上颌埋伏阻生前牙是一种常见的替牙期错牙合畸形，破坏了牙列完整性，导致牙颌面发育不良，严重影响 患 者 的 咀 嚼 功 能 和 容 貌[1].随 着 锥 束CT（CBCT）三维（3D）重建技术的应用，微创牙槽外科及正畸技术提高，现多采取外科导萌结合正畸牵引的方法进行治疗，使埋伏牙得以萌出到正常的牙列中，对建立良好的咬合关系、维持正常的牙弓形态有着极其重要的意义[2].本文探讨CBCT 3D重建技术在上颌埋伏阻生前牙外科导萌正畸术中的应用价值。
资料与方法。
一、一般资料。
上颌埋伏阻生前牙患者16例，其中男7例，女9例，年龄12-17岁；上颌尖牙11例（15颗，4例为双侧埋伏阻生），中切牙5例（5颗）。首次就诊常规摄曲面体层片、头颅正侧位片，确诊为骨埋伏阻生。 CBCT 3D重建确定颌骨内埋伏牙的位置、形态以及与邻牙的关系。
二、方法。
1.CBCT影像采集。
采用意大利NEWTOM VG,扫描基准平面为FRANKFORT平面，360度旋转，X射线锥形束依据患者体积自动调整辐射剂量，旋转阳极110kV,40-50mA,焦点0.3mm,曝光视野HIGH-RESOLUTION ZOOM,曝光时间5.4s,可以获得图像层厚0.25mm,视野大小为14cm×14cm×17cm的图像。
2.计算机辅助设计。
从NEWTOM VG扫描软件NNT输出DICOM格式文件，并用SIMPLANT软件打开。首先进行上颌骨的重建，调节阈值，使牙体硬组织得以完整3D重建，根据3D图像观察并测量埋伏牙位置、倾斜角度、牙冠方向、牙根形态、骨埋伏阻生方向、与邻牙牙根及上颌窦关系、埋伏牙距上颌窦侧壁及颊腭侧骨壁的距离等数据，以确定是否符合手术导萌的适应证。应用SIMPLANT软件的植牙程序和正颌外科模式程序进行模拟开窗去骨等治疗步骤。
3.外科手术导萌联合正畸牵引。
局部浸润麻醉。牙槽嵴顶切开，向根侧翻开黏骨膜瓣至埋伏牙高度，保留完整的龈瓣。根据计算机辅助设计的结果，精确定位所需开窗的部位，适当去除骨组织及部分囊壁，暴露埋伏牙冠部，生理盐水冲洗，修整骨创至合适正畸托槽粘固范围，含肾上腺素棉球压迫止血。窗口止血后由正畸医生粘结正畸附件，从创口引出牵引装置后，缝合黏骨膜瓣。术后1周拆除缝线，用弹力线或牵引皮圈将埋伏牙的结扎丝牵引于弓丝上，牵引力约60g;4周复诊1次，根据临床检查及X射线片，了解埋伏牙的萌出速度和方向，并据此来调整牵引力的方向和大小，使埋伏牙能通过牙槽嵴顶顺利萌出。待其萌出后，重新黏贴托槽，继续向牙弓内牵引，直至完全排入牙弓，咬合稳定。
结果外科手术导萌：根据CBCT 3D影像，确定上颌埋伏阻生前牙的唇舌侧位置，经过计算机辅助设计确定手术进路，16例（20颗）患牙唇侧进路12例，腭侧进路4例。术中能基本依据计算机模拟设计的步骤来完成手术，开窗去骨量与术前设计基本一致。
术创愈合良好，未出现邻牙损伤、牙根暴露等不良情况。术前判断与术中所见完全一致。
20颗牙经正畸牵引后牙齿达到正常咬合位置，牙周检查牙龈形态好，探诊无出血，无牙周袋，牙周附着良好，牙髓活力正常，未见邻牙牙根吸收及损伤。
20颗上颌埋伏阻生前牙破龈萌出时间为3-10个月，中位时间6个月。
讨论。
上颌埋伏阻生前牙以上颌尖牙最为常见，常因萌出位置不足而无法正常萌出，其发生的因素多样且复杂，与遗传因素、乳牙滞留或过早脱落、萌出方向有多生牙、牙瘤和囊肿等颌骨的局部病变有关[2].
外科导萌正畸术为这些患者带来治疗的希望；但并不是所有的上颌埋伏阻生前牙都适合外科导萌正畸术，须首先确定埋伏牙的位置、萌出方向、深度及其与邻牙的相对位置关系。临床常用的曲面断层片等二维平片具有图像失真、重叠等局限性，在判断埋伏牙唇腭侧、近远中及垂直向位置时平均有29%的误差，在埋伏牙定位时易产生诊断偏差，导致制定错误的治疗方案[3].
CBCT提供的动态3D图像不仅能对上颌埋伏阻生前牙给予定性分析，还可以对其形态、大小、阻力方向、与邻牙和颌骨之间的空间距离进行定量的分析。Hsu等[4]认为，CBCT能较准确地评估埋伏牙周围的骨质密度及骨量，3D定点测量能够指导医师制定手术方案及开窗的部位，简化了埋伏牙的诊断和治疗。
研究表明，手术开窗对邻牙及牙周附着的预后有着重要的影响[5],而上颌埋伏阻生前牙位置的变异较大，盲目或不良的开窗会增加手术的损伤及正畸治疗的难度，开窗去骨仅以暴露埋伏牙的牙冠，有利于粘结牵引装置即可，避免过度去骨对埋伏牙及邻牙牙根的暴露，减少因根面骨质的丧失导致牙槽骨丧失以及术后不佳的龈缘形态；此外，埋伏牙牵引方向不当还可引起邻牙牙根压迫性吸收[6].基于上述情况，术前计算机辅助设计和模拟手术就显得非常重要。适用于CBCT图像的计算机辅助设计软件SIMPLANT是Materialise Dental公司旗下一款专为口腔医学研发的3D手术设计平台；通过调整不同的阈值参数，可以选择性将不同密度的组织如牙齿、颌骨分别重建成3D模型，并对生成的3D模型进行切除、分割、消除和结合等操作。这为临床医生提供更为准确、直观的3D图像，辅助临床医生确定手术路径及方式，为制定合理的治疗方案以及进行临床操作提供影像学依据，提高了手术的准确性，减少 手术并发 症[7].本组患者应用SIMPLANT软件的植牙程序和正颌外科模式程序进行埋伏牙的3D定点和模拟开窗手术，实际手术依据计算机模拟设计的步骤来完成，开窗去骨量与术前设计基本一致。这对于缩短治疗时间、提高医疗质量、减少患者痛苦均有很大的帮助。
参 考 文 献。
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