失眠症是指入睡或睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常的生理需求而影响白天社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾病。随着现代社会工作、生活压力的增大，越来越多的人被失眠困扰，然而，与此同时出现的抑郁状态，由于被诸多失眠症状所掩盖，往往容易被人忽视。抑郁性失眠症的患者长期处于抑郁的情绪状态下导致失眠的出现，并反复地出现抑郁和失眠的症状。抑郁性失眠可导致较重的疾病负担，与抑郁症状的恶化、疾病的复发、低生活质量、心血管疾病、社会功能缺陷及高自杀率等呈正相关。目前，具有镇静作用的抗抑郁药物是抑郁性失眠治疗的一线药物。中药越鞠丸合酸枣仁汤对于治疗抑郁性失眠也可起到可观疗效。
1、 病案例举
王某，女，40 岁，失眠时有发作 5 年，加重 1 个月，于 2014 年 4月 16 日初诊。自诉入睡困难，易醒，醒后难于入睡，情绪低落，对事物不感兴趣，不愿与人交流，时有胸闷、心烦，饮食纳呆，二便尚可。
舌质暗，苔微黄腻，脉沉弦滑。西医诊断，抑郁性失眠证；中医诊断不寐，治则，疏肝行气，解郁安神，越鞠丸合酸枣仁汤加减。方药：川芎 15g，栀子 15g，香附 30g，神曲 20g，苍术 20g，柴胡 15g，知母 20g，炙甘草 10g，茯神 30g，炒酸枣仁 50g，丹参 30g，石菖蒲 30g，远志 15g，夜交藤 30g。7 剂水煎服，1 剂/d，分 2 次于每日 13 时与 19 时口服。二诊：2014 年 4 月 23 日，患者自述失眠较前有所好转，情绪有所改善，仍有胸闷、心烦，不思饮食，舌质暗，苔微黄腻，脉沉弦滑。上方加山楂15g，麦芽 15g，淡豆豉 15g，余不变。7 剂水煎服，1 剂/d，分 2 次于每日13 时与 19 时口服。嘱患者适当进行户外体育锻炼，放松身心。三诊：2014 年 4 月 30 日，患者自述失眠症状减轻，情绪好转，食欲改善，胸闷、心烦减轻，舌质暗，苔微黄，脉沉弦。上方炒酸枣仁 30g，余不变，7剂水煎服。四诊：2014 年 5 月 7 日，患者自诉近一周睡眠可，偶有胸闷，无心烦，饮食可，二便正常，舌质暗，苔薄白，脉沉弦。上方不变，7 剂水煎服，服法同前。1 月后随访，患者自述无失眠发生，嘱患者保持良好心情，多与人沟通交流，多参加户外运动。
2、 讨 论
不寐的病因病机为阳盛阴衰，阳不入阴所致，在《内径》中又称不得卧、目不瞑。《灵枢·营卫生会》云：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。”气机运行流畅，阴阳平衡，才能夜寐得安。因此，不寐的治疗当以补虚泻实，调整阴阳脏腑为主。抑郁状态在中医属“郁证”范畴，是由于情志不舒、气机淤滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷等症为表现的一类病证。由此可见，不寐和郁病的病因病机均与气机不畅有关。
《杂病源流犀烛》中指出：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六欲之病生焉”。如今生活节奏越来越快，人们在追求生活质量的同时，往往忽略了自己的心理承受能力，工作压力大，情志过极，饮食、睡眠没有规律等亚健康的生活状态，慢慢使人们觉得生活的无趣，出现没精打采、情绪低落、不欲与人交流、失眠等抑郁状态。当出现失眠后，由于夜不得眠，阴血不得养，耗伤阴液，肝阴不足，肝阳逆乱，气机郁结，又可加重郁证。张景岳曾提出“因郁而病”和“因病而郁”以及“郁由于心”的观点。
该患，中年女性，生活压力较大，出现不愿与人交流，对从前感兴趣的事物现不感兴趣，情志不遂，肝气郁结，出现胸闷、心烦，情志过极，郁而化火，肝失疏泄，气机不畅，肝藏血，血舍魂，心藏神，血养心，肝血不足，心失所养，魂不守舍，心神不安，难于入睡。肝气横逆乘土，肝脾失和，不欲饮食，忧思伤脾，思则气结，气郁生痰，证见舌暗，苔微黄腻，脉沉弦滑。方用越鞠丸和酸枣仁汤加减。
越鞠丸加减（川芎，栀子，香附，神曲，苍术，柴胡），方出《丹溪心法》，本方重在调理中焦气机升降，气、血、痰、火、湿、食并治，而六郁中以气郁为主，方中香附在《本草纲目》中被誉为“气病之总司”，其性辛香入肝，行气解郁，专治气郁。川芎辛温入肝胆，为血中之气药，助香附以行气解郁，又可活血以消血郁。苍术辛苦性温，燥湿运脾，治痰湿郁。栀子苦寒，清火郁。神曲味甘性温入脾胃，消食导滞，化食郁。柴胡辛、苦，微寒，归肝胆经，本品善于调达肝气，有疏肝解郁之功效，治疗肝气郁结之要药。诸药配合，行气为主，缓解患者抑郁状态。
酸枣仁汤加减（知母，炙甘草，茯神，炒酸枣仁，丹参，石菖蒲，远志，夜交藤），养血安神，清热除烦，主治肝血不足，虚热内扰失眠。茯神味甘、淡，性平。归心、脾、肾经。具有易心脾、宁心安神、利水渗湿作用，此药虽与茯苓功效相近，但宁心安神之功重于茯苓。
酸枣仁酸甘之品，入心、肝二经，养血补肝，与茯神合用，可加强宁心安神功效。知母滋阴润燥，清热除烦。夜交藤又名首乌藤，味甘、性平，归心、肝经，具有养心安神的作用。对于夜交藤《本草正言》云“：治夜少安寐”。明代《本草汇言》云“：凡藤蔓之属，藤枝攀绕，性能多变，皆可通经入络”，清代叶天士有云：“久病入络”，“通补最宜”。夜交藤归心肝经，由此可见，在治疗不寐病症中，夜交藤助整体药效通达调和心肝二经具有重要作用。丹参味苦，性微寒，归心肝经。有凉血清心、除烦安神之功效。《古今名医方论》云“：心者主火，而所以主者，神也。神衰则火为患，故补心者，必清其火而神始安。”此外，丹参活血调经，加用丹参，取其活血之效，辅助基础方药补而不滞，心血易生。石菖蒲与远志、茯神合用，宁心安神、开窍化痰、交通心肾，由安神定志丸化裁而来。不寐日久，耗伤阴血，心肾阴虚，心阳不潜，血虚湿蕴，痰湿日久化瘀，亦可加重不寐，在经方上添茯神 50g 与石菖蒲 30g、远志 15g 组成对药加用，相互辅助气顺痰消，增强交通心肾、宁心安神之功效。越鞠丸合酸枣仁汤加减，有疏肝解郁化痰、宁心安神的作用。
来诊患者自诉心烦，食欲不佳，加用淡豆豉清心除烦，山楂、麦芽消食和胃。《临证指南医案·郁》记载“郁症”全在患者能移情易性，因此，嘱患适当运动，多与人沟通，从心理上摆脱抑郁状态。
3、 小 结
西医治疗抑郁性失眠的药物多以抗焦虑、抗抑郁的药物为主，多数长期服用会有药物依赖及停药反应。越鞠丸合酸枣仁汤加减具有疏肝解郁化痰、宁心安神的作用。中医辨证运用越鞠丸合酸枣仁汤加减联合对患者进行心理疏导在临床治疗抑郁性失眠中安全有效。
参考文献：
[1]郝伟.神经病学[M].第 6 版.北京：人民卫生出版社，2008.
