经外周静脉置入中心导管术（peripheral inserted centralcatheters，PICC）为新生儿，特别是极低出生体重儿，建立了安全的静脉输液通道，解决了外周静脉置管留置时间短的问题。PICC导管可提高患儿舒适度，有助于确保每天准确的输液量及能量供应。但置管后的维护至关重要，维护不当就会出现不良后果或发生意外。我科在应用PICC技术10年的时间里，共发生导管破裂5例。现总结病例并介绍如下：
1、临床资料
本组患儿共5例，男3例，女2例。日龄10 min ~1 d。4例为极低出生体重儿，胎龄27周+3~35 周+2，出生体质量680~1 480 g；1 例为足月儿，体质量 3 520 g，诊断食道闭锁。患儿出生后第2天留置PICC导管（爱朗公司1.9Fr导管）。在肘部贵要静脉穿刺者3例，肘部贵要静脉下2 cm处穿刺留置者2例。导管出现破裂时间为置管后第3、15、16、21 和 39 天。导管破裂位置：体外导管破裂 4 例，其中 2 例在导管圆盘下端破裂，2例在导管圆盘远端处裂痕；体内导管破裂1例。导管破裂后均立即拔管，总长度与置管长度相符。导管尖端细菌培养均为阴性。
2、讨论
2.1、导管破裂原因分析
2.1.1、机械损伤导致导管破裂：本组 1 例患儿置管后第 3 天冲管时发现漏液，拔管后发现外露导管圆盘下发生破裂 。考虑是否是导管材质问题，及时将导管邮寄到美国BD公司总部鉴定。结果显示：导管破裂系机械损伤导致。分析机械损伤的原因如下：（1）护士用注射器冲管时用力过大；（2）可能在穿刺过程中导入鞘针尖不小心划伤导管。穿刺过程越不顺利，这种可能性就越大；（3）圆盘固定的不牢固，患儿上肢活动时，圆盘牵拉纤细的导管，使导管管壁变薄，冲管时引起破裂。导管固定不当受牵拉发生断裂已有报道［1］。此例患儿由于导管意外破裂，留置仅3天即拔管，并重新为患儿留置PICC导管。本组另1例导管破裂则因护士巡视不到位，导管回血至圆盘处未及时发现，冲管时发现有阻力，操作护士用手指碾压透明敷料下的导管，由于指甲触碰导管导致破裂。立即给予拔管。
2.1.2、在导管穿刺侧上臂采血导致导管破裂：本组 1 例肘部贵要静脉下2 cm处穿刺留置PICC导管患儿在导管留置第39 天时，护士未认真评估导管，误在 PICC 穿刺侧肘部采血。
采血后意识到可能会发生问题，及时告知护士长。经查看，采血穿刺点正位于贵要静脉上方。立即给予缓慢拔管。导管拔出后测量长度与剪管长度一致。用盐水冲管，冲管时将导管顶端夹闭，可见液体从导管破裂处溢出。证实导管因针刺发生破裂。说明护士对PICC置管走行不熟悉，或采血时注意力不集中，对患儿肘部未进行评估，采血后才注意到有PICC 导管。如果穿刺针将导管完全切断，将会导致导管体内断裂，将产生严重后果。
2.1.3、圆盘远端导管打折、受压导致裂痕：本组 2 例患儿发生圆盘远端导管打折、受压，最终导致导管裂痕。早产儿和足月儿各 1 例，均因外科疾病手术留置 PICC 导管。常规PICC 导管固定是将圆盘用透明敷料及胶带双重固定，而导管圆盘远端导管无固定，处于摆动状态。早产儿随着日龄增长，上臂活动度越来越大。圆盘远端导管频繁摆动或打折，发生裂痕。而足月儿术后长期禁食，常烦躁哭闹。使圆盘远端导管经常受到牵拉或受压，导管发生打折未及时发现，输液泵以12 mL/h的速度挤压圆盘远端导管，管腔膨胀，管壁变薄，发生裂痕，液体瞬间流出。
2.2、导管破裂的防范措施
防范机械损伤导管必须做到：（1）护士在冲管和封管时推注压力要适中。选用不含防腐剂的一次性预冲式冲洗器［2］，不可快速推注。推注时针栓慢慢向前推动即可。（2）操作时注意穿刺针单独置放在换药碗中，严禁将导管和穿刺针放在一起，防止导管被意外划伤。（3）穿刺结束后固定导管要确保牢固。第一条胶带先固定导管圆盘，外露导管呈“L”形。穿刺点用棉纱按压，再用透明敷料固定。第二条胶带碟形固定导管圆盘，敷料外标记穿刺时间。每班护士在维护中密切观察导管固定效果，发现松动立即重新固定。患儿哭闹时及时安抚，保持患儿安静状态减少穿刺侧活动。（4）严格遵守导管维护原则，勤巡视，及时发现导管回血，及时冲管。冲管时一旦有阻力，不可强力冲管，更不能用外力碾压导管。
对护士要进行PICC基础知识培训。加强对护士的导管维护相关知识培训，规范操作流程。完善导管维护措施。护士在进行护理操作时，首先要对PICC导管进行评估，熟悉PICC 导管走行，注意 PICC 导管留置部位，严禁在导管穿刺点以上部位进行处置。以免穿刺针将导管完全切断，导致导管体内断裂，产生严重后果。另外要高度重视导管维护中出现的问题，及时上报，才能及时采取补救措施。
保证外露导管固定稳定，防止过度摆动。为足月儿PICC 输液时应适当约束穿刺侧，将导管圆盘远端再用胶带固定，保证导管圆盘固定牢固，增加稳定性，防止圆盘远端摆动或打折。对禁食的患儿要保证持续的输液量。可长时间使用安慰奶嘴，保持患儿安静状态。避免肘关节过度弯曲和旋转。邓莹等［3］报道发生体外导管断裂可进行修复。本组4例体外导管破裂患儿均给予拔管，未进行修复。冲管时将外露导管部分及上臂轻轻竖起。保持输液管路通畅，避免打折、受压、被夹。密切观察有无脱管，保证输液管路与导管衔接紧密，防止过度牵拉。
目前，各医院PICC专科护士资源有限，导管维护完全由专科护士去做并不切合事实际。因此，对临床护士进行不间断的PICC基础知识培训至关重要。要加强临床护士的导管维护教育及规范化专科培训与考核。PICC专科护士要经常对临床护士给予导管维护技术指导。开展PICC疑难病例讨论，使临床护士积累丰富经验，重视导管维护的每个环节，可有效防范导管意外破裂发生，从而达到安全留置导管、安全输液的目的。
参考文献：
［1］郭舒文，谢丽琴，许丽萍，等. 早产儿经右下肢静脉留置PICC导管的可行性［J］.中华护理杂志，2012，47（2）：153-155.
［2］韩媛媛，蔡虻，薛岚.静脉治疗护理实践标准［M］.北京：中华护理学会学术部，2011：52.
［3］邓莹，钟筱兰. PICC置管的风险分析与护理研究进展［J］.国际护理学杂志，2012，31（6）：961-963.
