陈旧性踝关节扭伤是急性踝关节扭伤后重视不够，没有及时治疗，伤后仍长期负重，而导致踝关节酸痛无力、不能久行、功能受限的一种常见病。
由于其常引起患者踝关节出现疼痛及功能障碍，而且症状缠绵不愈，因此严重地影响了患者的日常生活和工作。魏氏伤科以传统魏氏手法及特色中药外洗治疗陈旧性踝关节扭伤取得较好的效果，为进一步探讨其治疗陈旧性踝关节扭伤治疗效果，我们采用 AOFAS 踝与后足功能评定标准对其进行了研究分析，现将临床研究结果报告如下。
1、 临床资料
1. 1 一般资料 2012 年 4 月—2014 年 1 月在瑞金医院伤科就诊，且符合诊断标准及纳入标准的陈旧性损伤患者 78 例，按数字随机法分为魏氏伤科手法配合中药组 (治疗组) 、西医康复疗法组 (对照组) ，每组39 例。其中治疗组有2 例用药后出现局部皮肤潮红、瘙痒，对照组有 1 例用药后出现局部皮肤潮红、瘙痒，以上 3 例患者中途退出该实验，均予以排除。因此，本研究共有 75 例 (治疗组 37例，对照组 38 例) 患者纳入最终分析，两组患者在年龄、性别、病程经统计学处理，差异无统计学意义 (P ＞0. 05) ，具有可比性 (表 1) 。
1. 2 诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准 《中医病证诊断疗效标准》制定: 有明确的踝部扭伤史; 扭伤时间在一个月以上; 踝关节疼痛、无力、不能行走，影响生活、工作和运动; 内踝或外踝前下方处可有不同程度的肿胀和压痛，或可触及痛性 “筋节”; X 线片未见骨折和脱位。
1. 3 纳入标准 符合诊断标准; 年龄 20 ～ 60岁; 同意参加本研究，并签署知情同意书。
1. 4 排除标准 过敏体质，既往对中药外敷或外洗过敏; 患有关节炎表现的疾病，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风 (发作期) ; 未能按照试验设计完成治疗全过程者，或患者主动要求退出该研究者。
2、 治疗方法
2. 1 治疗组 魏氏手法:医者一手握住患者足踝部，一手握住患者足背，将足踝内翻，足背固定不动，而后用拇指徐徐推按外踝等周围痛处，来回数次。一手固定踝部，一手握住足背，握住足背左右摇动，左右各环动 10 次左右。将足部放在正中位，勿使内翻或外翻，然后使踝关节背屈至极度位。当足背至极度位后，一手仍托定伤处，一手握住趾跖部，突然用力作踝关节跖屈下拉。以上四步手法，连做三节，作为一次手法操作。一般隔日一次，6 周为一疗程。外用中药: 伸筋草12 g、川牛膝 12 g、老鹳草 12 g、海桐皮 12 g、桑寄生 12 g、川木瓜9 g、川羌活12 g、川当归12 g、泽兰叶 12 g、山慈菇 15 g、乳香 12 g、没药 12 g。
上药装入布袋，置于大锅内，置水加热，水开后小火煎煮约 20 ～30 min。先熏蒸患足踝，然后药水外洗患足踝，每日 2 次。根据病情，随证加减用药。
2. 2 对照组 采用踝关节主动功能锻炼、扶他林乳胶剂外搽患处，按痛处面积大小确定使用剂量，通常每次使用本品 1 g 或更多，搓揉使本品渗透皮肤，每天 2 次。6 周为一个疗程。
3、 疗效分析
3. 1 临床症状观察指标 分别在治疗前及治疗 6周及半年后进行临床症状体征的评分，临床症状评分标准采用美国骨科足踝联合会 AOFAS 踝与后足功能评价评分系统，见表 2。
3. 2 疗效评定标准 优: AOFAS 总分 90 ～ 100分; 良: AOFAS 总分 75 ～ 89; 可: AOFAS 总分50 ～ 74; 差: AOFAS 总分 ＜ 50 分。
3. 3 不良反应评价指标 观察患者局部用药区域是否皮肤潮红、瘙痒以及是否有液体渗出等不良反应症状。
3. 4 统计学方法 所收集的病例资料建立数据库，采用 SAS 9. 0 进行统计学分析，计量资料均采用均数 ± 标准差表示。基线分析采用 t 检验及卡方检验，治疗前后观察指标的比较采用配对设计定量资料的 t 检验，组间数值比较采用成组设计定量资料的 t 检验，分级疗效评定采用秩和检验处理。
3. 5 结果
3. 5. 1 治疗组与对照组患者治疗前后 AOFAS 评分比较 (见表 3) AOFAS 评分，治疗组与对照组较治疗前均有显著改善 (P ＜ 0. 05) ; AOFAS 评分治疗 6 周与治疗半年后，治疗组差异具有统计学意义(P ＜ 0. 05) ，对照组差异无统计学意义 (P ＞0. 05) ，说明治疗组较对照组具有较好的远期临床治疗效果。
3. 5. 2 治疗后两组间 AOFAS 评分比较 (见表 4)治疗前两组 AOFAS 积分差异无统计学意义(P ＞0. 05) ，说明治疗组与对照组之间具有可比性; 治疗 6 周后，治疗组与对照组均显著提高患者AOFAS 积分，但两组之间差异无统计学意义 (P =0. 95) ; 治疗半年后，治疗组与对照组之间的差异具有统计学意义 (P ＜ 0. 05) ，说明治疗组远期治疗效果优于对照组。
3. 5. 3 两组临床疗效评价 (见表 5) 魏氏伤科手法配合中药组 (治疗组) 优良率优于西医康复疗法组 (对照组) ; 经秩和检验，Z = 2. 7658，差异具有统计学意义 (P ＜ 0. 05) ，说明治疗组陈旧性踝关节扭伤患者的治疗效果优于对照组。
3. 5. 4 不良反应 在整个治疗过程中，治疗组有2 例用药后出现用药局部皮肤潮红、瘙痒症状; 对照组有 1 例用药后出现局部皮肤潮红、瘙痒症状，停止外用药物 1 ～ 3 d 后，治疗组与对照组的上述症状均完全消失。
4、 讨论
祖国医学认为踝关节扭伤属于 “筋伤”的范畴，多因急性跌打、扭、挫等外来暴力作用所致，主要病机是气滞血瘀，脉络不通。现代医学认为，踝关节周围主要的韧带有内侧副韧带、外侧副韧带和下胫胖韧带。内侧副韧带又称三角韧带，呈扇形，十分坚固并与关节囊紧密相连，有效地限制了足外翻，而外侧副韧带相对比内侧副韧带薄弱。因此，踝关节扭伤临床上较多见为外侧副韧带损伤，韧带的损伤一般发生在骨附着点，致局部毛细血管破损、出血，产生血肿及水肿，可造成组织间隙张力增加，踝关节内外侧及前后侧张力不平衡，后期可造成足踝部关节囊黏连及挛缩，关节内压力持续维持较高状态，以致踝关节功能障碍及疼痛。目前，传统中医学认为陈旧性踝关节扭伤多由踝关节扭伤没有及时治疗或治疗不彻底，或者损伤的韧带未能修复，加之受寒湿之邪侵袭，日久终致气滞血瘀、经络痹阻; 而现代医学认为急性踝关节扭伤如果没有及时治疗或适当休息，负重活动会使损伤的韧带不能修复，无菌性炎症反应长期存在，就会发生增生黏连，影像踝关节活动且遗留经常疼痛，而形成陈旧性踝关节扭伤。文献报道，手法治疗可以拨乱反正，整复错缝，舒筋理筋，缓解肌肉紧张，松解关节囊黏连及挛缩，促进关节周围肌肉效能，从而恢复关节内压力的平衡，减轻软骨细胞的损伤，并可扩大关节间隙，降低关节内压力，改善骨内静脉回流，降低骨内压，促进炎性介质的吸收，达到通则不痛、恢复踝关节功能活动的治疗目的。临床资料显示: 手法配合其他治疗方式对陈旧性踝关节扭伤具有较好的临床效果，梁新跃运用手法整复理筋加 2 号活血散外敷治疗陈旧性踝关节扭伤 50 例取得较好的疗效，且认为临床疗效优于单一运用手法或 2 号活血散组; 刘海全运用调经筋手法配合中药熏洗治疗陈旧性踝关节扭伤 72 例，14 d 为 1 疗程，治疗 1 疗程后，运用 Baird-Jackson 踝关节评分系统评定，得出临床优良率 73. 6%。
魏氏伤科作为上海八大中医骨伤科流派之一，其治伤理念尤其注重手法，认为运用手法治疗陈旧性踝关节扭伤可有效松解踝关节周围软组织黏连和纠正踝关节的微细错位 (骨错缝) 。所谓骨错缝就是指关节内结构的两个关节间存在着微小的位移和骨膜损伤，而这很少被 X 线检查所显示出来，由于骨错缝，筋出槽，如不整复即骨不平筋不顺，关节内失去平衡，引起踝关节疼痛，行走困难。
同时，本研究所用外洗中药验方，为魏氏伤科下肢洗方演变而成，并由魏氏伤科传人、著名中医骨伤科专家李国衡教授拟方。方中伸筋草、桑寄生、川木瓜，舒筋壮骨; 老鹳草、海桐皮、羌活祛风湿、通经络、止痹痛; 当归活血止痛; 川牛膝活血化瘀、补肝肾、强筋骨，取 《本草经疏》 所云其“走而能补，性苦下行”之功; 泽兰叶，清香辛散，其性微温，功效活血祛瘀通经，行而不峻，通散力强，为魏氏伤科善用通行血脉淤滞之常用药物; 山慈菇一味，甘，微辛，寒，清热解毒，消痛散结，用以消散关节淤滞肿痛多有良效，同时方中并入乳香没药意在加强活血止痛。全方共奏活血祛风通络，舒筋散瘀止痛，滑润筋膜之效。
在本次研究中，我们发现治疗 6 周后，治疗组与对照组之间相比无显著性差异; 治疗半年后，治疗组与对照组之间方才有显著的统计学差异，同时治疗组治疗 6 周与治疗半年后 AOFAS 评分具有明显差异 (P ＜ 0. 05) ，对照组治疗 6 周与治疗半年后 AOFAS 评分无明显差异 (P ＞0. 05) ，说明治疗组较对照组具有较好的远期临床治疗效果。
综上所述，两组治疗方法均能改善陈旧性踝关节扭伤患者的 AOFAS 评分，且魏氏手法配合特色中药外洗具有较好的远期治疗效果，值得临床进一步研究推广。
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