摘 要： 目的 探讨浅表型结节性筋膜炎的超声表现，提高对浅表型结节性筋膜炎的认识。方法 回顾性分析病理证实的浅表型结节性筋膜炎61例，评价病变的位置、回声及血流情况，根据回声特征分为3种类型。结果 61例浅表型结节性筋膜炎病变，40例(65.6%)位于上肢；48例(78.7%)病变中心位于皮下脂肪深层。所有病变均可见低回声；35例(57.4%)病变呈Ⅰ型，中心呈低回声，周围伴高回声晕或结节；15例(24.6%)病变呈Ⅱ型，主体呈低回声，内见平行条状高回声，周围不伴高回声晕或结节；11例(18.0%)病变呈Ⅲ型，主体呈低回声，内未见平行条状高回声，周围不伴高回声晕或结节；22例(36.1%)病变有血流信号。结论 浅表型结节性筋膜炎好发于上肢，且主要位于皮下脂肪深层，超声表现以Ⅰ、Ⅱ型为主，能提高超声对浅表型结节性筋膜炎的认识。
关键词 : 结节性筋膜炎:超声
Abstract： Objective To evaluate the sonographic features of superficial-type nodular fasciitis, and improve the understanding of superficial-type nodular fasciitis. Methods 61 cases of superficial-type nodular fasciitis confirmed by pathology were analyzed retrospectively. The location, echo, and blood flow of the lesions were evaluated. According to the ultrasound characteristics, superficial-type nodular fasciitis can be divided into 3 types. Results Of 61 cases of superficial-type nodular fasciitis, 40 cases(65.6%) located in the upper limbs, 48 cases(78.7%) located in the deep layer of subcutaneous fat. Hypoechoic areas were observed in all lesions. Type Ⅰ, the center of the lesion was hypoechoic with hyperechoic halo or nodules around, presented in 35 cases(57.4%). Type Ⅱ, the main lesion was hypoechoic, with parallel strip hyperechoic inside, without hyperechoic halo or nodules around, presented in 15 cases(24.6%). Type Ⅲ, the main lesion is hypoechoic, without parallel strip hyperechoic inside and hyperechoic halo or nodules around, presented in 11 cases(18.0%). Color Doppler was detected in 22 cases(36.1%). Conclusions Superficial-type nodular fasciitis is more common in the upper extremity and mainly located in the deep layer of subcutaneous fat. Type Ⅰ and Type Ⅱ are more common, which can improve the understanding of superficial-type nodular fasciitis.
Keyword： Nodular fasciitis; Sonography;
结节性筋膜炎(nodular fasciitis, NF)是一种由于成纤维细胞或肌成纤维细胞增殖引起的良性肿瘤[1]。浅表型NF位于皮肤层与肌层之间[2],易被误诊为恶性肿瘤[3],正确认识NF的超声声像图特征，可避免不必要的过度外科手术治疗。因此，本研究通过总结并分析我院经病理证实的61例浅表型NF的超声特征并分型，旨在提高超声对浅表型NF的认识。
资料与方法
1. 研究对象
选取2013年1月至2021年3月在我院行超声检查并经病理证实的61例浅表型NF患者，共61个病变。男28例，女33例，年龄12～63岁，平均(34.69±9.37)岁。
2. 仪器与方法
采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率5.0～12.0 MHz。探头置于肿块处多方位扫查，二维超声观察肿块中心位置的水平、大小、内部回声；彩色多普勒观察肿块内部血流情况。
3. 图像分析
(1)位置
皮下脂肪层平均分为两等份，根据病变中心位置分为皮下脂肪浅层与深层。
(2)大小
病变的大小为最大切面的最大径。
(3)回声
以皮下脂肪回声为参照，判断病变内部回声。重点观察内部是否伴平行条状高回声，周围是否存在高回声晕或结节。
(4)血流情况
病变血流信号分为有或无。
(5)超声分型
根据病变回声特征分为3种类型，①Ⅰ型：表现为中央呈低回声，周围伴高回声晕或结节；②Ⅱ型：表现为主体呈低回声，内见平行条状高回声，周围不伴高回声晕或结节；③Ⅲ型：表现为主体呈低回声，内未见平行条状高回声，周围不伴高回声晕或结节。
结 果
1. 一般情况
61例浅表型NF患者，病变均为单发，位于上肢40例(65.6%),下肢10例(16.4%),头颈部4例(6.5%),躯干7例(11.5%)。病变最大径38 mm, 最小径4 mm, 平均径线(11.44±5.35)mm。术前超声28例诊断为NF,7例误诊为表皮样囊肿，6例误诊为脂膜炎，6例误诊为血管瘤，4例误诊为血管平滑肌瘤，4例误诊为腱鞘巨细胞瘤，6例误诊为其它软组织病变。
2. 超声表现
①病变位置
61例浅表型NF位于皮下脂肪深层48例(78.7%)、浅层13例(21.3%)。
②内部回声
所有病变内部均可见低回声，35例(57.4%)病变周围存在高回声晕或结节， 20例(32.8%)病变内见平行条状高回声。
③血流分布
22例(36.1%)病变内部可见血流信号。
④超声分型
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病例数分别为：35例(57.4%)、15例(24.6%)及11例(18.0%),见图1、图2。
图1 浅表型NF 3种超声类型及对应病理图
a. 超声Ⅰ型，中央低回声，周边高回声晕(箭头); b. 超声Ⅱ型，主体呈低回声，内见平行条状高回声(箭头); c. 超声Ⅲ型，主体呈低回声； d. Ⅰ型病理：病变邻近脂肪组织可见浸润(HE ×100); e. Ⅱ型病理，病变内胶原束与邻近肿瘤组织形成的混杂结构可能与超声的条状高回声相对应(HE ×50); f. Ⅲ型病理，病变周边见纤维化的胶原间质包绕(HE ×50)。
图2 浅表型NF须鉴别的疾病
a. 脂膜炎； b. 脂肪瘤； c. 表皮样囊肿； d. 血管瘤； e. 腱鞘巨细胞瘤； f. 血管平滑肌瘤。
讨 论
NF被认为是一种自限性，处于“短暂”生长期(<3个月)的良性肿瘤。NF易被误诊为肉瘤，导致不必要的过度外科手术治疗。目前关于超声在浅表型NF中研究较少，本研究旨在总结其超声特征并分型，提高超声对其认识。
本研究中，所有病例内部均可见低回声，与大多数的研究一致[4]。本研究有57.4%的浅表型NF病例呈Ⅰ型，该类型的病理特征已在既往研究中描述，低回声区主要由成纤维细胞、黏液间质和胶原束组成，代表病变的主体；周边高回声晕或结节是由于梭形纤维组织细胞肿瘤细胞和淋巴细胞浸润邻近脂肪组织所致，认为是附属改变[5]。本研究中Ⅰ型病例的构成比低于文献报道的73.7%,可能与本研究部分病例位于手掌及足部相关。手掌及足部皮下脂肪层薄，病变周围皮下脂肪较少，难以观察病灶周围是否存在高回声晕或结节。Ⅰ型病例须与皮下脂膜炎鉴别。皮下脂膜炎一般表现为皮下脂肪组织增厚、回声增强，部分伴网格状的低回声带[6],而浅表型NF的Ⅰ型病例病变中心的低回声呈结节状，二者不难鉴别。本研究有24.6%的病例呈Ⅱ型，该类型目前未见文献报道，推测病灶内部条带状高回声可能与NF内部局部组织结构不均匀相关，组织间的声阻抗增大，从而导致回声较高。Ⅱ型病例须与脂肪瘤、表皮样囊肿鉴别。脂肪瘤超声可表现为等回声团块伴细线状高回声，表皮样囊肿多表现为低回声结节伴内部不规则分布的多发点块状或条索状的强回声[7],两者与浅表型NF的Ⅱ型病例不难鉴别。本研究有18.0%的病例呈Ⅲ型，该类型的病理特征已在既往研究中描述，病变主体被纤维化的胶原间质包围，梭形纤维组织细胞肿瘤细胞没有浸润到邻近脂肪组织。Ⅲ型病例可见于各种皮下软组织病变中，如表皮样囊肿、血管瘤、腱鞘巨细胞瘤、血管平滑肌瘤等。本研究中Ⅱ、Ⅲ型病例超声误诊情况较多见，可能对Ⅱ型超声特征认识不够，而Ⅲ型病例从回声和血流等方面与表皮样囊肿、血管瘤、腱鞘巨细胞瘤及血管平滑肌瘤等较难鉴别。
结 论
浅表型NF好发于上肢，且主要位于皮下脂肪深层，超声表现以Ⅰ、Ⅱ型为主，能提高超声对浅表型NF的认识。
参考文献
[1] ANTONESCU C R,BLAY J Y,BOVEE J V,et al.WHO classification of tumours editorial board Soft tissue and bone tumours[M]. Lyon (Franee):International Agency for Researchon Cancer,2020:49-50.
[2] LEE K J,JIN W,KIM G Y,et al.Sonographic features of superficial-type nodular fascitis in the musculoskeletal system[J].J Ultrasound Med,2015,34(8):1465-1471.
[3] ERBER R,AGAIMY A.Misses and near misses in diagnosing nodular fascitis and morphologically related reactive mofifibroblastic proliferations: Experience of a referral center with emphasis on frequency of USP6 gene rearrangements[J] Virchows Arch,2018,473(3):351-360.
[4]刘勋,陈霰,陈敬一, 等软组织内不同解剖层次结节性筋膜炎超声诊断价值对比分析[J].中国超声医学杂志, 2021373)333-335.
[5] YEN H H,CHIOU H J,CHOU Y H,et al. Nodular fascitis Sonographic-pathologic correlation[J].Ultrasound in Medicine and Biology,2017 ,43(4):860-867.
[6]宋宴鹏,葛桂霞,唐兴武皮下脂膜炎的超声表现[J]中国介入影像与治疗学, 2011,8(2):156-157.
[7]杨雪松,陈文,林发俭高频超声在浅表表皮样囊肿诊断中的应用价值[J]中国超声医学杂志, 2010.2611):1034-1037.
