头颈恶性肿瘤放疗后口腔黏膜炎的治疗综述

口腔护理论文第五篇：头颈恶性肿瘤放疗后口腔黏膜炎的治疗综述

 

　　摘要：随着精准放疗时代的来临, 放射治疗在恶性肿瘤, 特别是头颈肿瘤的疗效大幅度提高, 患者5年生存率得到了很大改善。然而, 作为头颈放疗常见副反应之一的放射性口腔黏膜炎的发病率仍然较高。其疼痛和进食困难等症状影响患者生活, 严重者被迫中止治疗, 延误病情。为进一步提高头颈肿瘤患者生存质量, 放射性口腔黏膜炎的防治日益受到国内外头颈放疗临床医生和科研工作者的关注。

 

　　关键词：头颈恶性肿瘤; 放疗; 放射性口腔黏膜炎;

 

　　1临床特点

 

　　2018年全球新增癌症病例约1800万人，因癌症死亡约960万人，而我国新发病例数为380.4万人，因癌症死亡病例229.6万人。相当于全球新发病例数的20%以上。中国癌症发病率及死亡率居世界中偏上水平[1]。其中，头颈癌每年超过900000病例和370000病例死亡[2]。对于恶性肿瘤的治疗，许多国内外临床、科研工作者也提出了很多新的治疗手段，方法纵多，但疗效仍存在争议，目前仍以手术、放疗、化疗为主[3]。放射性口腔黏膜炎是头颈部恶性肿瘤放疗最常见的并发症之一[4]。放射性口腔黏膜炎是指电离辐射所导致的口腔黏膜炎症或溃疡性病变[5]。放射性口腔黏膜炎几乎发生于所有鼻咽、口腔、口咽癌及近2/3下咽癌或喉癌患者[6]。放射性口腔黏膜炎不仅使患者感到痛苦，影响进食，还会对治疗产生恐惧心理，使患者对后续治疗失去信心，影响疗效，甚至造成患者放弃治疗。放射性口腔黏膜炎副作用及后遗症包括69%的患者，吞咽困难56%的患者，阿片类药物在53%的患者中使用，体重减轻3～7kg，给药管插管和入院（包括ICU入院）的有15%的患者，修改或终止治疗的有11%～16%的患者[7]。该病的后果包括全肠外营养、静脉注射镇痛剂和抗生素，从而导致入院或延长住院时间。据研究：62%的患者需住院治疗，70%的3～4级口腔黏膜炎患者需要肠外营养。35%的患者被迫减少剂量或停止治疗[8]。目前，国内外对于该病的治疗方法纵多，具体如下。

 

　　2治疗方式

 

　　1）口腔护理：常规口护在预防和治疗放射性口腔黏膜炎的过程中扮演着重要角色。欧洲临床肿瘤协会（ESMO）针对放化疗所致的口腔黏膜炎口腔护理建议为：常口腔检查、保持口腔湿润、勤刷牙、假牙残根的处理以及避免刺激性食物。章洁苓等[9]采用完全随机设计原则将头颈肿瘤放疗患者等分成观察组和对照组各39例，对照组给予一般口护，观察组运用改良口腔护理，实验结果表明：改良口腔护理能推迟和减轻头颈部放疗病人放射性口腔黏膜炎的发生。韦榕枫等[10]也采用完全随机设计原则将100例鼻咽癌放疗病人等分为观察组和对照组各50例，对照组给予一般护理，观察组运用医护一体化监管疼痛的方式，试验结论为：运用医护一体化监管疼痛的方式可显著降低鼻咽癌放疗病人放射性口腔黏膜炎的发病，且能缓解其疼痛程度，从而有利于缓解因进食困难导致的营养不良情况，进而提高患者生活质量。Mcguire等[11]回顾分析了预防口腔黏膜炎的文献，发现口腔护理对各年龄组的患者均有一定作用，推荐广泛运用。

 

　　2）营养支持：头颈部肿瘤在初诊时约有3%-52%的患者存在营养不良的情况[12], 这主要是由肿瘤本身引起。而手术，放化疗或以上措施的综合治疗进一步影响患者的营养摄入。因此，在治疗过程中，提供一定的营养支持不仅有利于肿瘤的整体恢复，也能够加速口腔黏膜的愈合。苏端玉等[13]将临床上鼻咽癌初治患者83例随机分成营养支持组40例和无营养支持组43例，临床试验结果表明：口服营养支持可减轻急性放射性口腔黏膜反应。

 

　　3）疼痛治疗：Shenbani KM等[14]将51例头颈癌患者随机分成实验组（苄达明口服冲洗液）和安慰剂治疗组，结果表明：苄达明可预防放疗诱导的口腔黏膜炎并缓解症状。余意等[15]采用完全随机设计原则将66例鼻咽癌放疗患者等分为芬太尼和羟考酮两组。经临床观察得出：羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴均能降低放射性口腔黏膜炎口腔疼痛程度。栾凤兰等[16]将71例鼻咽癌患者随机分成观察组（氟比洛芬酯+常规治疗）36例和对照组（常规治疗）35例，实验结果表明：氟比洛芬酯控制急性放射性口腔黏膜所致中重度作用强，不良反应少。李桂容等[17]将鼻咽癌放化疗导致放射性口腔黏膜炎患者做临床研究，其中55例受试者在放疗过程中出现中、重度疼痛，即予以奥斯康定口服，结果显示疼痛缓解显著且毒副反应小。对放射性口腔黏膜炎病人疼痛的治疗不仅有利于减轻他们的心理负担，增加其对治疗的信心，从而提高放射治疗依从性。同时，疼痛的缓解利于患者饮食摄入，因此，对患者营养状况的改善也至关重要。

 

　　4）口腔冷冻疗法：口腔冷冻疗法能通过局部降温使口腔内温度迅速降低，引起局部血管收缩，降低黏膜组织氧含量，预防感染，减轻疼痛，从而减轻口腔黏膜损伤，同时，口腔内温度降低后不适宜细菌生长，进而减少局部感染的机会。此外，低温情况下通过干预自由基蔓延达到防治辐射导致的口腔黏膜损伤的目的，放射生物学的温度效应知识很好的解释这一现象的出现[18]。张海宝[19]根据完全随机设计原理将120例鼻咽癌放疗的受试者等分成治疗组（口含生理盐水冰块）及对照组（一般口护）各60例。临床观察结论得出：放疗配合口含生理盐水冰块可有效预防鼻咽癌放疗病人放射性口腔黏膜炎出现。陈珊等[20]将90例进行放疗的鼻咽癌患者随机分成实验组（n=48.口含生理盐水冰块+常规护理）和对照组（n=42.常规口腔护理）。临床观察结论得出：放疗中配合生理盐水冰块口含对鼻咽癌放疗患者放射性口腔黏膜炎有预防和治疗作用。顾月等[21]采用完全随机设计原则将临床上74例鼻咽癌放疗患者等分为治疗组（局部低温护理）和对照组（一般护理），临床观察结论得出：局部低温护理能显著降低鼻咽癌放疗患者放射性口腔黏膜炎发病，削减发病者黏膜损伤度，从而提升病人生活质量。

 

　　5）低能量激光疗法：低能量激光疗法又名低功率半导体激光疗法。低能量激光对放射性口腔黏膜炎的作用机制有：具有止痛[22]、刺激组织新生、预防炎症、扩展局部血管，加快血流、改善微循环、提高口腔局部免疫功能[23]。Judith A.E.M.Zecha等[24]总结相关文献后提出治疗放射性口腔黏膜炎的方案：波长633-685或780-830nm。功率输出在10-150mW之间，能量密度2-3J/cm2, 组织表面处理不超过6J cm2, 每周施用2-3次，并且在黏膜上的单个斑点上使用连续的口内应用，而不是在整个黏膜表面上的扫描运动。安全上限设定为预防措施，因目前尚无安全上限的临床数据。作为低频脉冲光的发射型，连续或脉冲（<100Hz）可以优于用于伤口愈合或防止损伤的连续波光。外用PBM与口腔内装置组合使用可有效治疗口腔黏膜、前庭和唇内表面的口腔黏膜炎。Sapna Oberoi等[25]通过总结相关文献后发现：预防性低水平激光治疗可减少癌症患者严重黏膜炎和疼痛。Anglica F.Oton-Leite[26]等将30例放化疗导致的口腔黏膜炎患者随机分成对照组（接受假照射）和激光组（每周3次执行低能量激光疗法），临床研究结论得出：低能激光疗法能显著减少放化疗所致的口腔黏膜炎，其机理大概和减轻炎症反应及修复相关。朱蓉等[27]将鼻咽癌患者100例随机分成治疗组（n=52.每日给予张口练习、口腔护理及氦氖激光治疗）和对照组（n=48例.给予张口练习和口腔护理）。临床结果表明：氦氖激光口腔内照射可预防放射性口腔黏膜炎张口困难的发生。

 

　　6）抗炎：糖皮质激素具有抗炎作用，它既能减轻局部渗出和水肿，也能减轻白细胞白细胞浸润和吞噬，从而达到抗炎的作用。Ghalayani P等[28]运用曲安奈德治疗放射性口腔黏膜炎临床观察表明：曲安奈德在放疗期间对口腔黏膜炎的治疗有效。滕开原等[29]运用短期小剂量甲强龙治疗重度放射性口腔黏膜炎取得良好的临床疗效。此外，RTOM常用的抗炎药物还有：苄达明、米索前列腺醇、苯海拉明、前列腺素E2、免疫球蛋白、吲哚美辛、氮卓斯汀、阿司匹林、奥古蛋白、氟比洛芬、组胺、秋水仙碱及胎盘素等[30]。

 

　　7）抗微生物类：因放射性口腔黏膜炎易于合并厌氧菌、真菌等感染。所以，抗微生物类药物多被临床和科研上用于预防和治疗放射性口腔黏膜炎。Saunders等[31]回顾分析抗微生物类药物医治口腔黏膜炎的文献，结论表明：不推荐在防治放射性口腔黏膜炎上预防性使用抗菌多肽或者抗菌合剂含片（如多粘菌素-妥布霉素-两性霉素含片和杆菌肽-克霉唑-庆大霉素含片）。张自新等[32]通过临床观察得出结论：用呋喃西林和碳酸氢纳交替含漱可以有效预防3级以上放射性口腔黏膜炎的发生。Xu XL等[33]运用完全随机设计原则把60位接受放射治疗的口腔癌病人分为治疗组与对照组各30位，治疗组在放射治疗中全程使用“新井街”复合溶葡萄球菌酶抗菌溶液，对照组以与生理盐水相同的方式冲洗口腔，结果表明：“新井街”漱口水可延缓辐射诱导的口腔黏膜炎的发生时间，减轻疼痛，减少Ⅲ级口腔黏膜炎的发生。

 

　　8）微生素类：维生素在口腔黏膜组织的修复过程中具有重要意义。如：维生素A对炎症刺激和上皮细胞增殖具有抑制作用，维生素E具有抗氧化性能，并能清除炎症期间自由基的释放[34]。临床中多联合用药。Nalla CSK Chaitanya等[34]在回顾性分析有关文献后发现：局部使用维生素E在口腔黏膜炎的治疗上显示出比维生素E全身用药临床疗效更好，并且局部使用维生素A的临床疗效也呈现出与维生素E类似的削弱了口腔黏膜炎的严重程度。陆宏[35]将头颈部放疗患者40例随机等分为对照组（常规口腔护理）和试验组（常规口腔护理基础上口腔含冰装置30min，且发生Ⅱ级及以上口腔黏膜炎时予以维生素B12漱口液合剂）。临床研究结果表明：口含冰协同维生素B12漱口液合剂减轻了头颈恶性肿瘤放疗患者放射性口腔黏膜的严重程度。可运用于预防头颈恶性肿瘤放疗患者放射性口腔黏膜炎的护理中。张大微[36]将60例鼻咽癌放疗病人平均分成治疗组（放疗前2min给予碳酸氢钠冰片口含至放疗结束，同时给予核黄素10mg, 每日3次口服）。观察结果显示：口含碳酸氢钠冰片联合口服核黄素能降低放射性口腔黏膜炎的发生，减轻黏膜炎严重程度并能延缓其进展。

 

　　9）细胞因子、生长因子：细胞因子与生长因子有利于促使细胞增殖分化，使创面更快速愈合，被广泛运用于临床工作中。Raber-Durlacher等[37]回顾分析了11种生长因子及细胞因子类药物64项关于口腔黏膜炎的临床研究，结果推荐KGF-1用于防治化疗后和造血干细胞移植后全身放疗导致的口腔黏膜炎，不推荐采用重组人粒细胞刺激因子含漱液防止干细胞移植后高剂量放射治疗所致口腔黏膜炎，而其余生长因子或细胞因子在该疾病的治疗上尚需要进一步相应的临床观察。Liang G等[38]观察重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）对局部晚期鼻咽癌患者放疗诱发的口腔黏膜炎影响，得出结论：rhG-CSF漱口水在预防和治疗放射治疗诱导的黏膜炎和黏膜炎相关疼痛中可能比复合口腔冲洗更有效。韩亚骞等[39]将60例鼻咽癌放化疗患者（放疗总剂量为70Gy）随机分成治疗组（rhGM-CSF漱口液）和对照组（复方氯己定），研究结论显示：rhGM-CSF漱口液可明显增加放射性口腔黏膜炎的治疗效果，显著削减口腔黏膜受损水平，显著降低口腔黏膜疼痛程度，使病人的咀嚼吞咽功能得到很大改观，营养状况良好，进而促使黏膜损伤愈合。龚倩等[40]运用表皮生长因子外用溶液喷洒于口腔黏膜表面联合静脉注射氨磷汀比单独运用氨磷汀疗效显著。

 

　　10）口腔黏膜保护剂：口腔黏膜保护剂在口腔黏膜表面沉积，在黏膜表面形成保护层，进而减轻创面被射线、经过口腔黏膜的异物（如口服食物）的刺激，从而缓解疼痛，减轻炎症、促使溃疡的愈合，进而减轻急性放射性口腔黏膜炎的发生[41]。Chaitanya B等[42]用瑞巴派特漱口液做临床对照试验，结果表明：瑞巴派特漱口液可延长放疗或化疗导致的口腔黏膜炎的发生，并可降低其严重程度。Doi H等[43]用聚普瑞锌口服冲洗液临床研究结果表明：聚普瑞锌口服冲洗液能降低放射性口腔黏膜炎的严重程度，同时能够降低放射性口腔黏膜炎的发生。温莹浩等[44]将68例鼻咽癌行根治性放疗的患者等分成实验组（替普瑞酮含漱液含漱）和对照组（生理盐水含漱）进行临床试验，试验结果表明：治疗组黏膜损伤发生的放射剂量高于对照组的放射剂量。

 

　　目前，对于该病的治疗方法众多，并且大部分在临床研究过程中取得了较好的临床疗效，但在实际运用中疗效相对差，相关国际国内指南也无具体药物推荐，因此对于该病的治疗还有待进一步临床和科研证实。

 

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