栗德林教授为国家级名老中医,享受国务院政府津贴,现为北京同仁堂中医医院特聘专家。栗教授研习探究中医内科 50 余年,临床教研经验丰富,主攻中医内科疑难杂症,临床疗效显著。兹就其治疗外伤后癫痫临床经验介绍如下。
1、 病因病机
栗教授认为,外伤后癫痫一方面因跌扑撞击,脑窍受损,瘀血阻络,经络不畅,元神失养,神志逆乱,发为痫证；另一方面,外伤惊恐,惊则气乱,恐则气下,气机逆乱,化痰生风,风痰胶着,蒙蔽神窍,共发痫证。而反复发作,风气引动为其先导。再者,外伤损络,经脉瘀滞；术后病久伤气,因病致虚,也是不可忽视的合并证。
2、 治疗
基于上述认识,栗教授拟定相应治法有活血化瘀通窍、化痰豁痰开窍、润柔疏养肝气、益气养血通络等。另外,栗教授重视风之起因,辨风之虚实,善加润肝、柔肝、养肝、活肝、疏肝、清肝、镇肝之药,以助熄风平痫。
3、 典型案例
案例 1：患者,男,26 岁,2012 年 4 月 9 日初诊。
因车祸致脑外伤术后4个月,右半身瘫痪无力,扶助能勉强行走,癫痫时作、1～2 周 1 次,多发于晚间,发后头痛舌硬,便次多,食后易便,舌淡黯,苔薄白,脉弦细。中医辨证：气虚血瘀、肝风内动。立法：益气活血、熄风通窍。方用通窍活血汤合黄芪桂枝五物汤加减：赤芍、白芍各 20 g,川芎 12 g,桃仁 15 g,红花10 g,大枣 15 g,老葱白 3 段,生姜 5 片,黄芪 50 g,桂枝 15 g,白芷 12 g,葛根 20 g,天麻 15 g,钩藤 20 g,僵蚕 12 g,全蝎 10 g,鸡血藤 15 g,蔓荆子 15 g,苏木15 g。80 剂,每日 1 剂,水煎 2 服。另予麝香 0.125 g,晚间以汤药冲服。
2012 年 7 月 2 日二诊：服药期间癫痫仅发 3 次,大便每日3～4次、通畅成形,右上肢仍拘急活动不利,舌黯红,苔薄白,脉沉细。中医辨证：痰瘀交阻。立法：
豁痰活血。方用礞石滚痰丸合通窍活血汤加减：青礞石(先煎)15 g,制大黄(包煎)6 g,沉香颗粒(冲)1 袋,黄芩 12 g,木香 10 g,桃仁 20 g,红花 10 g,大枣 15 g,葛根 40 g,川芎 20 g,丹参 15 g,黄芪 50 g,制何首乌20 g,全蝎 10 g,僵蚕 15 g,水蛭颗粒(冲)1 袋,天麻15 g,龙齿 15 g,独活 15 g,钩藤 20 g,无柄灵芝 10 g。
继服 60 剂。麝香照服。
2012 年 9 月 24 日三诊：服药期间患者仅发作1 次癫痫,大便已正常,舌稍黯,苔薄白,脉沉细。以前方去麝香,继服 30 剂后,癫痫一直未发,余无异常发现。
案例 2：患者,男,46 岁,2012 年 1 月 5 日初诊。1年前车祸致右脑损伤,术后功能有所恢复,但遗留左半身力弱,走路不稳,上臂抬举无力,时有癫痫发作,现服抗癫痫药物,身发胖,偶有头眩,舌黯,苔薄白,脉弦。辨证：气虚血瘀、风痰阻窍。治法：益气活血、化痰熄风。方以通窍活血汤合补阳还五汤加减：赤芍15 g,川芎 10 g,当归 15 g,地龙 15 g,黄芪 50 g,桃仁15 g,红花 10 g,牛膝 20 g,全蝎 10 g,僵蚕 10 g,远志15 g,石菖蒲 15 g,青礞石(先煎)15 g,蔓荆子 15 g,伸筋草 15 g,葛根 15 g,无柄灵芝 10 g,胆南星 10 g,木香 10 g,桂枝 10 g。42 剂,每日 1 剂,水煎 2 服。另麝香 0.125 g,夜间以汤药冲服。总以前方为主,后酌加陈皮 15 g、法半夏 15 g、茯苓 20 g、麸炒白术 15 g、山药 20 g、党参 20 g、益智仁 20 g 等化痰健脾、益气补肾之品,持续服至2012年3月22日,癫痫未再发。
后患者正常上班,2013年8月29日因健忘就诊而告知癫痫已愈。
按：上述案例皆为外伤所致癫痫,方选通窍活血汤活血化瘀、通窍熄风,或用礞石滚痰丸涤痰豁痰开窍,或用黄芪桂枝五物汤或补阳还五汤益气活血通络、扶正补虚,并酌加白芍、天麻、钩藤、龙齿、全蝎等柔肝、清肝、镇肝、熄风之品熄风止痫。
4、 讨论
癫痫是一组因脑部神经元异常过度放电所致突然、短暂、反复发作的中枢神经系统功能失常的慢性疾病和综合征,是严重危害生命健康和影响生活质量的神经系统常见疾病之一。目前临床包括药物治疗和手术治疗,另有生酮饮食与迷走神经刺激术等辅助手段,除一部分患者能针对病因进行治疗外,大多数患者需要长期使用抗癫痫药物治疗。临床上约有 10%～20%的患者使用抗癫痫药物后能抑制其发作,但停药后复发,须终生服药；另有 20%患者预后不佳,属于难治性癫痫,抗癫痫药物仅能减轻而不能抑制其发作。
癫痫属中医“痫证”范畴。有关病因病机的论述,明代鲁伯嗣《婴童百问》指出：“血滞心窍,邪气在心,积惊成痫。”清代周学海《读医随笔》也认识到“癫痫之病,其伤在血,寒、热、燥、湿之邪,杂然凝滞于血脉,血脉通心,故发必昏闷,而又有抽掣叫呼者,皆心肝气为血困之象,即所谓天地之疾风是也”。王清任《医林改错·癫狂痫总论》更认为痫为气滞血瘀。栗教授认为,无论外伤所致,还是脏腑失调,瘀血都是痫证重要的致病因素之一。故活血化瘀通窍为治痫基本方法,方选通窍活血汤,用麝香走窜之性活血通窍,配合桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀之品。车祸外伤多有受惊,明代龚廷贤《寿世保元·痫证》言：“盖痫疾之原,得之于惊……盖恐则气下,惊则气乱,恐气归肾,惊气归心,并于心肾,则肝脾独虚,肝虚则生风,脾虚则生痰,蓄极而通,其发也暴,故令风痰上涌,而痫作矣。”
痰邪是痫证不可忽视的另一重要因素,甚至《古今医鉴》认为痫证“皆是痰迷心窍”。逐痰开窍是栗教授治痫的又一法则,认为痰浊在上当涤豁,痰浊在内实可逐降,双管齐下,怪病方除。方选礞石滚痰丸,该方“用黄芩清胸中无形诸热,大黄泻肠胃有质实火……以礞石之燥悍,此治痰必须除湿也。以沉香之速降,此治痰必须利气也。二黄得礞石、沉香则能迅扫直攻老痰巢穴,浊腻之垢而不少留”(《医宗金鉴·删补名医方论》)。
头部外伤多伴肢体不遂,栗教授认为是脑络受损,经脉瘀滞,以及病久伤气,气虚血瘀,脉络失养,为因病致虚、因邪致虚。故益气通络熄风为其另一基本法则,方用黄芪桂枝五物汤。其本治“肌肤麻木不仁”血痹证,病机为“营气虚,则不仁”,痫证选之,病虽有异,理法贴近,甚为恰当,或用补阳还五汤异曲同工之法。此外,栗教授认为无论是“天地之疾风”,还是“肝虚则生风”,风邪引动易引起癫痫发作,故治痫需追风之起因,辨风之虚实,常行化痰开窍熄风、豁痰开窍熄风、益气行瘀熄风、攻下逐瘀熄风之法,以达定痫止痫之“的”。又肝风动,痫则发,故善加润肝、柔肝、养肝、活肝、疏肝、清肝、镇肝之药,相济为用,以助风熄痫平。
总之,栗教授认为,外伤所致癫痫,病机为风、痰、瘀、虚,治当熄风、逐痰、化瘀、补虚,酌加治肝之品。
临证处方严谨,恪守病机,近期、远期疗效显著,屡起沉疴。
参考文献：
[1] 陈灏珠,林果为.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社,2009：2870-2871.
