艾滋伴发颅内病变患者采用立体定向活检术的效果

　　

        艾滋病（acquired immuno deficiencysyndrome,AIDS）是 由 人 免 疫 缺 陷 病 毒（human immunodefi-ciencyvirus,HIV）引 起 的 慢 性 全 身 性 传 染 病。HIV感染 可 累 及 全 身 各 器 官 的 组 织，其 中10%-20%左右的 患 者 首 发 症 状 由 中 枢 神 经 系 统 病 变 引起，40%-60%左右患者在病程中将出现中枢神经系统症状，而 在 中 枢 神 经 系 统 中 发 现 病 灶 者 则 高 达75%-80%,其中17%为多种脑病变共存[1,2].
　　
　　艾滋病有关的神经系统异常可分为5种类型：①艾滋病相关感染，如无菌性脑膜炎和脑炎；②神经系统的机会性感染，如巨细胞病毒、脑脊髓炎、脑弓形虫病、进行性多灶性白质脑病、隐球菌性脑膜炎和结核分枝杆菌感染；③肿瘤，通常为非霍奇金氏淋巴瘤和 卡 波 西 肉 瘤；④脑 血 管 疾 病；⑤周 围 神 经 病变[2].随着医学影像技术的进步，AIDS伴发颅内病变大多数可在早期发现，但仅靠影像技术多不能做出定性诊断，为进行及时有效的治疗，常常需要明确病变的病理性质。在通过诊断性及经验性治疗2-3周后，没有临床和影像学的改善时，推荐行脑立体定向活检术[1].
　　
　　立体定向活检术是颅内病变的定性诊断技术，它创伤小、准确率高，在颅内病变的诊断中发挥着重要的作用[3,4].国内至今未见到艾滋病伴颅内病变患者行脑立体定向活检术的报道，本研究介绍我们2010年11月-2016年1月对7例AIDS伴发颅内病变患者采用立体定向活检术的经验。
　　
　　1资料与方法
　　
　　1.1患者信息病例7例，男4例，女3例，15-49岁（平均36岁），病史1月-1年。临床症状主要为头痛、头晕、肢体麻木、低热、咳嗽、视力下降及癫痫（表1）。所有病例术前均行CT及MRI检查。给予诊断性治疗3周后临床症状及影像学均改善不佳。
　　
　　1.2病变部位及大小小脑3例，颞叶3例，额叶2例，顶叶1例，枕叶1例，基 底 节区1例，脑 室 旁1例，6位患 者 为颅内多 发占 位（表1）。病 变 大 小 从0.2cm×0.3cm×0.5cm-2cm×5cm×7cm.
　　 　　
　　1.3生化检查术前常规检查血清弓形虫IgM检查全为 阴 性，IgG检 查 阳 性1例，血 清 巨 细 胞 病 毒IgM检查阳性1例、IgG检查阳性5例，脑脊液检查示：隐球菌抗原阳性2例，巨细胞病毒DNA阳性2例，脑脊液常规检查细胞总数1例偏高，蛋白含量5例偏高，糖含量2例偏低，氯含量4例偏低，乳酸脱氢酶含量6例偏高。
　　
　　1.4手 术 过 程7例 患 者 均 在 局 麻 下 安 装 国 产ASA-602S高精度脑立体定向仪（深圳安科公司）头架，然后行3.0T MRI薄层定位扫描（层厚2mm），对病灶有强化的患者采用T1增强扫描，靶点选择在病灶强化结 节 处[5],对病 灶无强 化者，采用FLAIR像，靶点选择在病灶中心（非坏死区），同时避开血管及重要功能区，测量并计算坐标值。
　　
　　术中监测生命体征并密切观察神志、瞳孔等变化。由于本 病 的 特 殊 性，手 术 时 应 注 意 严 加 防 护。术者带面罩及防护眼镜，穿隔离衣和一次性手术鞋，戴双层手套。常规消毒、铺巾。根据靶点位置选择颅骨钻孔及穿刺路径，穿刺针道在尽量避开脑皮质血管多的区域以及重要功能区的前提下，选取穿刺距离最短的穿刺路径。局麻下切皮、钻颅，双极电凝烧灼硬脑膜后，“十”字切开硬脑膜，安装弓形架，核对坐标 无 误 后，将 直 径2.5 mm的 侧 切 式 活 检 针（Sedan）送至靶点，分别从靶点的3点、6点、9点、12点4个 方 向，每 次 取 材 大 小 约2 mm×2 mm×10mm,用10%甲醛液固定后送 病检。术后患者常规在重症监护室观察一晚，监测呼吸、心率、血压、脉搏等生命体征，严密观察瞳孔及意识情况的变化，常规给予预防性抗感染、止血、预防癫痫治疗，必要时予以脱水处理。第2天常规复查头颅CT.
　　
　　2结果
　　
　　2.1病理结果及并发症7例患者均手术顺利，术后病理结果（表2）示：脑弓形虫病2例，隐球菌脑炎2例，巨细胞脑炎2例，结核性脓肿1例，星形细胞瘤1例，其中1例为脑弓形虫病和隐球菌脑炎共同感染。诊断成功率100%,术后并发症发生率14.3%（1/7），无手术相关死亡。1例术后早期并发癫痫发作合并取材处少量出血，给予抗癫痫等对症治疗后血肿吸收、癫痫未再发作。无颅内感染、颅神经损伤等严重并发症。
　　
　　2.2治疗结果6例患者术后治疗方案调整，病例3患者诊断为星形细胞瘤（WHOⅡ），放弃治疗于术后2个月死亡。病例7患者诊断为巨细胞脑炎术后1个月死亡，该患者的术前CD4+T细胞水平仅为1个/μl,患者的死亡与手术无直接关系，其余5例患者随访2-6年，1例患者完全康复，4例患者症状明显好转（表2）。手术前后的影像学改变见图1.