肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,是中国城市中癌症引起死亡的首要原因,每年约有60万例患者死于此类疾病,其中75%是非小细胞肺癌。肺癌立体定向放射治疗(SBRT)是一种全新的治疗方法,目前国内开展较少,而国外SBRT已成为Ⅰ期不能耐受手术非小细胞肺癌的标准治疗方法。我院近2年已收治70例患者,经过精心治疗与护理,取得了满意的疗效,现报告如下。
1、临床资料
1.1一般资料
选取我院2011年4月~2013年5月收治的肺癌患者70例,其中病理证实肺鳞癌49例,腺癌21例,男54例,女16例,平均年龄71.4岁。所有患者依据肺癌SBRT适应症:(1)早期病例因心肺功能差;(2)患者体弱不能耐受手术治疗或拒绝手术治疗;(3)肿瘤直径<6cm,分期T1-2N0M0。
1.2治疗方法
治疗方案包括照射部位剂量方案、重要器官剂量限值、运动控制、影像学要求。技术要求包括射线及能量选择、小野(光孔)设野、治疗计划要求、验证。患者入院后,行详细入院宣教及各项放疗前检查,均为调强放射治疗,设7野,能量6MV,5~10次,50~60Gy。
1.3结果
本组70例患者,均顺利完成放疗计划,住院时间1~2周,平均费用1.3万元。住院期间全部患者情绪稳定,无护理并发症发生,体重未减轻,5例有轻微胸痛、咳嗽、咯血,经对症处理后均缓解。1例患者放疗刚结束出现照射野皮肤烧灼样痛,处理后消失;2例患者出现Ⅰ度骨髓抑制,经对症处理后恢复正常。
2、护理
2.1放疗前的护理准备
在放疗前,病人对SBRT治疗缺乏正确的认识,治疗前病人及家属应了解有关SBRT放疗的知识,放疗中可能出现的副作用和需要配合的事项。阅读一些通俗易懂,图文并茂的放疗宣教手册。治疗前在护士陪同下到放疗科参观,并和做过此种放疗的病友交流,医护人员要利用心理学知识掌握患者负性情绪和心理防御特征,采取心理暗示、劝导、启发等方式消除疑虑,帮助病人建立正确的心理防御机制,正视现实,提高信心,同时注意取得家庭及社会支持,使患者以积极乐观的态度主动配合治疗。在放疗前、中、后应戒烟酒,了解吸烟的危害性。训练患者呼吸并进行体位管理,向病人讲解定位前4~6h禁食,描述定位过程,教会病人平静呼吸,放疗中闭双眼,平静呼吸,听到机器转动的声音时勿恐惧,消除心理压力,上衣不穿,排出大、小便,仰卧平躺于备好的立体定向体架内的真空垫上,病人平卧舒适后,抽真空成形并行体膜外固定,做皮肤及体膜标记点,然后在病人平静呼吸下行CT扫描,定位后即送患者回病房,等待治疗计划完成。放射治疗前1d嘱病人洗澡,注意保持体表标志线清晰,切勿感冒。
2.2放疗中护理
(1)保持放疗过程中的正确体位,叮嘱患者闭上双眼,自然平静呼吸(最小的呼吸幅度),避免咳嗽,听到机器转动的声音时勿恐惧,消除心理压力,如患者有咳嗽症状,不能自我控制,应在放疗前20min口服复方甘草片;(2)皮肤防护:护士让患者了解保护照射野皮肤对预防放射性皮炎的重要性,避免机械性损伤,如搔抓、剃毛、摩擦、使用胶布等带来的伤害,选用全棉柔软内衣,避免粗糙衣物摩擦。避免化学性损伤,如肥皂、剃毛剂、除臭剂等。避免温度性损伤,如避免直接过冷过热的刺激,避免太阳晒(覆盖侵袭的皮肤),避免用金属物质的药膏,如氧化锌、铝剂、滑石粉、红汞等,局部不随便用药,保持局部清洁卫生,预防性局部用药(奥克喷、康复喷、比亚芬、维斯克、金因肽等),按RTOG急性皮肤放射损伤分级标准进行观察,有脱皮时,切勿用手撕剥、抓痒,此外还应保持放射野标记的清晰、切不能私自描划涂改,否则将造成严重后果;(3)营养和饮食:放疗前后30min避免进食,以免引起畏食反应,宜进高蛋白、高维生素,易消化饮食,忌辛辣、刺激性食物,食物多样化,尊重病人饮食习惯,不要过多忌口,放疗期间多饮水,每日2000ml以增加尿量,使因放疗所致肿瘤细胞大量破裂、死亡而释放出的毒素排出体外;减轻全身放疗反应;(4)症状观察:发热为肺癌的主要症状之一,应注意保暖,日常生活中避免受凉,定时监测体温。有咳嗽咳痰者,做好深呼吸及有效咳嗽咳痰指导;如有急性胸痛、胸闷、气急,紫绀等表现,应及时发现并配合医生处理。
咳血患者,要保持镇静,应及时报告医生,按医嘱给止血药物,使头侧向一边,及时吸出口腔内积血,防止窒息,备好各种抢救器械及药品;(5)骨髓抑制的观察及处理:每周检查血象,及时用药,注意观察全身及局部用药反应,血小板低于80×109/L时,注意观察皮肤有无瘀斑、出血点,有无牙龈出血、鼻衄、血尿、消化道出血等症状。观察生命体征的变化,保持大便通畅,以防颅内出血;采取一般性保护隔离(Ⅱ度、Ⅲ度骨髓抑制)及无菌性保护隔离(Ⅳ度骨髓抑制);严重骨髓抑制的病人有条件应收住层流病房,采取严密的隔离措施,对皮肤、口腔、胃肠道和会阴等部位应采取防感染措施,如食用消毒食物,经常清洗皮肤,做好口腔、会阴部护理,并口服胃肠道不吸收的抗生素等,以减少感染的机会;严格执行无菌技术操作,并注意病人体温变化,预防继发感染。
2.3放疗后护理
务必行详细的出院指导,包括饮食、用药、活动与休息,复查时间及康复知识的宣教,向患者交代出院后的注意事项,指导合理饮食、功能锻炼和生活起居,使出院者能巩固治疗效果,掌握意外情况的处理。具体如下:(1)加强营养,合理进食,注意蛋白质,维生素的补充;(2)指导患者继续保护照射野皮肤3个月以上,直至恢复;(3)指导患者正确功能锻炼;(4)宣教休养的重要性,一年内以休养为主,适度活动,如散步,深呼吸等;(5)遵医嘱服药,定期复查;(6)如出现咯血、咳嗽剧烈、胸闷、呼吸困难等症状应及时就诊;(7)医生定期随访。
3、讨论
通过近2年的随访,70例患者CT影像显示无瘤者50%完全缓解,实际局部复发病例2例。局限性段性肺不张(肿瘤被包裹)2例,其余稳定;远期反应:轻微胸痛1例(无需服用止痛药物),有症状放射性肺炎的发生率低,仅1例,目前无一例重度放射性肺炎的发生,常规分割放疗放射性肺炎的发生率5%~15%;国外肺癌SBRT治疗放射损伤数据表明:皮肤体表5mm内皮肤为危险区,肿瘤与后胸壁皮肤距离≥5cm,皮肤放射剂量不超过处方剂量的50%;胸壁、肋骨、肺损伤:每次剂量>30Gy风险增加,2年骨折率为48%,中央型肺癌避免用18GY×3次分割治疗;臂丛:剂量<26Gy/次,剂量≥26Gy/次,两年损伤发生率46%;而我院肺癌SBRT治疗使用的能量6MV,5~10次,50~60Gy,分割剂量6~10Gy,借鉴国外的临床经验,避免较严重的放射损伤,肺癌常规放射治疗使用能量6MV,30~33次,60~66Gy,分割剂量2.0Gy,住院时间7~8周,平均费用2.5~3万元;与肺癌常规放射治疗相比,SBRT遵循量效原理,分割剂量高、治疗次数少,住院时间短(1~2周),肿瘤局部控制率高,周围正常组织损伤小、费用低、放疗反应轻,因此,肺癌SBRT值得在临床进一步研究应用。
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