上颌中空赝复体患者基牙龈下微生物变化分析

　　四川大学华西口腔医学院修复科广泛使用聚甲基丙烯酸甲酯制作中空式赝复体义齿，相对于硅橡胶，前者不易自洁、易老化、温度传导作用差。口腔内菌群和宿主处于动态平衡状态，一旦菌群失调，会导致牙周病的发生，而中空式赝复体义齿戴入可能会引起基牙龈沟微生态环境的改变。本研究旨在通过检测上颌中空赝复体患者基牙龈下可培养菌落数及革兰氏阴性菌构成比的变化，初步探讨口腔卫生指导前后牙周组织健康状况，为研究赝复体患者口腔健康的维护措施提供依据。

　　1 资料和方法

　　1． 1 研究对象
　　试验组: 收集 2013 年 1 － 3 月在四川大学华西口腔医学院赝复体门诊就诊患者 10 例，部分上颌骨缺损，对侧牙列完整，余留牙牙体状况良好，牙周健康，1 ～2 年前于四川大学华西口腔医学院已行上颌中空赝复体修复。对照组: 在四川大学华西口腔医院修复科医护人员中，选择未行任何修复治疗的10 名牙周健康者作为对照组。

　　纳入标准: ①无烟酒嗜好，无特殊饮食习惯，无长期接触有毒、有害物质史，无全身系统性疾病;② 试验前 3 个月及试验过程中未使用抗生素、激素，无呼吸系统感染性疾病，未进行放化疗; ③口腔颌面部邻近器官无肿块和炎症，无涎腺及导管疾病，无口腔黏膜病及其他口腔炎症。

　　排除标准: ①对丙烯酸树脂材料有过敏反应者;②试验期改变生活、饮食习惯者; ③试验期进行口腔洁治者; ④无合作意愿者。

　　1． 2 卫生指导
　　卫生指导的内容主要包括: ①正确的刷牙方法;②如何正确使用牙线; ③赝附体的清洁; ④定期牙周洁治的必要性。卫生指导的方法: ①由医生在模型上示范正确的刷牙及牙线使用方法; ②请患者观看卫生指导视频; ③示范赝附体清洁方法; ④为患者讲解通俗易懂的理论知识，提高患者口腔保健意识。

　　1． 3 采样
　　试验组和对照组卫生指导前和指导后 1 周、1 个月、3 个月，上午进食 2 h 后取样，取样前清水漱口，无菌刮匙刮去龈缘菌斑，隔湿，用无菌纸尖插入患者基牙( 试验组基牙为健侧第一磨牙，对照组基牙为任一一侧上颌第一磨牙，首选牙周状况好者，牙周袋探诊深度小于 3 mm，若上颌全部第一磨牙缺失，则选择健康邻牙，如第二磨牙或第二前磨牙) 颊侧龈沟，留置 10 s 后取出，准确剪取尖端 2． 0 mm，置于乘有 1 mL 还原转送液的离心管中，2 h 内送检。
　　
　　1． 4 细菌培养
　　样本置于旋转震荡器上震荡 20 s，用移液枪取10 μL，接种于脑心浸液肉汤血琼脂平板上，初代和次代厌氧培养，记录细菌菌落数及细菌特性。

　　1． 5 细菌鉴定
　　包括形态学鉴定和革兰氏染色，鉴定至菌属，菌量按照 Bergery’s 系统细菌鉴定标准进行分离鉴定，分离的细菌鉴定到属。记录每毫升送检液中可培养细菌的菌落数。

　　1． 6 数据处理与统计学方法
　　菌落数进行以 10 为底的对数转换，采用 SPSS17． 0 统计软件进行分析，采用重复测量方差分析，检验水准 α =0． 05。分析患者及正常人卫生指导前后不同时期基牙龈沟内可培养菌落总量及革兰氏阴性菌构成比的差异，并对两组受试者不同时期两项指标的差异进行比较。

　　2 结 果

　　数据满足正态分布，予以重复测量方差分析进行检验。试验组和对照组卫生指导前和指导后1 周、1 个月、3 个月龈下菌斑菌落数和革兰氏阴性菌构成比见表 1。【表1】

　　
　　经重复测量方差分析，试验组卫生指导前后不同时间龈下可培养菌落数( F =8． 605，P =0． 009) 和革兰氏阴性菌构成比( F =2． 052，P =0． 169) 与对照组相比差异均有统计学意义。

　　试验组龈下可培养菌落数在卫生指导 1 周后有所减少，在 1 个月和 3 个月时进一步减少，指导后1 个月与 3 个月时比较差异无统计学意义 ( P ＞0． 05) ，其余各个时间点之间两两比较差异均有统计学意义( P ＜0． 05) 。试验组龈下革兰氏阴性菌构成比在卫生指导后 1 周有所降低，1 个月和 3 个月时进一步降低，指导后 1 个月与 3 个月时比较差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) ，其余各个时间点之间两两比较差异均有统计学意义( P ＜0． 05) 。

　　对照组与试验组结果类似，卫生指导后 1 周，龈下可培养菌落数有所减少，在 1 个月和 3 个月时进一步减少，指导后 1 个月与 3 个月时比较差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) ，其余各个时间点之间两两比较差异均有统计学意义( P ＜0． 05) 。对照组龈下革兰氏阴性菌构成比在卫生指导后 1 周有所降低，1 个月和 3 个月时进一步降低，指导后 1 个月与 3 个月时比较差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) ，其余各个时间点之间两两比较差异均有统计学意义( P ＜0． 05) 。

　　3 讨 论

　　3． 1 与牙周病相关菌群
　　牙周病是人类口腔常见的一种感染性、多因素疾病，其中龈下牙菌斑生物膜的细菌及其产物是引发牙周病的始动因子，目前认为革兰氏阴性球菌和杆菌是导致牙周损害的主要微生物。

　　龈沟是口腔生态系的主要滞留区之一。龈沟液的成分主要来自于血清，内容包括补体 － 抗体成分、各种电解质、蛋白质、葡萄酶等，也含有白细胞、脱落的上皮细胞等，为微生物提供了充分可利用的营养来源。因其不易受到食物摩擦、唾液冲刷和日常口腔卫生措施的影响，所以龈沟菌群数量繁多、种类复杂，与牙周组织的健康状况密切相关。

　　龈沟内正常优势菌为革兰氏阴性球菌及革兰氏阴性杆菌，主要包括了放线菌、链球菌、韦荣菌、梭杆菌、嗜二氧化碳噬细胞菌等。在病理状态下，菌群的数量和构成比发生变化，结合上皮向根方增殖形成深牙周袋，革兰氏厌氧菌的数量和构成比增加，且伴随着牙周袋的加深、组织破坏严重而逐渐成为龈下优势菌。伴放线放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌、福赛坦氏菌等革兰氏阴性菌与牙周病的发展和进展密切相关，为重要的牙周致病菌。

　　3． 2 赝复体患者是牙周病易感宿主
　　本研究显示，已行中空赝复体修复者龈下细菌总数较未行中空赝复体修复者多，革兰氏阴性菌构成比较未行中空赝复体修复者大。

　　牙周病的始动因子是牙周致病菌，但只有微生物尚不足以引起病损，近年来的研究表明，易感的宿主也是牙周病发生的基本要素，有些学者甚至认为易感宿主是决定性因素。目前牙周病与全身的关系已引起国内外学者的密切关注。有研究表明，口腔湿润的环境会使丙烯酸类修复材料变硬、空隙增多，因此赝复体在患者口腔中成为菌斑附着的另一个有利位置，使患者成为牙周病的易感宿主。

　　本研究发现，在进行卫生指导之前，赝复体患者的两项指标均大于健康者。这可能由于已行赝复体义齿修复的患者因为经过了长期的佩戴，口腔不易清洁，形成更多的滞留区，导致龈下微生物结构发生改变，牙周病相关的革兰氏阴性球菌和杆菌较正常人增多，牙周致病的始动因子大量存在，增加了患牙周疾病的机率。对于戴上颌中空赝复体的患者，切除颌骨的原因多为肿瘤、外伤、炎症或畸形等，该类患者亦属于易感的宿主人群。因此，易感宿主合并牙周致病的始动因子的存在更大程度上增加了患牙周病的机率。

　　3． 3 口腔卫生指导的重要性
　　口腔卫生指导作为健康教育的一种方式，对于维护牙周健康具有重要的意义。本研究中，赝复体患者和对照组在经卫生指导后，龈下可培养总菌数和革兰氏阴性菌构成比在 1 周后有减少，在 1 月、3 月后减少更加显着，表明有效的指导逐渐对口腔内产生一定的抑菌作用，龈下细菌总量得到了有效控制。指导后 1 个月与 3 个月时比较差异无统计学意义，表明在卫生指导后 1 个月左右，龈下微生态系重新分布，并且维持了相对稳定的健康状态。表明去除掉牙周病的始动因子，再易感的宿主也大大降低了患牙周病的机率。因此，为预防赝复体患者患牙周病，有效的口腔卫生指导很关键。

　　3． 4 结论
　　有效的口腔卫生指导可减少牙周致病菌的数量和比例，从而减小患牙周病的机率。赝复体患者是牙周病的易感宿主，赝复体患者患牙周病的机率高于未行赝复体修复的正常者。对颌骨缺损的患者进行赝复体修复时，应同时对患者进行有效的口腔卫生宣教，以减小其戴入中空赝复体后牙周病发生的机率。

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