根周外科为牙体牙髓外科之分支,包含以前的根尖周外科,指用手术方法治疗牙根及牙根周周围组织疾病[1].根周外科手术常用于治疗根管治疗无法到位或不能治愈的牙根及根周疾病,旨在清除病灶,杜绝根管与根周组织之交通,促进愈合[2-3].近年来,由于新方法与新技术在该领域的应用,根周外科的适应范围不断扩大,手术设备日趋现代化,手术也更精细与准确,创伤更小,根周疾病的治愈率得以不断提高.前牙根周外科手术所需器械简单、耗时少、费用低,只要患者身体状况允许,社区医疗中心的口腔科完全可以开展此类手术.
本文就我中心口腔科近十年积累的典型病例作一报道并就相关问题进行讨论.
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集 2002 年 1 月至 2012 年 12 月我中心诊治的前牙根周外科手术患者 10 例,其中男性 8 例,女性 2 例,年龄 25 ~ 73 岁 , 平均 46 岁.所选病例均为反复牙龈肿痛流脓、经根管治疗无效或已无法再做根管治疗者,有根尖囊肿、根尖脓肿、根尖内外器械分离、外伤根尖折断等情况.患者均排除了常规手术禁忌证,没有局麻药过敏史.
1.2 手术方法
术前常规消毒,上颌牙以上牙槽前神经阻滞加局部浸润麻醉,下颌牙以下牙槽神经阻滞加局部浸润麻醉.选择矩形瓣,分别于患牙前后邻牙近中轴角做二垂直切口加龈沟底切口,切口直达骨膜,完整翻开全厚黏骨膜瓣,暴露骨病损区.去骨、彻底刮除肉芽或囊壁组织及死骨,充分暴露牙根,依具体情况截根 2 ~ 3 mm,使根尖断端成 450~ 600斜面,制备根面洞型,洞深 2 ~ 3 mm,即时倒充.彻底清洗骨创,待血液充盈后复瓣缝合,挤出多余血液后上牙周塞治剂.
2 结果
由于 10 例患者均有多个牙根周疾病,所以均采用矩形全厚黏骨膜瓣翻瓣术.术后 1 周拆线时牙龈仍有红肿,窦道口尚未痊愈. 2 周后牙龈与上皮附着愈合良好,已看不出牙龈切口与窦道痕迹.1 个月后牙龈色、形、质恢复至正常,无牙周袋,无牙松动.术后 3 个月 X 线片复查显示根尖倒充严密,根周牙槽骨愈合良好,与周围正常骨已无明显区别.术后 12 个月患牙功能恢复、感觉良好. 10 例患者均获满意疗效.
2.1 典型病例
患者 1,男性,42 岁,下前牙龈反复肿痛流脓 2 年余 , 患者 3 年前曾在其他医院行下前牙根管治疗 , 平时体健,无药敏史.检查见 31、41、42 切端磨损 1 ~ 2 mm,牙本质外露,31、42 切端有树脂样充填物.叩痛不明显,松动 1 ~ 2 度,牙石多,牙周袋 2 ~ 3 mm,牙龈暗红,触诊有出血.下唇系带两侧均肿,有窦道,挤压有脓流出.41 电活力测试无反应.X 线片显示 31、42 超充,41 牙周间隙增宽,3 个牙根端明显低密度影(图 1).诊断 :31、41、42 慢性根尖炎.处理 :抗炎治疗 3 d 后手术,41 作一次性根管治疗,用富士 9 型玻璃离子水门汀根尖倒充、缝合、塞治.术后 1 周拆线,发现患牙动度增加,遂彻底龈上下刮治、下前牙用不锈钢丝结扎固定.
术后 3 个月拆钢丝、拍片复查.术后 6、12 个月再复查.患牙牙周、根周愈合良好(图 2).
患者 2,女,56 岁,上前门牙牙龈反复红肿流脓 2年余.患者上前门牙烤瓷牙冠修复 5 年多,近 2 年多牙根部位黏膜反复肿痛流脓.1 周前外院静脉滴注抗生素后肿消退,无手术禁忌.检查见 11、21 为烤瓷冠,龈唇沟稍肿、唇系带上端有溃破口,无叩痛,无明显松动,牙周情况尚好.牙片显示根内螺纹桩、根尖有界清低密度影,11 未根充、21 根充不佳.诊断:根尖囊肿并感染.
处理 :进行根尖牙周术,根面洞备 4 ~ 5 mm,用银汞做根尖倒充、缝合、塞治.术后 3、6、12 个月复查,患牙愈合良好.
3 讨论
根管治疗术是目前治疗牙髓病和根尖周病最有效的方法.但是,由于复杂的根管解剖系统和现有的根管预备方法存在缺陷、根管充填材料的不理想以及根管充填技术的不完善,根管治疗失败的情况仍常有发生.有些根管治疗失败病例可通过根管再治疗达到治愈目的,但有些则必须通过根周外科手术的方法解决问题.根周外科手术的适应证较多,比如牙根根尖 1/3 内外的器械分离、牙胶尖超充、根尖 1/3 根折、根尖囊肿与肉芽肿、根管侧穿、根外吸收等均需根周外科手术治疗[1-3].另外,由于烤瓷全冠乃至全瓷冠固定长桥的应用日渐增多,因不完善的根管治疗或未行根管治疗导致修复后出现根尖周病的情况也很常见,这时,在患者不愿损失烤瓷冠或固定长桥的情况下也可选择根周外科手术治疗.
以前根尖周手术使用的是龈上有限黏骨膜瓣如半月形弧形切口,那样做会切断术区血管、术中出血多、术野小且不清晰,术后会留有瘢痕.目前根周外科手术多采用全厚黏骨膜瓣,即从龈沟内切断附着龈及龈乳头,加起于根尖区牙槽黏膜,止于邻牙轴角处的垂直向松弛切口,将黏骨膜瓣整个翻起.其优点是术野开阔,瓣内血管完整,愈合快.按术区情况之不同又分三角瓣(仅作一垂直切口)、矩形瓣(含二平行垂直切口)、梯形瓣(含二外展纵切口)、水平式瓣(仅含一沟内横切口,亦称信封式瓣).如果前牙有全冠修复或固定桥修复,为了避免术后牙龈退缩,也可采用有限黏骨膜瓣.有限黏骨膜瓣的水平切口位于超过龈沟底 2 mm 的附着龈上,松弛切口起始同全厚黏骨膜瓣,但止于水平切口处[2].当然,术中以悬吊缝合方法也能在一定程度上阻止牙龈退缩.涉及多牙的根周外科手术宜采用矩形瓣或梯形瓣.而仅 1 枚患牙的手术宜采用三角瓣.
根尖倒充材料有多种选择.本文中有 1 例使用玻璃离子水门汀,因该材料有一定的黏性,根面洞可制备得较浅,洞型要求不高,操作简便,只是术后可能有些微的聚合收缩且 X 线检查显影效果较差.1 例未拆冠拆桩,因而根面洞应尽可能深些,根切面积也应尽可能小些,以求达到最佳根管密封效果.用银汞充填的好处是简便,其二次膨胀的物理特性会使充填后密封效果更佳,X 线检查显影效果也很好.值得一提的是有些牙科银汞合金材料使用说明书明确指出该材料不适合做根尖倒充材料使用,这可能是担心该材料内含较多银、铜与汞,有一定的毒性且生物相容性也较差的缘故.其他可选择的倒充材料还有牙胶、复合树脂、磷酸水门汀、Cavit、MTA(mineral trioxide aggregate)等,其中目前公认生物相容性与密封性均较好的是 MTA[4].
对已有明显松动的患牙或多个相邻但并不松动的患牙进行根周手术前要考虑先固定.本文中 1 例术前并未固定,及至拆线时发现患牙松动明显增加.从患牙切端磨损的情况分析,患牙的根尖周病变可能来自咬合创伤及磨损.固定以后牙槽骨愈合很好.这提示对那些因咬合创伤造成的根尖周病或根尖周病已造成较大体积骨破坏的患牙,术前进行松牙固定对促进患牙术后骨愈合有十分重要的临床意义.本文报道的 1 例是采用不锈钢线简单固定,也可使用纤维树脂夹板、超级黏结系统(super-bond 或 bond-one)固定.
目前,不仅是根尖倒充材料在不断改进,一些新技术与新方法的使用也使根周外科手术水平在不断提高.
如牙科手术显微镜及内窥镜的使用为根周手术提供了极佳照明与视野,使手术更精准.激光用于根周手术的报道也不少,适量激光照射可使根端牙本质熔融、再结晶而封闭牙本质小管乃至根尖之根管分歧(但对牙本质与充填物界面裂隙及较大根尖孔似无多大作用).激光还有消毒术区,减少出血及术后肿痛的作用.还有专用于根周外科的超声仪如 Acvitron Cavi-Endo Peizotec Enac及 EIE 等并配有专门设计的工作头 CT1-CT5,工作尖直经为(0.35±0.03 )mm.这些工作头能顺根管方向制备洞形,在制备根面洞时能节省牙体组织,减少了侧穿之危险,清洁效果亦佳,是目前制备根面洞较好的设备.
如果根尖或根周病损导致较大范围骨破坏与牙周附着丧失,还可用引导组织再生的方法来修复骨缺损及牙周附着丧失[5-7].这些新技术与新方法如能引入基层医院,将会整体提升社区医院的医疗水平.
参考文献
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