摘要：目的 探讨七氟烷全麻诱导过程中心律失常的发生率及相关因素。方法 回顾性分析2015年5月至2020年12月在我院使用七氟烷进行诱导的耳鼻喉及甲状腺外科手术的632例成年患者。分析了心律失常的发生情况及其相关因素。结果 632例患者中有109例（17.2%）在七氟烷诱导期间出现心律失常，最常见的心律失常为窦性心动过速（51例，46.8%）,其次为交界性心律失常30例（27.5%）,室性早搏11例（10.1%）,窦性心动过缓10例（9.2%）,房性早搏7例（6.4%）。多变量Logistic分析显示，七氟烷全麻诱导过程中心律失常发生的3个独立的危险因素：冠状动脉疾病（OR=2.650,95%CI:1.127～6.358,P=0.026）、七氟烷初始最大浓度（8 vol%）（OR=2.651,95%CI:1.128～6.317,P=0.024）、睫毛反射消失后维持8 vol%七氟烷浓度（OR=1.632,95%CI:1.121～2.371,P=0.014）。结论 七氟烷在成人吸入诱导过程中心律失常的发生率为17.2%。冠状动脉疾病（CAD）、七氟烷初始最大浓度（8 vol%）及睫毛反射丧失后... 更多
关键词：七氟烷;诱导期;心律失常;
Abstract：Objective To analyze the incidence and related factors of arrhythmia during the induction of general anesthesia with sevoflurane.Methods Totally 632 adult patients who underwent sevoflurane-induced elective otorhinolaryngologic surgery in our hospital from May 2015 to December 2020 were retrospectively analyzed.The occurrence of arrhythmia and its related factors were analyzed.Results Totally 109 of 632 patients(17.2%) had arrhythmia during sevoflurane induction.The most common arrhythmia was sinus tachycardia(51 cases, 46.8%),followed by junctional rhythm(30 cases, 27.5%),ventricular premature beats(11 cases, 10.1%),sinus bradycardia(10 cases, 9.2%),and premature atrial contractions(7 cases, 6.4%).Multivariate Logistic analysis showed that three independent risk factors for arrhythmia during induction of sevoflurane general anesthesia were coronary artery disease(OR=2.650,95%CI:1.127～6.358,P=0.026),the initial maximum concentration of sevoflurane(8 vol%)(OR=2.651,95%CI:1.128～6.317,P=0.024) and maintained 8% sevoflurane after eyelash reflex disappeared(OR=1.632,95%CI:1.121～2.371,P=0.014).Conclusion Sevoflurane is associated with a 17.2% incidence of arrhythmia during inhalation induction in adults.CAD,initial maximum concentration of sevoflurane(8 vol%),and maintenance of 8 vol% after loss of eyelash reflex are independent risk factors for arrhythmia.
Keyword：Sevoflurane; Induction period; Arrhythmia;
0 引言
七氟烷具有麻醉诱导迅速、无气道刺激性、麻醉深度易掌握、血流动力学稳定的特性，可用于小儿及成人的门诊麻醉[1]。七氟烷对心脏传导系统的影响较小，且不会加重儿茶酚胺引起的心律失常，是一种安全的挥发性麻醉剂[2]。但高浓度七氟烷诱导可引起心律失常[3],不良心律失常如伴心动过缓的节段性心律失常和校正QT(QTc)间期延长已有报道[4]。本项单中心回顾性分析旨在调查七氟烷全身麻醉诱导过程中心律失常的发生率、高浓度七氟烷(8 vol%)诱导等因素是否与心律失常发生相关，监测血流动力学参数，评价七氟烷诱导心律失常的临床意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾我院2015年5月至2020年12月使用七氟烷诱导的耳鼻喉科及甲状腺外科手术患者的电子病历和麻醉记录，年龄20～79岁，ASAⅠ～Ⅲ级。排除术前存在任何类型的心律失常或者病历不完整的患者。
1.2 全麻诱导
无麻醉前用药。入手术室后对患者进行标准麻醉监测，包括连续心电图(ECG)、无创血压、血氧饱和度(SpO2)。在全麻诱导过程中，每分钟测量1次无创血压。采用七氟烷进行快速诱导，采用半闭式系统，在新鲜气体流量为8 L/min的情况下，七氟烷面罩诱导，并监测呼气末二氧化碳(ETCO2)和七氟烷浓度。第1期为吸入麻醉开始至睫毛反射消失时，1期采用2种不同的诱导方式：①增量诱导，从低浓度2 vol%逐渐增加到最大8 vol%,以使患者感到舒适；②为达到更快的效果，直接使用最大浓度8 vol%。第2期为睫毛反射消失至气管插管时，此时，①维持高浓度的七氟烷；②七氟烷浓度降低到5 vol%。睫毛反射消失后，给予顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg, 舒芬太尼0.5～2 μg/kg, 肌松起效后插管。手术期间呼气末七氟烷浓度控制在1.5 ～ 2.5 vol%,使患者血压和心率保持在诱导前基线水平的20%以内。
1.3 数据收集和心电图记录
从病历中提取患者的年龄、性别、体重、身高、基础疾病、既往用药、术前心电图、实验室检查等信息。从麻醉记录中收集的数据包括麻醉气体浓度、心律失常的发生以及麻醉诱导过程中反复测量的生命体征。标准麻醉监测数据由Philips intelliue MP60监测仪记录。采用GE Healthcare Datex-Ohmeda S/5TM麻醉气体监护仪测量麻醉气体浓度。所有心电图记录与心率、血压、SpO2和ETCO2同时进行，以便回顾性观察和分析心律失常以及心律失常出现时的显着血流动力学改变。由麻醉主治医师和心内科医师进行心电图分析。
1.4 测量结果
除正常窦性节律或窦性心律失常外，所有异常心电图节律均被定义为心律失常。静息的正常窦性心率通常定义为具有正常(1∶1)房室传导和正常PR间期(心率60～100次/min)的窦性心律[5]。心律失常分为快速性心律失常(室上性心动过速、房颤、室性心动过速或扑动)、慢速性心律失常(窦房结功能障碍或房室传导阻滞)、交界性心律失常或室性早搏。在窦性心动过速的情况下，心率显着增加超过120次/min被定义为心律失常，因为这个阈值与并发症风险增加有关[6]。
主要结果是七氟烷诱导时发生心律失常。次要结果是与心律失常发生相关的危险因素。分析发生心律失常、低血压或低氧饱和度患者的血流动力学参数，以评价七氟烷诱导心律失常的临床意义。收缩压<80 mmHg定义为低血压，氧饱和度< 90%定义为低氧饱和[7]。
1.5 统计学分析
从医疗记录中收集的数据以或百分比表示。使用t检验或Mann-Whitney U检验对连续变量进行比较。分类变量采用卡方检验或Fisher′s精确检验进行比较。采用Logistic回归分析来确定诱发心律失常的相关危险因素。在单变量Logistic回归分析中纳入了诱导期间与心律失常相关的因素。基于生物学的合理性、临床重要性和统计考虑(P<0.1),将变量纳入最终的多变量Logistic回归分析，以评估与心律失常相关的独立因素。
2 结果
共纳入632例成年患者，男385例(60.9%),女247例(39.1%)。其中鼻中隔重建术(16.7%)、喉部显微手术(17.5%)、鼻窦内窥镜手术(13.2%)、鼓室成形术合并乳突切除术(9.6%)、甲状腺切除术(7.7%)、腮腺切除术(6.4%)、扁桃体切除术(5.8%)及其他手术(23.1%)。
2.1 心律失常的发生情况
632例患者中有109例(17.2%)在七氟烷诱导期间出现心律失常。窦性心动过速51例(46.8%),其次为交界性心律失常30例(27.5%),室性早搏11例(10.1%),窦性心动过缓10例(9.2%),房性早搏7例(6.4%)。
2.2 心律失常的相关因素
根据麻醉诱导过程中心律失常的发生情况，将患者分为心律失常组和无心律失常组。心律失常组20 ～ 39岁患者的比例明显高于无心律失常组。冠状动脉疾病(CAD)发生率在两组间差异有统计学意义(P<0.001),见表1。在诱导1期中，心律失常组(93例，85.3%)接受最高浓度8 vol%的患者构成比略高于无心律失常组(426例，81.5%),但差异无统计学意义(P=0.37)。在2期中，心律失常组(77例，70.7%)维持8 vol%七氟烷浓度的患者比例高于无心律失常组(303例，58.0%),差异有统计学意义(P=0.003),见表2。心律失常危险因素的Logistic回归分析表明，高浓度七氟烷8 vol% 与七氟烷诱导期间发生心律失常独立相关，见表3。选择年龄、CAD、慢性阻塞性肺病(COPD)、1期和2期维持高七氟烷浓度8 vol%进行最终的多变量Logistic回归分析。结果显示，CAD、七氟烷最高浓度8 vol%诱导，以及睫毛反射消失后维持8 vol%是七氟烷诱导期间心律失常的独立危险因素。见表3。
2.3 血流动力学变化及并发症
在七氟烷麻醉诱导过程中，大多数心律失常持续时间较短且可自愈。然而，76例(12%)患者在七氟烷诱导过程中观察到低血压和低氧饱合度。诱导期组间比较显示，心律失常组(20例，18.3%)的心肺并发症发生率高于非心律失常组(55例，10.5%)(P=0.049)。心律失常组发生并发症的风险几乎是非心律失常组的2倍(OR=1.879,95%CI:1.201～2.983,P=0.006)。在调整七氟烷浓度后，诱导期间的低血压恢复到基线水平。
表1 七氟烷诱导术中出现或未出现心律失常患者的人口学特征[例(%)]
注：*中位数(四分位数范围);ASA:美国麻醉医师协会；BMI:体重指数；CAD:冠状动脉疾病；COPD:慢性阻塞性肺病；QTc: 校正QT间期
表2 不同浓度七氟烷患者心律失常发生的差异[例(%)]
注：从开始诱导到睫毛反射消失为1期；睫毛反射消失后至气管插管为2期
心律失常组的2例患者从诱导开始即接受高浓度七氟烷，出现了短暂的低氧饱和(<90%)。1例患者出现窦性心动过缓，血压降低1 min后血氧饱和度下降，插管后恢复。另1例患者气管插管因意外困难气道而失败，并急诊行气管切开术，心电图节律为窦性心动过速，SpO2为85%,但气管切开术后很快恢复。在手术过程中，没有患者发生进一步的并发症或心脏事件。
表3 七氟烷诱导心律失常影响因素的Logistic回归分析[OR(95%CI)]
注：CAD:冠状动脉疾病；CI:置信区间；OR:比值比。1期：从开始诱导到睫毛反射消失；2期：睫毛反射消失后至需气管插管。高七氟烷指最高浓度(8 vol%)
3 讨论
本研究显示，七氟烷在成人吸入诱导过程中心律失常的发生率为17.2%。Redhu等[8]报道了儿童牙科麻醉诱导过程中，心律失常发生率为10%,其中最常见的心律失常是偶发性室性早搏。迄今为止，没有成人单独使用吸入麻醉诱导心律失常的发生率和特点的相关报道。因此，本研究揭示了七氟烷诱导成人心律失常的高发生率。
本研究发现CAD、最大七氟烷浓度(8 vol%)和维持最大浓度超过睫毛反射消失的时间是与发生心律失常相关的独立危险因素。七氟烷诱导时，患者年龄越小，心律失常发生率越高。由于儿童自主神经系统不成熟，挥发性麻醉剂特别容易对其心脏传导系统产生影响[9,10]。因此，假设自主神经系统活动在成人中可能存在年龄依赖性的差异，将患者分为3个年龄组(20～39岁，40～59岁，≥60岁),中年(40～59岁)及以上(≥60岁)患者在多变量回归分析中OR值较低。因此，在高浓度七氟烷诱导过程中，年轻患者比老年患者更容易出现心律失常。
冠心病是七氟烷诱导心律失常的一个危险因素。心律失常是冠心病患者中最为常见的合并症，因冠心病患者缺血缺氧导致心脏传导受阻，从而引起心脏搏动频率与节律异常。陈旧性心肌梗死可引起心脏传导缓慢，以及心室失同步，加重了其致心律失常的特性[11,12,13]。因此，CAD是发生心律失常的危险因素似乎是合理的。
有动物实验发现，高浓度七氟烷抑制肌浆网并降低细胞内钙释放[14]。钙电流的改变引起原发性起搏细胞的异常节律性，形成潜在的起搏逃逸或重复性心房节律。有研究显示，在健康成人和儿童吸入诱导过程中，使用高浓度七氟烷可能引起心动过缓[15,16],与本研究结果类似。
手术麻醉期间其他因素也可能引起心律失常，包括高碳酸血症、缺氧、酸中毒或麻醉过浅并伴有交感神经刺激。成人吸入诱导需要相当长的时间，因此面罩通气可能会引发焦虑，特别是对于患有幽闭恐惧症的成人，这可能会混淆引发心律失常的实际诱因。鉴于本文为回顾性研究，很难显示相关性并纠正混杂因素，选择偏倚和观测偏倚可能已经发生。然而，本研究纳入了大量患者，并在单一的三级医疗中心进行，可以尽量减少这些偏倚。由于七氟烷是唯一使用的诱导剂，因此可以评估七氟烷本身的效果。此前很少有研究对七氟烷挥发性诱发成人心律失常的发生率和特点进行大规模评估。
4 结论
本研究结果显示，七氟烷在成人吸入诱导过程中心律失常的发生率为17.2%。CAD、七氟烷初始最大浓度(8 vol%)及睫毛反射丧失后维持最大浓度(8 vol%)是发生心律失常的独立危险因素。七氟烷的浓度应在达到充分的无意识状态后逐步减少和调整，同时仔细监测心电图和血压。
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