经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)因其具有操作简单、安全、导管留置时间长等特点而被广泛应用,主要用于为病人提供长期的静脉输液及化疗用药,但置管期间可出现导管相关性感染,影响病人的生存质量及预后[1]。目前对导管相关性感染的报道已较多,但对其发生相关的危险因素的全面分析较少。在此背景下,本研究拟通过对我科353例PICC病人的临床及置管指标进行单因素及多因素分析比较,旨在探讨导管相关性感染的独立危险因素,为临床提供一定的参考依据。现报告如下。
1、资料与方法
1.1、一般资料选择2007年2月—2012年12月留置PICC导管且资料完整的我科病人353例。采用美国巴德国际有限公司生产的三腔瓣膜式PICC导管(4Fr)。
1.2、方法
1.2.1、标准及分组回顾性分析病人的临床资料,判断是否发生导管相关性感染,参照标准为卫生部2000年“医院感染诊断标准”(试行)[2]:①有中心静脉置管史;②临床上有发热伴(或不伴)寒战,体温>38.0 ℃;③临床上除外其他部位的感染;④导管培养阳性;⑤拔管后病人体温恢复正常。分为感染组30例(男21例,女9例)和非感染组323例(男197例,女126例)。比较感染组与非感染组病人在年龄、性别、导管留置时间、糖尿病史、白蛋白水平、应用激素、穿刺≥2次、超声引导、操作人员经验<50次(既往放置导管总数计算)等方面的差异,并进行统计分析。
1.2.2、统计学方法采用SPSS17.0软件对数据进行统计学处理。计量资料用均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。先进行单因素t/χ2检验,然后将单因素分析有显着性差异的变量进行二分类Logistic回归多因素分析,用OR值及95%可信区间(95%CI)评价危险因素与导管感染的相关性,以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
3、讨论
临床中因PICC具有创伤小、维持简单、能减轻病人痛苦、提高医护人员工作效率及留置时间较长等优点而被广泛应用,PICC也已成为一项成熟的技术,特别是在长期输液、肿瘤病人化疗、急救等方面起到至关重要的作用,但尽管目前科技的发展,PICC在导管材质、种类及置管方法上不断完善,但导管相关性感染仍难以避免,既往国内外研究表明[3-5],PICC导管相关感染的发生率为2.29%~16.4%,感染病人中平均病死率为12%~25%,本研究得出感染发生率亦有8.50%,面对如此高的感染率及病死率迫切需要医务人员对导管相关感染的危险因素进行深入认识,并及时干预,提高预后。
临床上影响导管相关感染的危险因素是多方面的,主要与置管人员的操作熟练程度、导管的护理、血管内导管情况、置管部位、留置时间等密切相关,也与病人自身免疫力及基础疾病有一定相关性。本研究单因素分析发现8个因素如年龄大、留置时间长、糖尿病史、低白蛋白水平、应用激素、穿刺≥2次、超声引导及操作人员经验<50次与导管相关性感染可能有关,进一步通过Logistic多因素分析对混杂因素进行校正,可以克服单因素分析的片面性,结果表明年龄大、留置时间长、糖尿病史、应用激素、穿刺≥2次及操作人员经验<50次均为发生导管相关感染的独立危险因素。老年病人生理机能减退,代谢能力低下,免疫力下降,白蛋白低,同时合并多种慢性基础疾病,住院时间长,从而使感染的危险性增加[6]。罗曦等[7]Meta分析表明,≥60岁病人发生PICC相关性感染是<60岁病人的1.55倍(95%CI 1.200~2.010)。本研究感染组病人平均年龄大于非感染组,发生导管相关性感染的风险增加1.103倍(95%CI 1.042~1.167),故临床上医生对行PICC病人入选年龄进行严格筛选,尽量避免年龄偏大病人,从而降低感染风险。导管留置时间长,细菌容易滋生,感染发生率高[8]。宋红玲等[9]研究表明,导管留置时间≥30d发生感染风险是<30d的2.99倍。本研究亦表明,感染组平均导管留置时间>非感染组,发生导管相关性感染的风险增加1.056倍(95%CI 1.023~1.089),故临床上对导管留置时间需严格管理,必要时早期拔除导管,降低感染风险。
应用激素后可抑制病人的免疫力,使病人抵御细菌入侵的能力进一步降低,感染发生的风险性随之增加。本研究表明,应用激素病人发生PICC相关性感染是未应用激素应用病人的4.809倍(95%CI1.590~14.540),故临床上应严格按照激素的适应证及禁忌证,规范使用激素类药物。罗曦等[7]Meta分析亦得出相似结论。反复进行穿刺,操作技术不够熟练造成对血管内壁及皮下组织的损伤,局部组织修复时间延长,细菌侵入;操作过程中,无菌物品暴露时间过久,导管未进体内之前即已被污染,因此由经验不足的护士穿刺导致导管相关性感染机会增加。宋红玲等[9]研究表明,操作人员既往放置PICC<50次发生导管相关性感染风险是熟练人员的3.45倍。本研究亦表明,操作人员经验<50次发生导管相关性感染风险是操作人员经验≥50次的2.818倍(95%CI 1.164~6.823)。通过护理质量管理小组提高PICC操作人员水平是减少导管相关性感染的一种有效途径[10]。
总之,PICC导管相关性感染受诸多因素的影响,多是几种因素共同作用的结果。临床上需规范护理操作行为,结合病人的自身实际情况,综合认识导管感染发生的相关危险因素,制订相关干预措施,才能最大限度地减少PICC导管相关性 感染的发生,充分发挥PICC导管的作用,保障治疗用药安全,提高医护工作效率及质量。
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