伤合并胰十二指肠损伤的过程中，需结合致伤原因、致伤机理以及临床表现和辅助检查，从而使多发伤患者的合并胰十二指肠损伤得到及时的治疗。我院对严重多发伤合并胰十二指肠损伤患者主动采取损伤控制术治疗，取得良好的治疗康复效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 基本资料

　　本组患者共 4 例，全部为男性，最小年龄为 25 岁，最大年龄为 50岁，所有患者的平均年龄为 32 岁。患者受伤后的入院时间不等，基本为30min- 3h。致伤原因：2 例车祸伤、1 例穿透性伤。1 例钝性伤。利用美国创伤外科学会提出的胰腺损伤分级标准对本组患者的受伤状况进行分析，Ⅲ- Ⅳ级患者有 3 例，Ⅴ级患者有 1 例。本组患者均合并有十二指肠损伤，患者损伤的 ISS,即严重度评分最低为 16，最高为 75，计算后获得的平均值为 32。在 4 例患者当中，合并有小肠破裂，脾破裂，肋骨骨折的患者各 1 例，合并肝破裂患者 2 例。所用患者均具有损伤控制手术的适应症，患者均有低体温，T＜35℃；血气分析显示 PH 小于 7.25。有两例患者的 PT＞16s，即凝血酶原时间延长。

　　1.2 方法

　　在治疗过程中，在对本组 4 例患者实施手术过程中，用损伤控制术先对患者进行止血，同时要制止肠内容物的外溢，切除消化道未重建的胰十二指肠，简单的用 3L无菌营养袋进行临时关腹，胰管及胆管外引流等简化手术；然后转移到外科 ICU病房进行复温、保暖，经监护发现患者的血压在 6h- 8h 后逐渐趋于稳定，且 PH 值、T、PT+APTT 等生理指标均与正常值接近；48h 后待患者血液动力学稳定后则进行再次彻底性手术，患者的具体情况如表一所示。

　　2 结果

　　全组患者在治疗过程中均无死亡，4 例患者的均痊愈出院。其中 1 例腹腔脓肿患者，通过 B超定位采取下穿刺引流，最后痊愈；手术结束后发现有 1 例患者有并发胰瘘，然后在通过引流，同时用生长抑素等药物实施治疗，最终痊愈出院。

　　3 讨论

　　损伤控制术是一种的针对严重性创伤患者在手术过程中实施分段治疗的外科治疗策略，在一些凝血障碍、体温低、严重酸中毒患者治疗过程中的应用，能够降低这些不良因素对患者造成的不可逆的病理损害。损伤控制术在临床应用中包含了不同的三个阶段：以迅速临时的方法对患者的出血以及污染予以控制，再快速将腹腔关闭；手术结束后，结合患者的临床表现，对处于 ICU监护室患者的 " 濒死三联征 "：凝血障碍、低体温、严重酸中毒，进行更深一步的纠正；根据计划对患者进行再次确定性手术，从而进一步修复患者的受损脏器。实际上，损伤控制的适应症通常是以创伤类型和创伤程度为主，并以生理参数为辅，如胰十二指肠损伤、严重肝外伤等手术时间较长的患者；腹部爆炸伤或高动能的闭合性创伤；腹部大血管损伤等等。
　　在国外，损伤控制术以及被广泛的认可，且大量的应用在腹部合并有 " 濒死三联征 " 的患者，处于这种条件下的患者机体生命基本上是处于濒危状态，生命达到了极限，然而采用损伤控制术能够使以前认为不可挽救的病危患者的生命得到挽救。有医学研究者认为损伤控制术能够有效的帮助处于生命极限的胰十二指肠损伤患者，并且在临床实验中取得了良好的治疗效果。本组胰十二指肠损伤患者的损伤严重程度均大于16，这 4 例患者均出现了严重多发伤，同时都合并有胰十二指肠损失，对患者的体温、PH 进行测量，体温均低于 35℃，且 PH 小于 7.25，基本处于濒死状态。参照损伤控制术的适应症，则可对患者进行 10- 15min 的剖腹探查并主动采取损伤控制术进行治疗，而不用等到彻底性手术无效后才进行考虑。由此可见，损伤控制术对患者的生命的抢救以及病情的康复有着非常重要的意义。
　　通过本组实验研究，我们能够深切的体会到，对于创伤较为严重患者的治疗，无论是在急诊室还是在手术室，相关医护人员之间需要相互协作，确保患者的从急诊室到手术室各个环节治疗的顺利进行。在急诊室，利用套管针为患者建立良好的静脉通道，在进行手术之前，对患者的出凝血时间、血常规、血气分析以及配血情况等尽可能做一次完善的检查。在手术室内，准备进行手术时，护士需要对可能用到的器械进行准备、检查以及麻醉师的快速插管等。对患者进行 10- 15min 的剖腹探查并主动采取损伤控制术进行治疗。剖腹探查时，需要对患者的隐蔽脏器进行常规探查，尤其是胰腺腹膜后周围损伤征象的检查，如是否存在皂化斑、血肿、胆汁外溢等。在手术过程中还需其他学科医师的相互配合，如急诊室、麻醉师以及各个专科的医师等。在本组患者的手术治疗过程中，实际进行的手术有针对小肠破裂的连续缝合术，对于患者的肝破裂则行清创缝扎术，同时采用无菌纱垫填塞止血，对脾破裂者采取快速脾切除术。在治疗严重多发伤合并胰十二指肠损伤患者时，要尽量避免并发症的发生，若发现并发症则需尽快处理。本组患者中行十二指肠单纯性修补缝合的患者有 2 例，行肠部分切除肠吻合术的患者 1 例，在所有的手术过程中，均借助闭合器将手术时间缩短。在简化手术结束后，在将患者转移至外科 ICU 进行监护时， ICU医师与手术医师之间需要相互协商并进行密切合作，补充凝血因子、保温等，进一步的使患者的机体得到较快的恢复。
　　总而言之，在治疗严重多发伤合并胰十二指肠损伤患者时，需要参照患者的 ISS 评分，结合患者的损伤控制术适应症以及是否存在 " 濒死三联症 "，可先进行损伤控制术，待患者的凝血机制障碍、低体温以及代谢性酸中毒得到相应的纠正后，则可实施再次确定性手术。损伤控制术能够有效的治疗处于生命极限的患者。除此之外，损伤控制术还能够大幅度的减少胰十二指肠损伤患者的死亡率，在临床应用上有着深远的意义。

　　参考文献
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　　[2] 陈仿，陈宁波.腹部外科危急重症的损伤控制性外科治疗[J].实用医院临床杂志.2011(1):70-71.
　　[3] 张建永，张荣林，刘保华，等.损伤控制理论在脑动静脉畸形治疗中的实践与探讨[J].华西医学.2011(1):54-56.
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　　[6] 李蓉，孙晶晶.损伤控制性手术护理在严重肝损伤患者中的应用[J].实用临床医药杂志.2012(18):28-30