摘 要： 肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱组成的包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，不仅能够维持肩关节旋内、旋外和上举活动，且对维持肩关节的稳定和活动具有极其重要的作用。肩袖损伤的机制可能与肩关节缺血退行性病变、肩峰反复撞击、异常生物力学因素有关。在治疗上可分为保守治疗和手术治疗。近年来肩袖损伤治疗方法多样，使得医生和患者有更多治疗选择。本文总结近5年来肩袖损伤的临床治疗并进行综述，以期为其临床治疗提供依据。
关键词 : 肩袖损伤;保守治疗:手术疗，进展;
Abstract： The rotator cuff is a group of tendon complexes around the humeral head,which is composed of the tendons of supraspinatus muscle, infraspinatus muscle, subscapularis muscle and teres minor muscle.It can not only maintain the pronation,supination and lifting activities of the shoulder joint,but also play an extremely important role in maintaining the stability and activity of the shoulder joint.The mechanism of rotator cuff injury may be related to ischemic degenerative lesions of shoulder joint,repeated impingement of acromion and abnormal biomechanical factors.The treatment can be divided into conservative treatment and surgical treatment.In recent years, there are various treatment methods for rotator cuff injury,which makes doctors and patients have more treatment options. This paper summarizes the clinical treatment of rotator cuff injury in recent 5 years,in order to provide basis for its clinical treatment.
Keyword： Rotator cuff injury; Conservative treatment; Surgical treatment; Progress;
肩袖损伤是骨伤科门诊的常见病，绝大多数有外伤史，可造成肩关节疼痛和功能障碍。据报道，肩袖损伤占肩关节疾患的50%，是肩关节活动障碍的最主要原因之一[1]，多见于40岁以上患者，正确诊断和早期治疗是肩袖损伤取得良好治疗效果的关键[2]。目前对于肩袖损伤的治疗有保守治疗和手术治疗。保守治疗有药物疗法、针灸疗法、推拿疗法及结合疗法等[3]。手术方法以肩关节镜和肩关节镜联合辅助小切口为主。
1 、保守治疗
1.1、 药物疗法
药物疗法是采用中药、西药口服，中药外用及中药、西药药膏或贴片单独治疗或联合应用的治疗方法。赖艺伟[4]认为中药治疗肩袖损伤常以内服法为主，需根据实际情况辨证论治，选方用药，对于辨证为肝肾亏虚型患者，首选补益肝肾的药物。外感风寒、气血凝滞的肩袖损伤患者，临床注重祛邪外出及活血化瘀。气滞血瘀型患者须以活血化瘀为先。邵春敏[5]则采用中药熏蒸疗法治疗肩袖损伤，熏洗方中王不留行、桃仁、当归、川芎活血通络；香樟木、海桐皮利湿消肿；威灵仙、透骨草活血消肿止痛；川芎、臭梧桐、秦艽、桑寄生、白芷、细辛祛风通络，散寒止痛，通过临床验证，对肩袖损伤疗效明显。
除中药外，西药在修复肩袖损伤方面也有明确的疗效。对于肩袖部分撕裂的患者，注射皮质类固醇和富含血小板的血浆（PRP）都有着明确的疗效。Giovannetti de SE等[6]的研究证实在长期随访中，注射PRP能更有效地改善疼痛，恢复肩关节功能，而在短期和中期随访中，注射皮质类固醇在缓解疼痛方面优于注射PRP。
1.2、 针灸疗法
针刺和艾灸作为传统中医外治法的瑰宝，具有祛瘀止痛、疏通经络、行气活血等作用。但在肩袖损伤上，临床报道上多用针刺，单用艾灸方法使用较少。何林飞等[7]认为干针相比于常见的康复手段如牵张疗法、运动疗法、手法按摩等，其能安全、有效地缓解慢性肩袖损伤后的疼痛，改善运动功能，推荐其作为临床治疗的手段。小针刀治疗肩袖损伤效果肯定，尤其是伴有肩关节活动受限，松解后患者肩关节活动度明显增加，但对于惧针者应慎用，操作时需重视无菌原则，防止感染。朱红坤[8]研究认为温针灸结合手法治疗对肩袖损伤患者，对患者肩关节的关节活动度的改善作用明显比超声波结合手法更好。
1.3 、推拿疗法
单用推拿手法治疗肩袖损伤报道较少，其多与其他方法如针灸、药物、手术相结合。其主要机制在于能够理筋止痛以及舒筋通络，改善局部血供，而运动手法能够调整肩胛带肌肉平衡[9,10]。韩织优[11]通过研究得出对慢性肩袖损伤患者实施推拿手法、康复训练联合治疗，可有效缓解疼痛感，改善肩关节功能的结论。
1.4 、药物、针灸、推拿结合疗法
联合使用药物、针灸和推拿的研究也很多见，结合治疗能充分发挥各种治疗方法优势，提高临床有效率。温针灸联合推拿[12]可较好缓解肩袖损伤患者局部疼痛，减轻肩关节活动受限程度，从而改善患者肩关节功能。甘代敬[13]使用合谷刺法联合理筋正骨手法治疗肩袖损伤后肩关节功能障碍的30例患者，结果显示患者疼痛表现大为改善，提升了患者的生活质量和肩关节功能，较单纯使用理筋正骨手法有效率更高。黄霞[14]研究显示用手法结合外洗熏蒸治疗老年性肩袖损伤可显着改善其临床症状，维持时间久，且操作简易、经济有效。联合疗法在肩袖损伤的治疗中比单用疗法报道更多，这可能与更高的治疗有效性有关。而Zhang C等[15]认为物理疗法能够加强PRP对肩袖损伤的治疗效果。
2 、手术治疗
保守治疗4～6周仍不能缓解肩关节疼痛症状及恢复活动时，需行手术治疗。无论创伤性还是非创伤性肩袖撕裂均可使用手术治疗，但年轻患者创伤性肩袖撕裂的预后显着优于退行性肩袖撕裂者[16]。手术分为开放手术、关节镜下手术及超声波定位下穿刺灌洗吸引术[17]。近年来，得益于医疗技术的进步，使得关节镜技术不断发展，肩袖损伤的手术方式也不断改变，传统的切开修补、关节镜下辅助小切口切开修补、全关节镜下修补，肩袖损伤的修补技术一直向着微创的方向发展[18]。全肩关节镜手术是治疗肩袖损伤的重要方法，能够显着改善患者的疼痛症状，取得满意效果[19]。据报道，在全肩关节镜辅助下采用小切口修补损伤的肩袖，具有操作简单、创伤小、安全可靠的优势，患者可早期实现功能锻炼和康复，不仅有效缓解患者的疼痛症状，且能有效提高患者的肩关节功能[20]。但亦有研究表明，全关节镜下修补和关节镜辅助下小切口修补术对于肩袖损伤均具有一定的临床疗效，治疗均安全、可靠，然而全关节镜下修补术作为一种新的治疗方式，仍有进步空间，其有效性将随着技术的成熟而获得提高[21]。
2.1、单纯手术治疗
虽然肩关节镜镜下修补是确切的治疗方式，但镜下修补的方法也不相同。Roth KM等[22]认为绝大多数生物力学证据支持双排缝合技术，但是大部分临床研究结果表明双排缝合技术并没有带来更高的修复率。改良后的双排缝合技术更适用于中到大尺寸的后上袖带撕裂。Bishop ME等[23]也认为在生物力学研究上可以得出双排缝合技术固定能力强于单排缝合技术，但是临床结果上来看两者没有显着性差异，但是双排缝合技术在较大尺寸的肩袖损伤上更具有优势。同时他们也提出患者肌腱质量、覆盖范围、解剖复位与否也是影响手术成功率的重要因素。因此，对于单排和双排的修补方法，究竟如何选择，仍需根据患者具体情况进行，中小撕裂及年轻患者可行单排固定，而巨大撕裂和老年患者使用双排技术更为安全。
2.2、 手术结合其它治疗
虽然手术治疗能够对损伤的肩袖进行彻底的修补，恢复关节功能，但术后粘连、疼痛的发生率并不低。除了术后早期功能锻炼，给予中药、针灸、微电流刺激、术后注射PRP等治疗也是不错的选择。有研究证实补肾中药对肩袖损伤修补术后腱骨愈合具有积极影响，不仅能够提升最大抗拉强度、刚度，同时还能够降低血管内皮生长因子（VEGF）评分[24]。黄美玲[25]认为在肩袖损伤修补术后，使用温针灸结合常规康复方法治疗对于快速减轻患者疼痛、促进肩关节功能的恢复是有利的，这可能与温针灸减轻术后疼痛，增加术后康复的积极性和依从性有关。Yi D等[26]的研究表明，微电流刺激能够刺激细胞增殖，运送组织愈合所需的蛋白质，增加供血，促进新陈代谢，导致肌肉、肌腱软组织快速愈合。因此微电流刺激对肩袖修复患者的疼痛、肩部功能和握力的恢复有积极的影响。
而关节镜下肩袖修复术后注射PRP同样对术后愈合起到了促进作用。Yang FA等[27]认为PRP中含有大量生长因子，在短期随访中，应用了PRP的患者因为PRP促进了肩袖愈合而通常表现出有更好的疗效。同时因为单排缝合技术在生物力学上强度不如双排缝合技术，导致单排缝合的患者的肌腱愈合条件也不如双排缝合的患者，因此他们认为PRP更适用于单排缝合的患者。Zhao D等[28]为排除不同类型的PRP对肩袖愈合的影响，选择了低白细胞PRP来研究，研究结果也证实无论肩袖撕裂程度如何，修复方法选择何种，低白细胞PRP都能明显降低术后复发率。
3 、小结与展望
总体而言，一般肩袖损伤的治疗方法可分为保守治疗和手术治疗，针对损伤程度不同，应用的治疗方案也不一样。损伤较轻的患者可通过保守治疗如中药、针灸、推拿、康复、注射PRP、皮质类固醇等手段来改善肩关节疼痛症状，从而使肩关节活动度增加，满足患者日常生活需求。而肩袖损伤严重，保守治疗效果欠佳的患者则可选择手术作为第二手段。尽管肩袖损伤的修补技术一直向着微创的方向发展，关节粘连、疼痛、术后功能恢复不满意等术后并发症依然普遍存在。为提高患者满意度，术后通常辅以中药、针灸、推拿、康复、微电流刺激、PRP注射等治疗，可显着提高临床疗效。虽然众多文献研究证实多种治疗方案联合使用行之有效，但其仍存在一些不足之处：①多手段联合使用提高治疗效率的同时也提高了治疗成本，如何针对患者情况确定相应的综合治疗方案以降低成本、提高疗效，是需要进一步探讨的；②随访时间多在1年内，在远期疗效方面缺乏进一步的研究；③目前研究的样本多为几十例，研究结果可能存在误差。尽管当前的临床研究存在些许不足，但同样为医生在临床治疗上提供思路和帮助。未来的研究可以向综合疗法的选择、远期疗效、扩大研究样本等方面深入探讨，促进肩袖损伤治疗的进一步发展。
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