脑卒中具有很高的发病率及病死率[1-2],随着人们生活条件的改善及对健康的关注增加,卒中后功能障碍的康复逐渐引起人们的重视[3].基于功能障碍的分类及康复目的,人们更多地注重言语、吞咽、肢体运动等功能,而忽视了偏侧忽略( hemispa-tial neglect,HSN) 在脑卒中患者预后中的重要作用.HSN 临床表现形式多种多样[4-6],如: 对自身瘫痪侧肢体的忽视或错认,对瘫痪侧空间的忽略或对该侧空间来源的视听觉不敏感,有些患者会表现为阅读时漏掉瘫痪侧的字词等.目前 HSN 的康复治疗有感觉输入、侧眼遮盖、视扫描训练、头和躯干旋转、暗示治疗、棱镜适应及重复经颅磁刺激等方法[6-8],这些方法均需要外源性人为重复干预,耗费大量的时间和财力,给患者家庭带来一定的经济负担.康复医学教材及相关文献中也多次提到环境适应或改造,既简单又方便,但很多医护人员缺乏对该策略的认知,对患者家属的宣教未在患者入院时即准确实施.本研究对 HSN 患者 27 例入住病房及康复治疗室环境进行重新设置,取得满意效果,现报告如下.
1 资料与方法
1. 1 研究对象 选择 2010 年 3 月-2012 年 9 月在湖南省马王堆医院神经科及康复科住院的 HSN 患者 49 例.纳入标准: ①经头颅 CT 或 MRI 证实为一侧脑出血或脑梗死; ②有 HSN 临床表现; ③经线段划消和直线二等分试验证实; ④听力理解正常,无明显表达障碍; ⑤无其他系统严重器质性疾病; ⑥无视野缺损; ⑦简易精神状态检查( MMSE) 评分 > 20分.排除标准: ①再发脑出血或脑梗死; ②观察过程中新发可能影响观察效果的其他系统疾病; ③合并精神症状不能有效配合者.所有患者在试验开始前告知试验目的,并签署知情同意书.按照随机数字表法分为观察组 27 例和对照组 22 例,观察组男 18例,女 11 例; 年龄( 61. 09 ±7. 50) 岁; 脑梗死 17 例,脑出血 10 例; 左侧忽略 23 例,右侧忽略 4 例; 病程( 63. 04 ± 27. 59) d; MMSE 评分( 24. 93 ± 2. 89) 分.
对照组男 14 例,女 8 例; 年龄( 58. 33 ±8. 51) 岁; 脑梗死 11 例,脑出血 11 例; 左侧忽略 18 例,右侧忽略4 例; 病程( 61. 14 ± 24. 31) d; MMSE 评分( 25. 73 ±2. 55) 分.两组性别、年龄、病程、MMSE 评分方面比较差异无统计学意义( P >0. 05) ,具有可比性.
1. 2 方法 根据病情及功能障碍分类,两组均给予基本药物治疗及其他康复治疗技术.对照组入院后随机分配床位,康复治疗环境不做特殊要求.观察组对病房及康复治疗室环境进行重置.
1. 2. 1 病房环境重置: ①床位设置.患者健侧床沿靠墙,墙体为白色,如有窗户则紧闭,悬挂白色窗帘,尽量使健侧无刺激声源.②日常生活用品设置.床头柜置于患侧,洗漱物品、饮水杯、饭盒等有序放置,根据患者爱好,可设收音机或手机置患侧床头.③电视机置床脚侧墙体中间,设患者病前喜爱频道或节目内容.④床脚侧墙体安装 1. 0 m ×2. 0 m 的镜子,当患者半卧于床榻时可见自己上半身.⑤患侧输液( 手背肿胀者,选择下肢) ,输液架中段悬挂红色中国结.⑥同病室患侧床位安排无言语障碍患者,便于交流.⑦医护人员查房站立于患侧.⑧健康宣教.主要针对陪护人员及家属,所有日常生活的安排及交流均在患侧执行,如进食时提醒忽略侧食物,坐、站、转移及步行等,辅助者站立于患侧.
1. 2. 2 康复治疗室环境重置: ①运动治疗室.运动治疗床设置同病床,健侧紧靠白色墙体,减少该侧视觉及声源刺激.②患侧墙体装饰颜色鲜艳的康复图谱.③作业治疗室设备摆置类似于运动治疗床.④治疗师身着粉红色工作服,位于患侧进行一对一治疗或指导.⑤姿势镜前坐位训练或站立训练( 重视患侧下肢负重) ,治疗师位于患侧进行保护,并时刻言语交流.基于以上环境重置,向患者解释这样安排的原因及必要性,争取配合,并让患者参与环境重置的调整.
1. 3 疗效评定
1. 3. 1 直线二等分试验( line bisection test,LB) : 在A4 空白纸上设置 5 条等距分布的长度不等的线段,分别为: 8、10、12、14 和 16 cm,用 L 表示.让患者在每条线段的中点做标记,测量患者实际标记位点至中点的距离,如果偏向右侧,R 为正值,如果偏向左侧,则 R 为负值.忽略程度以 R/( L/2) × 100% 表示,当该值 > 12% 即认为存在忽略[9-10].入组前及干预后每周评估 1 次.
1. 3. 2 线段划消试验( line cancellation test,LC) :在 A4 空白纸上均匀分布30 条方向不同,长20 mm,宽 0. 5 mm 的黑色线段,左右分别 15 条,让患者在看到的线段上做删除标记.R 和 L 分别表示右侧和左侧删除的线段总数,以公式 10 × [( 30 - R - L) /30]× [( R - L) / ( R + L) ]计算忽略程度,数值越大表示忽略程度越严重[9-10].入组前及干预后每周评估 1 次.
1. 3. 3 神经功能缺损和日常生活活动能力( ADL)评定: 治疗前、治疗 4 周及 8 周时均以美国国立研究院脑卒中评定量表( national institute of health strokescale,NIHSS) 评定神经功能缺损,应用改良 BarthelIndex( MBI) 评估 ADL.
1. 4 统计学方法 采用 SPSS 16. 0 统计软件进行统计学分析,计量资料用均数 ± 标准差( x ± s) 表示,组间比较采用两独立样本 t 检验,组内比较采用配对 t 检验,α =0. 05 为检验水准.
2 结果
治疗 4、8 周时两组 LB、LC 及 NIHSS 评分均低于治疗前,MBI 评分均高于治疗前( P <0. 05) ,但两组治疗 4 周 LB、LC、NIHSS 和 MBI 评分比较差异无统计学意义( P >0. 05) .治疗 8 周时两组 LB、NIH-SS 评分和观察组 LC 均较治疗 4 周时降低,MBI 评分较治疗 4 周时升高( P <0. 05) ,对照组 LC 评分与治疗 4 周时比较差异无统计学意义( P > 0. 05) ,且观察组 LB、LC 评分低于对照组,MBI 评分高于对照组( P <0. 05) ,但两组 NIHSS 评分比较差异无统计学意义( P >0. 05) ,见表 1.
3 讨论
根据文献报道,人们把 HSN 定义为患者对病灶对侧半身,或空间的事物,或刺激等不能指向和集中,后者包括视觉、听觉、甚至触觉等,在外在客体看来表现为忽略的一组临床综合征[11].25% ~ 30%的脑卒中后患者表现为该症状[5,12],其中约 80% 的病灶在右侧半球[13].
导致 HSN 的疾病很多,包括脑卒中、脑外伤及脑肿瘤等[5,13].其临床表现形式也多样化[4-5],根据人体感知途径的不同,包括视觉忽略、听觉忽略及触觉忽略等.根据忽略对象的不同,又分为主体( 或自身) 忽略及客体忽略.而实际临床表现则是由感知途径与忽略对象的交织混合组成.由于人们对生活中实用性功能障碍的关注及受患者家属对疾病认知的影响,HSN 往往被大部分医务人员忽视,即使患者神经功能缺损的症状及体征较前好转,但患者ADL 能力较差,最终影响了回归家庭及社会[14].
本研究结果发现,治疗 4、8 周时两组 LB、LC 及NIHSS 评分较治疗前下降,MBI 评分较治疗前均提高,但两组间比较差异无统计学意义.提示 HSN 有一定的自身康复倾向,患者神经功能的改善及 ADL能力的提高与基础治疗及患者自身的自然康复有关.同时也说明环境重置效应在短期内可能不明显.治疗8 周后,对照组 LB 评分较治疗4 周时明显下降,但 LC 评分降低不明显,这可能与两种评测方法的效度及信度不同有关[15].观察组 LB 及 LC 评分不仅较 4 周时明显下降,而且较对照组降低明显,提示观察组环境重置方法对 HSN 的效应优于对照组.虽然两组 NIHSS 评分均较 4 周时再次降低,但两组间比较无明显差别,提示环境重置对神经功能缺损的效应可能有限.治疗 8 周时两组 MBI 评分较治疗 4 周时进一步提高,但观察组高于对照组,提示环境重置效应不仅有利于患者 HSN 症状的改善,还改善了患者 ADL 能力.
据流行病学统计,右侧半球损伤较左侧半球损伤更易出现 HSN,提示两侧半球在注意加工过程中存在不均衡性[3,16].HSN 主要由右侧大脑半球病变引起,颞顶交界的顶下小叶是关键区域[17-18],也有学者认为额叶背侧皮质、颞上回、甚至皮质下区等也可导致 HSN[19].基于解剖基础的不同,HSN 临床表现亦呈多样性.根据感知途径的不同,把 HSN分为视、听及触觉等忽略,由于不同感觉通路的注意功能与各种感觉通路信息加工紧密相连,所以,当各种原因导致感知加工通路的纤维联系中断时,即表现出患者对病灶对侧信息来源的忽略.
根据两侧半球竞争假说,当一侧大脑半球损伤后,其对病灶对侧视听觉信息及定向能力等表现出感知加工障碍,同时对健侧大脑半球的抑制作用减弱; 由于健侧大脑半球失去了患侧大脑的抑制作用,其兴奋性表现则相对增加,使患者更容易接受健侧肢体的信息摄入[13,20-21].Koah 等[22]研究发现,HSN患者健侧大脑半球的兴奋性明显高于健康对照组及同侧大脑半球卒中而无 HSN 者.近期,Kim 等[23]研究发现,HSN 患者的视空间觉明显改善.两个研究从不同角度说明 HSN 患者大脑兴奋性异常,给予健侧大脑抑制性治疗或患侧大脑兴奋性刺激可减轻HSN 症状.同时,进一步为半球竞争假说提供了理论依据.
结合本组研究,随着环境重置的实施,首先从患者健侧身体输入的信息量会适当减少,从而减少了对健侧大脑的兴奋刺激,根据两侧大脑相互竞争相互抑制的原理,那么健侧大脑对患侧大脑的抑制作用则降低,从而两者之间达到新的平衡.其次,随着忽略侧视听觉刺激信息量主动或被动输入增加,患侧大脑相应功能区域重新被激活,使得原先"视而不见"的主体或客体得以"重现".也许 HSN 与运动感觉等功能分区并无直接相关性,所以环境重置效应并未对神经功能缺损产生影响.但是,随着HSN 症状的逐渐改善,患者对自身患侧肢体的认知不断增加,对客体"视野"也稳步扩大,从而进一步发挥患侧肢体的运动功能,在有限的空间内提高ADL 能力.
根据以上分析,笔者认为,基于环境重置的视听觉刺激效应能显着改善脑卒中合并 HSN 患者的临床表现,提高 ADL 能力,但对神经功能缺损影响可能不大.由于本研究是基于量表评定的半定量分析,研究人员对研究对象熟悉,部分研究结果不排除受评定者主观影响,所以进一步的大样本随机双盲研究或 fMRI 介入可能会更有助于环境重置效应对HSN 作用及机制的探讨.
[参考文献]
[1] 林香玉,黄美凤,陈润清,等. 疏血通对急性缺血性脑卒中的临床疗效研究[J]. 中华神经医学杂志,2011,10( 4) : 402-405.
[2] 罗世坚,李振东. 趋化因子基因多态性与脑卒中的关联研究进展[J]. 中华神经医学杂志,2011,10( 7) :746-748.
[3] 朱本亮,袁勇,王虎,等. 早期干预治疗对脑卒中后抑郁患者生活质量的影响[J]. 中华神经医学杂志,2008,7( 12) : 1278-1280.
[4] Halligan P W,Fink G R,Marshall J C,et al. Spatialcognition: evidence from visual neglect[J]. Trends CognSci,2003,7( 3) : 125-133.
[5] Bartolomeo P. Visual neglect[J]. Curr Opin Neurol,2007,20( 4) : 381-386.
[6] Kerkhoff G,Keller I,Artinger F,et al. Recovery fromauditory and visual neglect after optokinetic stimulationwith pursuit eye movements-transient modulation and en-during treatment effects[J]. Neuropsychologia,2012,50( 6) : 1164-1177.
[7] Luukkainen Markkula R,Tarkka I M,Pitkanen K,et al.Rehabilitation of hemispatial neglect: A randomized studyusing either arm activation or visual scanning training[J]. Restor Neurol Neurosci,2009,27( 6) : 663-672.
[8] 李踔,曾进胜. 脑卒中后单侧忽略的康复治疗[J]. 中国康复理论与实践,2009,15( 2) : 146-148.
[9] 岳月红,宋为群,霍速,等. 非自我为中心的偏侧忽略的发生及其解剖[J]. 中国康复医学杂志,2011,26( 8) : 704-710.
[10] Chiba Y,Nishihara K,Yamaguchi A,et al. Midpointfixation task: quantitative assessment of visual neglect[J]. J Clin Neurosci,2008,15( 6) : 647-649.
[11] Ting D S,Pollock A,Dutton G N,et al. Visual neglectfollowing stroke: current concepts and future focus[J].Surv Ophthalmol,2011,56( 2) : 114-134.
[12] Bartolomeo P,Chokron S. Orienting of attention in left u-nilateral neglect[J]. Neurosci Biobehav Rev,2002,26( 2) : 217-234.
[13] 岳月红,宋为群. 偏侧视觉空间忽略发生机制的研究进展[J]. 中国康复医学杂志,2009,24( 12) :1146-1149.
[14] Kalra L,Perez I,Gupta S,et al. The influence of visualneglect on stroke rehabilitation[J]. Stroke,1997,28( 7) :1386-1391.
[15] Lee B H,Kang S J,Park J M,et al. The Character-lineBisection Task: a new test for hemispatial neglect[J].Neuropsychologia,2004,42( 12) : 1715-1724.
[16] Siman-Tov T,Mendelsohn A,Schonberg T,et al. Bihemi-spheric leftward bias in a visuospatial attention-related net-work[J]. J Neurosci,2007,27( 42) : 11271-11278.
[17] Andrade K,Samri D,Sarazin M,et al. Visual neglect inposterior cortical atrophy[J]. BMC Neurol,2010,10: 68.
[18] Mort D J,Malhotra P,Mannan S K,et al. The anatomyof visual neglect[J]. Brain,2003,126( 9) : 1986-1997.
[19] Chechlacz M,Rotshtein P,Humphreys G W. Neuroan-atomical Dissections of Unilateral Visual Neglect Symp-toms: ALE Meta-Analysis of Lesion-Symptom Mapping[J]. Front Hum Neurosci,2012,6: 230.
[20] Hilgetag C C,Kotter R,Young M P. Inter-hemisphericcompetition of sub- cortical structures is a crucial mecha-nism in paradoxical lesion effects and spatial neglect[J].Prog Brain Res,1999,121: 121-141.
[21] Szczepanski S M,Kastner S. Shifting attentional priori-ties: control of spatial attention through hemispheric com-petition[J]. J Neurosci,2013,33( 12) : 5411-5421.
[22] Koch G,Oliveri M,Cheeran B,et al. Hyperexcitabilityof parietal-motor functional connections in the intact left-hemisphere of patients with neglect[J]. Brain,2008,131( 12) : 3147-3155.
[23] Kim B R,Chun M H,Kim D Y,et al. Effect of high-and low-frequency repetitive transcranial magnetic stimu-lation on visuospatial neglect in patients with acutestroke: a double-blind,sham-controlled trial[J]. ArchPhys Med Rehabil,2013,94( 5) : 803-807.
