观察银杏叶片对MCI患者记忆商的影响

　　轻度认知障碍(mildcognitiveimpairment，MCI)是介于正常老化记忆减退与痴呆之间的一种具有可逆性的中间状态。MCI在老年人中的发病率为5.3%，3～4年若未给予任何干预，大约有50%的MCI个体转化为痴呆，其转化为痴呆的比率随年龄与病程而增加。MCI是预防MCI向痴呆发展的最佳干预阶段，随着我国人口年龄结构老龄化的进一步加剧，痴呆将给家庭和社会带来沉重的负担，因此积极深入研究MCI，对于有效延缓和预防痴呆的发生具有重大的临床意义和社会意义。近年来，课题组运用银杏叶片治疗MCI患者取得较好的临床疗效。本研究在以往的研究基础上，进一步观察银杏叶片对MCI患者记忆商(memoryquotient，MQ)的影响。
　　
　　资料与方法
　　
　　1 诊断标准
　　
　　依据2004年MCI国际工作组MCI-Ｒ诊断标准制定:(1)存在由患者自己、家属或知情人提供的记忆损害主诉;(2)记忆测验成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照1.5个标准差;(3)总体认知分级量表轻度异常，即总体衰退量表(globaldeteriorationscale，GDS)2～3级或临床痴呆评定量表(clinicalde-mentiarating，CDＲ)0.5分;(4)一般认知功能正常;(5)日常生活能力(ADL)保持正常;(6)除外痴呆或任何可以导致脑功能紊乱的躯体和精神疾患。同时满足上述几条才能诊断为MCI。在此基础上，本研究以MQ［采用修订韦氏记忆量表中文版(WMS-ＲC)］≥100分，简易智能精神状态检查量表(mini-mentalstateexamination，MMSE)评分28～30分为认知正常;MQ＜100分，MMSE为24～27分为MCI。
　　
　　2 纳入标准
　　
　　(1)符合本研究所采用的MCI诊断标准;(2)年龄60～85岁;(3)患者知情同意。
　　
　　3 排除标准
　　
　　(1)文化程度为文盲;(2)汉密尔顿抑郁量表－17项(HAMD)分值≥17分;(3)痴呆、精神病及其他可引起脑功能障碍的医学或神经心理状态;(4)合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病。
　　
　　4 脱落标准
　　
　　(1)在观察过程中出现严重不良反应;(2)发生严重躯体疾患及严重影响受试对象的心理和精神活动;(3)改变用药方案等。
　　
　　5 一般资料
　　
　　113例均为2009年9月—2011年2月就诊于复旦大学附属华东医院中医认知障碍专科门诊(58例)、同济大学附属东方医院中医门诊(34例)及上海市枫林街道社区卫生服务中心(21例)MCI患者，采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组58例，男17例，女41例;年龄62～83岁，平均(72.78±5.03)岁;病程5.5～24.5个月，平均(15.3±6.4)个月;高中及以上学历21例，初中12例，小学19例，扫盲班6例;对照组55例，男23例，女32例，年龄61～84岁，平均(73．53±5.97)岁;病程6.0～23.0个月，平均(15.6±6.8)个月;高中及以上学历13例，初10例，小学23例，扫盲班9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　
　　6 治疗方法
　　
　　两组在给予同一基础保健支持［一般健康宣教(积极调治旧疾、保持心情舒畅)、适度运动(散步:1000m，早、晚各1次)、肢体运动(手球:30min/d，2次/d)、一般合理的营养支持等］基础上，治疗组给予口服银杏叶片(斯泰隆，80mg/片，含银杏黄酮醇甙19．2mg，萜类内酯4.8mg，上海杏灵科技药业股份有限公司生产，批号:100509)，每次1片，每日3次，连服1年;对照组除给予一般健康宣教和对症治疗外不给予任何治疗。治疗期间两组均不使用其他具有扩血管、增智能作用的中西药物。
　　
　　7 观察项目及评定方法
　　
　　治疗前后采用WMS-ＲC测试受试者的MQ的改变。WMS-ＲC分为长时记忆测验、短时记忆测验和瞬时记忆测验三大测验，其中长时记忆测验包括个人经历(简称经历)、时间和空间的记忆(简称定向)、数字顺序关系(1－100顺背、100－1倒背、累积);短时记忆测验包括图片回忆(简称记图)、视觉再认(简称再认)、视觉再生(简称再生)、联想学习(简称联想)、触摸测验(简称触觉)、理解记忆(简称理解);瞬时记忆测验包括顺背和倒背数目(简称背数)。本研究中主要观察项目为:WMS-ＲC中顺背、倒背、累积、记图、再认、再生、联想、理解、背数等分测验项目及MQ:MQ表示受试者记忆的总水平，是基于WMS-ＲC的测量而所得到的分值。MQ的计算及评估参照龚耀先修订的《修订韦氏记忆量表手册》。
　　
　　WMS-ＲC的每一分测验的初分(即原始分)相加得出总分，然后根据受试者的年龄，从小到大逐一加以“加权分”，最后根据加权后的总分计算并查表得到MQ。有关测试人员均接受临床前技术和神经心理学评价一致性检验培训。参照《中药新药临床研究指导原则》，以尼莫地平法计算。指数(n)=(治疗后积分－治疗前积分)/治疗前积分×100%，评定标准:显效:n＞20%;有效:n为10%～20%;无效:n＜10%。
　　
　　8 不良反应
　　
　　治疗前后检查血、尿、便常规，肝、肾功能，心电图及血压，并观察记录不良事件。
　　
　　9 统计学方法
　　
　　采用SPSS16.0统计分析软件。
　　
　　所有数据用x±s表示，符合正态分布的数据采用t检验进行分析，不符合正态分布的数据采用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　
　　结果
　　
　　1 两组治疗前及治疗
　　
　　0.5、1年后MQ分值变化比较(表1)与对照组比较，治疗组治疗0.5、1年后MQ分值差异有统计学意义(P＜0.05);且治疗组治疗0.5、1年后和对照组同期MQ分值比较，差异亦有统计学意义(P＜0.05)。


　　
　　3 两组WMS-ＲC各测验指标分值变化及差值比较(表3、4)与对照组同期比较，治疗组再认、再生、理解和背数测验指标分值差异有统计学意义(P＜0．05)。治疗0.5、1年后，WMS-ＲC再认、再生、理解、背数测验指标分值的差值与对照组同期比较，亦有统计学意义(P＜0.05，P＜0．01)。
　　
　　讨论
　　
　　MCI是指介于正常老化的记忆力减退和痴呆之间的认知障碍状态。这种认知障碍状态内涵广泛、程度各异，但并不是全面性的，而是具有一定的选择性，其中记忆功能损害(不同的记忆损害类型和损害程度)是MCI最主要或最突出的临床表现，其余受损的认知领域还包括语言功能、注意力、执行功能、视空间功能等方面。MCI患者存在超出其年龄和文化程度允许范围的记忆障碍，但其他功能基本完好，并未达到痴呆的诊断标准。进行记忆功能评定可反映MCI记忆障碍特点，并有助于早期诊断MCI。目前MCI诊断尚缺乏特异的生物学标志，临床诊断除病史、影像学检查外，神经心理学评定是重要的诊断依据。


　　
　　韦氏记忆量表(Wechslermemoryscale，WMS)是目前常用的一种成套记忆测验神经心理学量表，被认为是对阿尔茨海默病和MCI的早期诊断和鉴别诊断最敏感的工具之一。WMS具有既能反映记忆功能的总体概况，又能从各个侧面(瞬时、短时、长时记忆等多方面)反映记忆功能的特点，而且WMS兼顾到年龄、文化程度、地域等多种因素对记忆商的影响，能够较全面系统地反映记忆水平，是现代神经心理学测验中重要的记忆测验评定方法。本研究采用的是龚耀先在WMS基础上，结合中国国情修订的适合于中国人群的WMS-ＲC，除了测验长时记忆、短时记忆和瞬时记忆外，还分别测验听觉、视觉和触觉记忆，以及机械记忆和理解记忆。修订量表与原量表相比，所测验的记忆在范围上有所扩大，其次在计算方法上有改进。由于各分测验所占权重不同，修订后的量表将粗分统一换算成标准分后按年龄计算MQ，避免了原量表的将标准不同的分数直接相加的缺陷。修订后的WMS具有良好的信度和效度，WMS-ＲC量表对记忆损害具有较高的敏感性。
　　
　　现代药理学研究表明，银杏叶片能选择性地拮抗血小板凝聚和血栓形成;有扩张动脉血管，清除自由基，抑制细胞膜脂质过氧化作用;对心脏局部心肌缺血引起的心功能紊乱等均有改善作用;能降低血液黏度，提高红细胞超氧化物歧化酶(SOD)活性，对脑部血液循环及脑细胞代谢有较好的改善及促进作用。且有相关研究表明，银杏叶制剂具有提高记忆功能的作用，其主要是通过促进大脑海马胆碱的再摄取，减少M型胆碱受体和α2肾上腺素受体及递质的丢失，从而发挥改善学习和记忆能力的功能。
　　
　　本研究中课题组运用银杏叶片对入选MCI患者随机分组进行为期1年的治疗，以观察银杏叶片对MCI患者记忆商的改变情况。研究结果表明:银杏叶片可提高MCI患者记忆商分值，并对反映记忆功能的再认、再生、理解、背数等4项均有明显提高作用。再结合WMS-ＲC的组成可知，MCI患者视觉再认、视觉再生和理解记忆测验分值的提高，表明银杏叶具有提高MCI患者短时记忆的功效;MCI患者背数测验分值的提高，表明银杏叶具有提高MCI患者瞬时记忆的功效。同时，在为期1年的银杏叶治疗MCI观察研究中，银杏叶用药安全未见毒副反应，患者服药依从性良好。
　　
　　综合上述，本研究发现银杏叶片具有提高MCI患者记忆商，改善MCI患者总体记忆功能的作用，尤其是在提高短时记忆和瞬时记忆方面表现更加显著。现代医学研究表明，记忆功能的减退是MCI最基本和最主要的主诉，记忆功能的评估是预测MCI是否会发展为痴呆的最好方法，而本研究中银杏叶能够较好改善MCI患者总体记忆功能，显示了银杏叶片在治疗MCI患者，延缓其向痴呆发展具有重要的药用价值和广阔的应用前景。
　　
　　然而本研究也存在不足之处，本课题组在研究过程中，发现MCI患者运用银杏叶片治疗1年后，较治疗0.5年后在视觉再生，理解记忆，背诵数字等分测验方面平均分值增高，但是顺背、记图、累积、再认等分测验方面平均分值及总体MQ平均分值却降低(仍高于治疗前)。但差异无统计学意义(P＞0.05)。与此同时，对照组MCI患者MQ平均分值及各分测验(除视觉再生外)平均分值均降低，考虑可能是随着治疗时间的延长，机体对药物的某些方面的敏感性下降，或者是药物对于记忆力的改善速度不及MCI疾病发展速度，由于试验观察年限所限，未能进一步继续深入观察研究，以明确产生此种现象的原因。