摘要：目的:观察舒芬太尼联合丙泊酚用于无痛胃镜检查的安全性。方法:选择2021年1—5月在成都市第六人民医院行无痛胃镜检查的100例患者，随机分为P组和S组，每组50例。P组给予0.9%氯化钠注射液（0.1 ml/kg）+丙泊酚（1.5 mg/kg）;S组给予舒芬太尼（0.1μg/kg）+丙泊酚（1.5 mg/kg）。记录两组诱导时间、清醒时间、丙泊酚总量、丙泊酚追加人数、体动及不良反应情况，并比较两组麻醉前后简易智能精神状态检查量表（MMSE）评分。结果:S组诱导时间和清醒时间明显短于P组（P＜0.05）,丙泊酚总量和丙泊酚追加人数明显少于P组（P＜0.01）,体动、低氧血症、呛咳严重程度明显低于P组（P＜0.05）。两组其他不良反应、麻醉前后MMSE评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论:无痛胃镜检查中使用舒芬太尼联合丙泊酚可减少丙泊酚用量，不增加对呼吸循环的抑制，安全性高。
关键词：丙泊酚;舒芬太尼;无痛胃镜;不良反应;
Abstract：Objective:To observe the safety of sufentanil combined with propofol in painless gastroscopy.Methods:100 patients undergoing painless gastroscopy in Chengdu Sixth People's Hospital from January to May 2021 were randomly pided into group P and group S, with 50 cases in each group. Group P was given 0.9% sodium chloride injection(0.1 ml/kg) combined with propofol(1.5 mg/kg); group S was given sufentanil(0.1 μg/kg) combined with propofol(1.5 mg/kg). The induction time, awake time, total amount of propofol, cases of additional propofol, body movement and adverse reactions were recorded, and the scores of mini-mental state examination(MMSE) before and after anesthesia were compared between the two groups.Results:The induction time and awake time in group S were significantly shorter than those in group P(P<0.05), the total amount of propofol and the cases of additional propofol were significantly less than those in group P(P<0.01), and the severity of body movements, hypoxemia and cough were significantly lower than those in group P(P<0.05). There were no significant differences in other adverse reactions and MMSE scores before and after anesthesia between the two groups(P>0.05).Conclusion:The use of sufentanil combined with propofol in painless gastroscopy has high safety, which can reduce the dosage of propofol without increasing the inhibition of respiratory and circulatory.
Keyword：propofol; sufentanil; painless gastroscopy; adverse reactions;
胃镜检查常常导致患者出现焦虑和不适，随着舒适化医疗的发展，开展无痛胃镜的需求逐渐增加。无痛胃镜检查过程中往往会伴随呛咳、喘憋、低氧血症。因此，在加强必要监测和保证充足氧供的情况下，无痛胃镜检查中选择合适的麻醉方法和麻醉药物显得尤为重要[1,2,3]。丙泊酚是一种酚类衍生物，由γ-氨基丁酸受体介导起到镇静和催眠作用，具有起效快、作用时间短、可控性强等优点。但是丙泊酚抗伤害作用较差，单独用于无痛胃镜时常常剂量较大，可导致低血压、呼吸抑制等并发症，并且患者呛咳、体动、喘憋等不良反应发生率较高[3,4,5]。舒芬太尼为阿片类药物，镇痛强，起效快，对血流动力学影响小[6],剂量过大会引起呼吸抑制，肌肉僵直，苏醒延迟[7],因此临床上常常采用较小剂量。目前，丙泊酚联合舒芬太尼对无痛胃镜检查时低氧血症、呛咳严重程度的影响研究较少，本研究旨在观察舒芬太尼联合丙泊酚用于无痛胃镜检查时，对低氧血症、呛咳等不良反应发生率和严重程度的影响，评估在丙泊酚基础上联用舒芬太尼能否提高胃镜检查的安全性，减少胃镜检查中不良反应的发生，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2021年1—5月行无痛胃镜检查患者100例，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～65岁，BMI<28 kg/m2。排除标准：消化道穿孔及急性腐蚀性食管炎；麻醉药物过敏；严重心、肝、肺肾功能障碍；严重精神疾病患者[8]。100例患者随机分为P组和S组，每组50例。P组给予氯化钠注射液+丙泊酚；S组给予舒芬太尼+丙泊酚。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获成都市第六人民医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2 麻醉方法
患者检查前10 min均口服2%盐酸利多卡因0.2 g, 用于咽部麻醉和祛泡。患者左侧卧位，鼻导管吸氧3～5 L/min, 血压计袖带绑于右上臂，监测血压、心率及血氧饱和度(SpO2),设定血压测量时间为间隔1 min。P组静脉注射0.9%氯化钠注射液(0.1 ml/kg) ;S组静脉注射舒芬太尼(0.1 μg/kg),两组2 min后再推注丙泊酚(1.5 mg/kg),丙泊酚推注时间为15 s, 待睫毛反射消失后行胃镜检查，若检查中患者体动影响操作，追加丙泊酚(0.25～0.5 mg/kg)至体动消失，整个检查均由临床经验丰富的内镜医生和麻醉医生完成。若术中血压下降大于麻醉前基础值的30%或收缩压<90 mmHg, 定义为低血压，可静脉注射麻黄碱5 mg; 若心率<50次/min, 定义为心动过缓，可给予0.3～0.5 mg阿托品。
1.3 观察指标
记录两组患者诱导时间(自推注丙泊酚药物开始至睫毛反射消失)、胃镜检查时间、清醒时间(停药到能够睁眼并按照指令握手)、丙泊酚总量、丙泊酚追加人数、体动和不良反应情况。观察并记录两组患者低氧血症、呛咳的发生情况并分级，低氧血症分级标准[9,10]:Ⅰ级为无低氧血症(95%≤SpO2≤100%);Ⅱ级为亚临床呼吸抑制(90%≤SpO2<95%);Ⅲ级为低氧血症(75%≤SpO2<90%,持续时间<60 s);Ⅳ级为严重低氧血症(SpO2<75%,且持续时间≥60 s)。体动分级标准[4]:轻微的肢体运动，不影响检查和无须追加丙泊酚为Ⅰ级；手抓持胃镜并影响检查，需追加丙泊酚为Ⅱ级；躁动不配合，需退镜和加深麻醉才能继续为Ⅲ级。呛咳分级标准[4]:轻度为需改变头部位置或调整胃镜即缓解；中度为需停止操作，追加丙泊酚；重度为持续性呛咳、喘憋、SpO2下降，需退镜，面罩辅助通气和追加丙泊酚。麻醉前进行简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination, MMSE)评分，检查结束后2 h再次评分，总分30分，<24分为可疑认知功能障碍，≥24分为无认知功能障碍。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料以表示，比较采用t检验。计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者诱导时间、胃镜检查时间、清醒时间比较
S组诱导时间和清醒时间短于P组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者胃镜检查时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者诱导时间、胃镜检查时间、清醒时间的比较
2.2 两组患者丙泊酚总量、丙泊酚追加情况、体动情况比较
与P组比较，S组丙泊酚总量和丙泊酚追加人数减少，差异有统计学意义(P<0.01)。S组体动发生人数低于P组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者丙泊酚总量、丙泊酚追加情况、体动情况比较
2.3 两组患者不良反应情况比较
两组患者发生下颌推动、放置鼻咽通气道、呃逆、低血压、心动过缓和恶心呕吐的人数差异无统计学意义(P>0.05);S组低氧血症、呛咳的发生人数及严重程度明显低于P组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 两组患者MMSE评分比较
P组麻醉前MMSE评分为(28.46±1.57)分，与麻醉后的(28.34±1.77)分比较差异无统计学意义(P>0.05);S组麻醉前MMSE评分为(28.40±1.90)分，与麻醉后的(28.34±2.04)分比较差异无统计学意义(P>0.05);两组患者麻醉前后的MMSE评分比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。
表3 两组患者不良反应发生情况比较[n(%)]
3 讨 论
目前，静脉全身麻醉是胃镜检查的常用麻醉方法，镇静和镇痛药物的合理选择可提高检查的安全性，减少术中及术后不良反应的发生。丙泊酚具有起效快、作用时间短、苏醒快、抗呕吐等优点，已成为无痛胃镜检查中常用的麻醉药物[11]。但丙泊酚镇痛效果差，检查中易出现体动、呛咳等不良反应。丙泊酚和阿片类药物具有协同作用，可相互增加血药浓度，提高镇静镇痛效果[11,12],因此丙泊酚联合阿片类受体药物常用于无痛胃镜检查中。舒芬太尼起效快，镇痛作用强，术后呼吸抑制时间短，还可引起窦性心动过缓，减少心肌耗氧量，适合老年患者和冠心病患者，具有较高的安全性[13,14,15]。Li等[11]研究发现，胃肠镜检查中使用舒芬太尼可明显减少丙泊酚剂量，并且患者清醒时间明显短于丙泊酚组，与本研究结果相符。舒芬太尼联合丙泊酚麻醉具有起效迅速、苏醒快等优点，可提高胃镜检查的周转率[16]。
本研究结果显示，S组的体动发生人数及严重程度低于P组，证实舒芬太尼和丙泊酚联用能更好地镇静镇痛，减少不良反应。另外，丙泊酚能强烈抑制胃肠道平滑肌的收缩，减少恶心呕吐的发生率，本研究中两组患者的恶心呕吐发生率均低，与文献报道一致[1,17,18]。低氧血症是胃镜检查中的常见问题，发生率已超过30%[19],丙泊酚和舒芬太尼均有呼吸抑制的作用，但本研究中丙泊酚联合舒芬太尼可以明显降低呛咳、低氧血症的发生人数及严重程度，可能有以下两个原因：(1)丙泊酚和舒芬太尼剂量过大可引起呼吸抑制，而联合使用时有利于减少各自的剂量，对呼吸抑制的作用相应减弱，并且所有患者均常规鼻导管预先吸氧，可以避免低氧血症的发生[20];(2)在胃镜检查中，通常由于胃镜刺激患者咽后壁、会厌软骨等引起强烈的呛咳，使喉头肌痉挛，可导致严重的低氧血症[21],舒芬太尼有强烈的抗伤害作用，可以抑制咽反射和降低咽喉部对强烈刺激的应激反应，从而减少呛咳、喉痉挛的发生，降低低氧血症的发生率[22]。
在无痛胃镜检查中，舒芬太尼剂量过大会导致严重的呼吸抑制，肌肉僵直，也会导致低氧血症。小剂量舒芬太尼更适合无痛胃镜检查，有研究指出0.1 μg/kg舒芬太尼联合丙泊酚对呼吸的影响小，能达到良好的麻醉效果，具体剂量还有待探讨[23,24]。丙泊酚对循环有显着的抑制作用，严重低血压可导致心脑等重要器官供血不足，增加心脑血管事故的风险[9,25],相关研究指出舒芬太尼和丙泊酚对循环的抑制与剂量有关，且这种抑制与注射速度有关，缓慢注射可减少低血压的发生[24]。本研究中两组患者低血压、心动过缓的发生人数均未见明显异常，证实舒芬太尼对循环的抑制较小。丙泊酚停药后虽然意识恢复快，但仍会导致不同程度的认知功能异常[26,27]。本研究未发现麻醉前后患者出现认知功能改变，可能与胃镜时间短、丙泊酚剂量小以及患者年龄有关，具体还有待进一步研究。
综上所述，无痛胃镜检查中使用舒芬太尼联合丙泊酚可减少丙泊酚用量，不增加呼吸循环抑制，安全性高，值得临床推广。
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