口腔医学毕业论文第五篇：牙龈瘤患者应用半导体激光和5-氟尿嘧啶的效果研究
摘要：目的 探讨半导体激光联合5-氟尿嘧啶治疗牙龈瘤的临床疗效。方法 选择2017年1月至2018年6月于深圳市人民医院口腔医学中心就诊的牙龈瘤患者38例，随机分为单纯半导体激光手术治疗组（激光组）和半导体激光联合5-氟尿嘧啶治疗组（激光联合5-氟尿嘧啶组），每组19例。术后随访12个月，比较两组的治愈率和复发情况。结果 激光联合5-氟尿嘧啶组治愈19例，治愈率为100%；激光组治愈15例，复发4例，治愈率为78.9%；两组治愈率差异有统计学意义（P=0.035）。38例患者术后病理结果：血管型26例，纤维型8例，肉芽肿型4例。结论 牙龈瘤具有复发倾向，应用半导体激光照射联合5-氟尿嘧啶局部注射，治疗效果好且可明显降低复发率，值得临床推广。
关键词：半导体激光; 牙龈瘤; 5-氟尿嘧啶;
Clinical efficacy of semiconductor diode laser combined with 5-fluorouracil for epulis
WENG Jun-quan FAN Hai-dong LIU Hui-juan
Department of Stomatology,Shenzhen People′s Hospital,Second Clinical Medical School of Jinan University
Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of semiconductor diode laser combined with 5-fluorouracil for epulis. Methods Totally 38 patients who were diagnosed with epulis at the Stomatology Center of Shenzhen People′s Hospital from January 2017 to June 2018 were randomly divided into a group of simple semiconductor laser surgery(laser group)and a group of semiconductor laser combined with 5-fluorouracil treatment(laser combined 5-fluorouracil group),19 cases in each group. Follow-up was performed for 12 months, and the cure rate and recurrence of the two groups were compared. Results In the laser combined with 5-fluorouracil group,19 cases were cured with a cure rate of 100%. Fifteen cases were cured in laser group and 4 cases recurred,and the cure rate was 78.9%. The difference in cure rate between the two groups was statistically significant(P = 0.035). Postoperative pathological results of 38 patients were as follows:there were 26 cases of vascular epulis,8 cases of fibrous epulis and 4 cases of granulomatous epulis. Conclusion Epulis has a tendency to recur. Local injection of semiconductor diode laser combined with 5-fluorouracil has good therapeutic effect and can significantly reduce the recurrence rate of epulis,which is worthy of clinical promotion.
牙龈瘤是来源于牙周膜及牙槽突结缔组织的口腔颌面外科常见疾病，其形成与慢性炎症刺激或机械刺激相关[1]。牙龈瘤通常在牙齿之间出现，形态多样，可表现为圆形、椭圆形或分页状，有的无蒂基底宽广，有的有蒂呈息肉状，中青年女性患者居多，好发于前磨牙区。根据其病理变化主要分为3型：肉芽肿型、纤维型和血管型[2]。牙龈瘤虽为非真性肿瘤，无肿瘤特有的结构，但具有肿瘤的外形及生物学行为，如生长无限性、复发性及破坏性等，单纯通过手术切除容易复发[3]。为减少复发，临床上除了切除瘤体组织外，常选择同时拔除与之相邻的患牙、刮除其牙周膜甚至去除邻近的牙槽骨等[4]，但这样势必会造成牙列缺损，影响患者的美观及咀嚼功能，因而大多数患者较难接受。5-氟尿嘧啶是一种临床常用的抗肿瘤药物，可阻碍细胞DNA和RNA的合成，进而抑制成纤维细胞的生长增殖，并对新生血管有很强的抑制作用[5]。因此，本研究将采用半导体激光联合5-氟尿嘧啶局部注射治疗牙龈瘤，并设计随机对照临床试验，与单纯半导体激光治疗进行对比研究，观察不同治疗方法的临床效果，为牙龈瘤的治疗提供一种新思路。
1 资料与方法
1.1 病例选择及分组
选择2017年1月至2018年6月于深圳市人民医院口腔医学中心就诊的牙龈瘤患者38例，其中男18例，女20例；年龄12～65岁，中位年龄36岁；瘤体直径0.5～2.5 cm，主要位于上下前牙区或前磨牙区，位于上前牙区9例，下前牙区6例，上前磨牙区19例，下前磨牙区4例。纳入标准：符合手术要求、术后病理检查确诊为牙龈瘤者。排除标准：存在手术禁忌证者；牙龈瘤波及患牙松动超过Ⅰ度者；治疗期间自行退出者；妊娠性及药物增生性牙龈瘤者。根据治疗方法不同，将38例患者随机分为单纯半导体激光手术治疗组（激光组）和半导体激光联合5-氟尿嘧啶治疗组（激光联合5-氟尿嘧啶组），每组19例。本研究经深圳市人民医院医学伦理委员会批准，并获得患者知情同意。
1.2 治疗方法
所有患者术前1周均行牙周洁治，对牙周炎症进行控制。激光组：术区常规消毒铺巾，盐酸阿替卡因局部浸润麻醉下，用15号小圆刀在距瘤体基底约2 mm的正常组织上做切口，沿牙槽骨壁剥离瘤体。然后用1500 mW、CW（连续）模式的半导体激光（Lambda公司，意大利）局部照射术区的牙龈、牙周膜、牙槽骨表面，使其创面呈焦黄色。随后用生理盐水冲洗创面，对术后骨面暴露较小者予局部压迫止血，创面较大者予牙周塞治剂覆盖，2周后去除牙周塞治剂。术后口服头孢类药物及甲硝唑3 d预防感染。激光联合5-氟尿嘧啶组：切除瘤体处理方法同激光组，半导体激光局部照射后，视创面大小，取5-氟尿嘧啶（氟尿嘧啶注射液，0.25g,10 mL/支，上海旭东海普药业有限公司）1～2 mL与等量生理盐水稀释后，在牙龈病变部位行局部多点注射，术后处理同激光组。均嘱患者餐后漱口，保持口腔卫生，不适随诊。
1.3 疗效评价
嘱患者术后2周、3个月、6个月、12个月复诊，不适随诊，记录其术后情况。治愈标准：随访12个月，局部龈瘤未见复发，牙龈无明显红肿，牙周组织附着基本正常。未愈：局部症状虽有减轻，但术后随访12个月内局部龈瘤复发。
1.4 统计学处理
应用SPSS 23.0软件进行数据分析，χ2检验或Fisher确切概率法比较两组的治愈率，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者依从性均较好，治疗时间均约30 min。局部浸润麻醉下切除牙龈瘤体组织后用5-氟尿嘧啶对病变部位进行多点注射，并未明显增加手术复杂程度。半导体激光治疗后2周复诊，局部牙龈组织均无出血或坏死；患者注射5-氟尿嘧啶后均无头晕、乏力、恶心、呕吐、寒战、发热、皮肤瘙痒等不良反应。
激光联合5-氟尿嘧啶组19例患者中，治愈19例，治愈率为100%，随访12个月无复发。激光组19例患者，随访12个月，治愈15例，复发4例，治愈率为78.9%；术后3个月和术后6个月各复发2例，均再次门诊行半导体激光联合5-氟尿嘧啶局部注射治疗。二次复发返院行半导体激光联合5-氟尿嘧啶治疗者，随访至今，未见复发。两组治愈率差异有统计学意义（P=0.035）。38例患者术后病理结果：血管型26例，纤维型8例，肉芽肿型4例，其中见炎症细胞浸润，均诊断为牙龈瘤。
典型病例：患者女，12岁，以“发现右上后牙区肿物3个月余”为主诉于2017-05-16来诊。患者在3个月前发现右上后牙区肿物，约黄豆大小，伴偶发出血，肿物缓慢增大。患者否认既往有系统病史、过敏史及家族遗传病史。专科检查见面部左右基本对称，张口度约4 cm；口腔卫生一般，14—16颊侧、面、腭侧见暗红色肿物覆盖（图1）；探诊见有蒂于15颊、腭侧，质地中等，表面有咬痕，触之易出血；14、15、16无松动。X线检查示14、15、16牙槽骨正常。诊断：牙龈炎；15牙龈瘤。治疗：余留牙进行完善的牙周治疗；术区常规消毒铺巾，盐酸阿替卡因局部浸润麻醉显效后，在14—16颊腭侧距瘤体基底约2 mm的正常组织内用15号刀片行手术切口，沿骨壁剥离大部分瘤体后，半导体激光术区局部照射结合5-氟尿嘧啶多点注射（图2）；术后常规抗感染治疗。术后病理结果示肿物呈大量炎症细胞浸润，毛细血管丰富，为血管型牙龈瘤。术后2周复诊见15颊腭侧、近远中新生牙龈组织形成，局部无出血、无坏死（图3a～b）。术后3个月复诊，15颊腭侧牙龈色泽粉红，质地柔韧，近远中牙龈乳头欠丰满，未见复发（图3c～d）。术后12个月复诊，见15已萌出近平面，周围牙龈色泽正常，外形基本恢复正常，未见龈瘤复发迹象（图3e～f）。
图1 15牙龈瘤治疗前口内像
图2 15牙龈瘤治疗中口内像
a在距瘤体基底约2 mm的正常组织上做切口；b沿牙槽骨壁剥离瘤体后；c半导体激光局部照射；d 5-氟尿嘧啶局部多点注射
图3 15牙龈瘤治疗后口内像
a～b术后2周；c～d术后3个月；e～f术后12个月
3 讨论
牙龈瘤具有一定的侵袭性，且切除时易出血，视野不清，故单纯手术切除肉眼所见瘤体组织，术后复发率极高[6]。近年来随着激光医疗技术的不断发展，在许多疾病的治疗上，激光医疗技术已经显示出无可比拟的优势，其可选择性地凝固血红蛋白、阻塞血管，使手术过程不易出血，尤其对于容易发生出血的血管型牙龈瘤，可使手术视野清晰，便于清除病变组织，从而降低复发率[7,8,9,10,11]。但多数牙龈瘤患者伴有牙列不齐、牙列拥挤，激光探针无法进入杀灭拥挤牙列深处的瘤细胞，再次受到炎症等刺激可促使细胞大量增生而再形成龈瘤。本研究中，19例牙龈瘤患者单纯采用半导体激光治疗，一次手术痊愈15例，复发4例，治愈率为78.9%。研究发现，如手术不彻底，3种病理分型的牙龈瘤均可复发[6]，而在本研究中复发病例的病理分型包括血管型2例，纤维型2例，给患者带来需再次手术的痛苦。因此，首次治疗方法的选择尤其重要。谢玉华等[12]对牙龈瘤患者采用CO2激光切除后再用二极管激光连续照射创面5 d，可一定程度提高治疗效果，治愈率达到91.3%。但患者需要连续复诊、连续治疗，增加了就诊时间。因此，为了减少患者的痛苦，同时保持牙列完整，临床上亟待寻找一种既能提高治愈率、降低复发又简便可行的治疗方法。
研究发现，平阳霉素局部注射治疗牙龈瘤可杀伤该处瘤细胞，配合手术或激光治疗可保留患牙，明显降低复发率[13,14]。但据文献报道，局部注射平阳霉素，44%的患者会出现发热、胃肠不适等反应[15]。5-氟尿嘧啶与平阳霉素类似，同属于抗代谢抗肿瘤药，是临床治疗血管瘤的常用药。考虑到牙龈瘤的临床和组织病理学特征表现出与血管瘤的一些相似性，如显微镜下高血管化的出现，具有被密集的炎症细胞和成纤维细胞增殖包围的开放或闭塞的管腔。因此，5-氟尿嘧啶可能是治疗牙龈瘤的另一个选择。在本研究中，采用半导体激光联合5-氟尿嘧啶治疗19例牙龈瘤患者一次手术痊愈19例，治愈率为100%，且19例患者在局部注射5-氟尿嘧啶后均无发热、胃肠不适等不良反应，说明半导体激光联合5-氟尿嘧啶治疗牙龈瘤具有确切的临床疗效。
综上研究表明，半导体激光联合5-氟尿嘧啶注射治疗牙龈瘤有以下优点：（1）出血少、精度高，能尽可能切除拥挤牙列中的瘤体。（2）术中瘤体病变部位局部注射5-氟尿嘧啶，可使残留瘤体组织内扩张的血管闭塞，诱导局部循环障碍，从而抑制细胞增殖、降低复发，且常规剂量的使用对机体免疫及造血系统无明显损害。（3）复杂程度较低，不良反应小，手术时间较短，总费用较低，患者依从性较好。但本研究纳入的病例数偏少，随访时间亦较短，其远期疗效有待进一步观察、完善。
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