摘 要： 膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是骨科常见病，早期干预是该病的重要研究方向。中医药治疗KOA的疗效显着，但缺乏对该病病机的系统阐述。本文从“痹阻”与“脾虚”两个方面，对KOA的中医病机进行了探讨。
关键词 : 骨关节炎,膝;脾虚;痹阻;中医病机;
膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是以关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、滑膜病变等为特征的慢性退行性骨关节疾病，临床常表现为关节疼痛、肿胀、屈伸不利，随着病情进展可出现关节强直或残疾，严重影响患者的日常生活及工作[1,2,3,4,5,6]。KOA的预后与患者的感邪程度、身体素质、治疗过程、康复锻炼等有关[7,8]。西医治疗KOA,目前尚无特效药物，多采用非甾类消炎药缓解疼痛，但此类药物无法修复受损的关节软骨、阻止KOA的发展，且长期服用容易出现胃肠道不良反应[9,10,11]。KOA属于中医学“痹证”范畴，对于痹证的预后和转归，《素问·痹论》载“诸痹不已，亦益内也”。由于KOA的病程较长，长期患病易使患者情绪低落，可引起消化功能下降[12,13,14]。早期防治KOA可延缓其病理进程，阻止其向慢性致残性疾病转化，因此KOA的早期干预至关重要[15,16]。深入探讨KOA的病机，有利于该病的预防和治疗。为此，本文从“痹阻”与“脾虚”两个方面，对KOA的中医病机进行了探讨。
1、 “痹阻”与KOA的关系
1.1、 风寒湿邪痹阻是引起KOA的核心要素
风性善行、主动，风邪为“百病之长”,风邪是六淫之中最易侵袭人体的外邪。《素问·玉机真藏论》载：“是故风者，百病之长也。今风寒客于人……或痹不仁肿痛。”风邪常兼他邪合而伤人，其中以寒邪和湿邪最为常见。风邪擅行，寒湿二邪借助风邪内犯机体，导致气血运行不畅，经脉闭阻，壅塞为痹。《素问·痹论》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《时方妙用》载“但风则阳受之，痹则阴受之……自当以寒与湿为主。盖以风为阳邪，寒与湿为阴邪，阴主闭，闭则郁滞而为痛。是痹不外寒与湿，而寒与湿亦必假风以为帅。寒曰风寒，湿曰风湿，此三气杂合之说也”,提示风为阳邪，痹为阴病，寒湿假借风邪为帅，寒湿二邪才是关键的致病因素。《素问·痹论》载“其风气胜者，其人易已也”,提示风邪与痹证的发生相关。膝部疼痛和僵硬是KOA初期的常见症状，寒湿二邪是引起疼痛、僵硬的主要外因[17]。《灵枢·阴阳二十五人》载：“感于寒湿则善痹，骨痛，爪枯也。”寒性收引，湿性重着，寒邪和湿邪皆为阴邪，阴邪主闭，闭则壅滞不通而痛。《医门法律》载：“痹症非不有风，然风入于阴分，与寒湿互结，扰乱其血脉，致身中之阳不通于阴，故致痹也。”叶恒力等[18]对KOA的中医证型与证素分布规律进行了研究，发现KOA最常见的证素结合形式是二、三证素结合，二证素以寒、湿最为常见，三证素以风、寒、湿最为常见。
1.2、 痰浊和瘀血痹阻是KOA的主要病理产物
风寒湿邪侵袭机体，寒湿稽留于关节，久则化生痰瘀。《类证治裁》载：“久而不痊，必有湿痰败血瘀滞经络……初因寒湿风郁痹阴分，久则化热攻痛。”有研究发现[17,18,19],痰浊和瘀血与KOA的炎症指标水平、软骨损伤情况及疼痛程度具有相关性。当膝关节遭受急性或慢性损伤时，关节滑膜会产生过量关节滑液，其中含有大量炎症细胞因子及基质金属蛋白酶等；若过量的关节滑液未及时吸收，可使关节滑液的分泌大于吸收，导致关节滑膜逐渐增生，最终丧失其正常功能，从而引起关节肿胀；若炎症细胞因子水平明显升高，可刺激浸于滑液中的软骨下骨神经，在引起关节疼痛的同时加速软骨退变[20]。
2 、“脾虚”与KOA的关系
2.1、 脾胃失调是KOA的发病基础
《素问·刺法论》载：“正气存内，邪不可干。”KOA属于退行性疾病，多见于中老年人，此类患者多数脾胃运化功能减退，人体气血渐衰，风寒湿等邪气易乘虚侵入。脾胃为气血生化之源，若脾胃功能失常，则营气与卫气生化乏源，机体无力抵御外邪[21]。《诸病源候论》载“由血气虚，则受风湿”,《金匮要略》载“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”,均提示气血虚弱，则外邪更容易侵袭人体。《灵枢·本藏》载“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”,提示气血调和才能营养经脉筋骨，使关节生理功能正常。《素问·痹论》载：“荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”《类证治裁》载“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”,提示若营卫之气失去正常的协调关系，则外邪更易侵入肌肉筋骨关节而导致痹证。营气虚则肌肤失去荣养，卫气虚则肌表卫外与温煦的作用降低，外邪首先犯表，逐渐发展为痹。
2.2、 脾失健运是加重KOA病情的重要因素
脾失健运会导致肌肉筋骨失去营养，使肌肉萎软，症见膝关节屈伸无力，严重时可出现肌肉萎缩[22]。《素问·太阴阳明论》载：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”脾失健运会使脾胃气机不调，引起水液代谢紊乱，导致痰湿、瘀血等病理产物流注于关节。内湿易致外湿内停，外湿又可引动内湿，两者相互作用，可引起膝关节肿胀、疼痛、活动不利，如《金匮要略》载“饮水流行，归于四肢”。
2.3、 其他
KOA患者多见乏力、纳差、便溏等脾虚表现[23,24,25,26]。KOA早期多见气血两虚证、中晚期多见肝肾亏虚证，该特点符合由脾虚转化为肝、脾、肾俱虚的慢性病病机转变的一般规律，同时也可推演KOA早期脾虚病机[27]。动物实验[28]表明，脾阳虚会进一步加重KOA模型兔的关节肿胀及活动受限程度。脾胃虚弱，尤其是脾虚，在痹证的发病和防治过程中有着不可忽视的作用[29]。我们认为，脾虚是KOA的重要病机，且贯穿于KOA的整个病程。KOA初期，脾阳亏虚，营卫不和，气血不充，则外邪易侵；KOA中期脾失健运，气血生化乏源，正气亏虚，无力鼓邪外出，则外邪久滞成痰浊瘀血，加重关节肿胀、疼痛；KOA后期，脾虚兼肝肾亏虚，宗筋不得精血充养，则下肢萎软无力。
3、 小 结
KOA是慢性进展性疾病，致残率较高，消炎、镇痛等治疗不能完全逆转和阻止疾病进展。中医药治疗KOA经验丰富，但缺少对该病病机系统、深入的理论认识。KOA的病机：早期为脾虚风寒湿邪侵袭，留而不去，痹阻关节；中晚期，正气渐亏，病邪深入，内舍于脏，脾失健运，积生痰瘀。我们认为，应重视KOA的早期干预在延缓或逆转疾病中的作用，做到早防早治，治疗上以补脾祛邪、调和营卫为主，通过顾护正气来增强抗病能力、防止病邪久留。“痹阻”“脾虚”与KOA之间的相关性，仍缺乏相关证据，未来需要进行更多高质量的基础实验、临床研究加以证实，在为中医药治疗KOA的有效性提供更多现代医学依据的同时，建立更完善的中医理论体系。
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