摘 要： 肩周炎是一种以肩周软组织发生病理改变为主要特征的骨科常见疾病，临床中多以保守治疗为主。手法作为祖国医学的重要组成部分，在肩周炎的治疗中占据不可或缺的地位。随着医学技术的进步，在传统推拿手法基础上，逐渐形成了一些融入解剖学、生物力学等学科理念的新兴手法。大量临床研究证实，不同类型手法干预肩周炎均可明显缓解疼痛症状，改善肩关节功能，有利于肩周炎患者康复。本文从手法治疗肩周炎的作用机理、不同手法以及手法结合其它疗法治疗肩周炎的研究概况作一综述。
关键词 : 手法;肩周炎;综述;
肩周炎（periarthritis of shoulder）是发生于肩关节周围软组织的一种无菌性炎症[1]，发病后早期以疼痛为临床特征，发展至后期可出现肩关节功能障碍，严重者发生肌肉萎缩，严重影响患者生活质量。本病当归属于中医学“痹证”范畴，人至中年，肝肾日渐亏虚，气血不足，无以濡养筋骨，若外感风寒湿邪，或劳逸失当，导致气血凝滞于肩部而疼痛，寒湿之邪浸淫筋肉则肩关节屈伸受限，日久出现筋萎，发为本病[2]。
手法作为祖国医学的重要组成部分，传承至今，仍被视为临床上治疗肩周炎的基本方法之一。祖国医学认为，手法作用于体表，刺激相关穴位，引起局部经络反应，进而通过经络系统影响其所属脏腑、组织的功能活动，使百脉疏通、五脏安和、四肢百骸得养而健。大量临床研究[3]证实，手法治疗肩周炎可在一定程度上缓解疼痛、改善关节功能，具有较好的临床疗效。
1 、手法治疗肩周炎的作用机理
疼痛和功能障碍是肩周炎的典型表现，多由无菌性炎症以及软组织粘连引起。手法作用于肩周炎患者，一方面可从力学层面解除肌肉、韧带和关节囊等软组织粘连，进而使关节活动范围增大，恢复关节功能[4,5]；另一方面可改善关节周围微循环，促使关节液的分泌及流动，加速炎性物质的吸收，最终使肿胀和积液得以消除[6,7]；同时，手法作用于肩关节可有效刺激病变部位的力学感受器，提高本体反馈，抑制疼痛感受器，降低致痛物质的释放，提高痛阈，进而发挥一定的镇痛作用[8]。
2、 传统推拿手法
传统推拿手法以理筋为主，注重筋骨并重，其作用于肩部，可畅达患肩气血，和合阴阳，达镇痛、活关节之目的。畅气通络推拿疗法乃峨眉派功法，手法轻而不浮、重而不痛，以畅气为本，通络为要。吴树旭等[9]采用畅气通络推拿疗法治疗肩周炎，可有效缓解患者疼痛，改善肩关节功能分级。陈明杨[10]在临床中采用经穴疏导配合痛点揉拨手法治疗肩周炎，通过疏经通络，活血行气，松筋利关节，促使患肩康复，治疗总有效率高达90%。吴振坤等[11]在临床中应用两步（先采用止痛手法点按相应穴位，然后调整肩关节功能）四位（治疗时患者采取四种不同体位）推拿疗法治疗肩周炎患者，治疗后采用美国肩肘外科协会(ASES)评分系统进行疗效评定。研究结果显示，30例患者共治愈18例，有效9例，无效3例。同时，该研究指出，两步四位推拿疗法通过促使患肩恢复平衡，可缓解肩周炎患者症状，改善肩关节功能。
3 、现代医学指导下的手法治疗
随着医学技术的进步，以及中西医结合思想的兴起，传统手法逐步与现代医学相结合，出现一些新型手法，其治疗肩周炎同样具有显着疗效，可缓解患者疼痛，改善肩关节功能。国际助残组织(International Handicap)针对肩周炎病理、解剖特点，创立了IH手法(International Handicap Manipulation)进行分类治疗，通过神经生理学效应和力学效应，以缓解疼痛，促进关节液流动，增强关节稳定性，松解肩部组织粘连，达到促进肩周炎康复的目的。凌波等[12]指出，IH手法可明显降低肩周炎患者疼痛评分，改善肩关节功能，达到患者康复的目的。另有研究[13]显示，与传统手法相比，采用脊柱微调手法治疗肩周炎总有效率更高，可达95.83%，能够有效缓解患者临床疼痛症状，且患者接受度更高。北京按摩医院所创的按动疗法是基于中医学理论，结合现代医学形成的特色疗法。吴剑聪等[14]采用按动疗法治疗肩周炎，研究结果显示，该手法可明显降低患者现时疼痛强度(present pain pntensity,PPI)和视觉模拟评分(visual analog score,VAS)，并可提高肩关节Constant功能评分，同时可舒解患者情绪，并且在安全性和患者依从性等方面更具优势。
4 、综合手法
在传统推拿手法基础上结合其它手法治疗肩周炎可产生协同效应，效果优于单纯传统推拿手法，具有一定临床应用价值。肩关节杠杆扳法是在传统推拿手法基础上结合解剖学、生理病理学等现代医学形成的现代手法，其巧妙应用杠杆原理，作用于肩关节，可松解局部粘连，改善微循环，针对粘连期肩周炎疗效更优。杨文广等[15]在临床中采用传统推拿手法结合肩关节杠杆扳法治疗肩周炎，诊疗前后利用《肩关节疾患治疗成绩判定标准》(Assessment Criteria for Shoulder Pain of Japanese Orthopedic Association,JOA)量表进行评定，对比诊疗前后患者在疼痛、功能、活动度、X线评价和关节稳定性方面的差异。研究结果显示，传统推拿手法结合肩关节杠杆扳法能更有效地缓解患肩疼痛症状，增加关节活动度以及改善肩关节功能，总有效率高于单纯传统推拿手法。三维动态牵伸回旋手法是在名老中医叶希贤所创活血舒筋手法的基础上演化而来，治疗风寒湿痹肩周炎有效率高达97.5%，显着高于单纯传统推拿手法组[16]。
5 、手法结合其它疗法
手法治疗肩周炎因疗法单一，往往治疗周期较长，临床中多采用以手法为基础的综合疗法，或配合药物内服、外用，或配合针灸，或配合运动疗法，不同综合疗法均可取得满意临床疗效。
5.1、 手法结合药物治疗
气血不足、寒凝经脉、筋脉失养是肩周炎血虚寒凝证的主要病机，治疗宜温经通络、散寒止痛、养血通脉。麻桂温经汤加味具有温经散寒、养血通络功效，贺延雷等[17]指出，采用关节松动术联合麻桂温经汤加味口服治疗血虚寒凝证肩周炎患者，可显着缓解患者疼痛症状，提高肩关节活动度，同时可改善患者的血流动力学相关指标以及下调疼痛介质PGE2、SP、5-HT水平。中医定向透药疗法是传统中医药和现代医用物理学的有机结合形成的新型疗法，其融合了中频脉冲电、温热疗法和仿生按摩技术[18]，在临床中应用广泛。余帮蝉等[19]指出，在传统推拿手法基础上配合中药药透治疗肩周炎，既可发挥手法舒筋活络作用，又可发挥药物疏散风寒、温经通络、滑利关节之效，二者协同增效，总有效率高达96%，优于单纯传统推拿手法的84%。
5.2、 手法结合针灸治疗
针灸疗法是针法和灸法的统称，作为我国传统医学的重要组成部分，其治疗肩周炎疗效确切，具有操作简便、创伤较小等优点。针对粘连期肩周炎，丰梁等[20]在临床中采用关节松动术联合针刺治疗，并于治疗前后应用肌骨超声检测患肩周围软组织粘连厚度，研究结果发现，患者肩周围软组织粘连厚度降低，肩关节功能（从疼痛评分、关节活动度评分、肌力评分、日常生活活动能力评分四个方面评价）得以改善。火针是传统针灸疗法之一，其利用火的温热效应，激发穴位经络功能，从而发挥温经散寒、疏经通络功效。毫火针是由火针改良而成，周光进等[21]采用推拿手法联合毫火针治疗肩周炎，结果显示，二者联合干预肩周炎患者可提高临床疗效，改善肩关节功能，优化患者情绪并提高患者生活质量，且有效降低患者疼痛程度。关节动伸法具有滑利关节、理筋活血之效，临床中联合小针刀疗法治疗肩周炎，可使肩周炎患者肩周粘连软组织得以充分松解，进而增加局部血供及营养，促使病变组织恢复。黄达等[22]指出，二者联合治疗肩周炎，患者Constant-Murley肩关节功能评分明显改善，VAS评分降低，总有效率可达93.33%。
5.3 、手法结合运动疗法治疗
神经肌肉关节促进法作为一种现代康复技术，以运动学为基础，通过先被动后主动以及抗阻运动等一系列运动疗法，促进神经肌肉功能，提高关节活动性[23]。黄光田[24]研究结果显示，传统推拿手法联合神经肌肉关节促进法治疗冻结期肩周炎，可促使肩周炎患者疼痛缓解，关节功能恢复，总有效率为89.1%，治愈率为21.75%。张帆等[25]采用手法干预肩周炎，可提高患者痛阈，降低患者VAS评分，改善Constant-Murley肩关节评分，并提高下一步康复锻炼的耐受性。王宇笛等[26]指出，肩周炎患者进行肩关节摇法结合传统体育功法太极拳“云手”练习，可有效提高患肩外展、后伸的关节活动范围，降低VAS疼痛评分，进而达到治疗目的。
5.4 、手法结合易罐疗法治疗
Maitland手法是一种关节松动术，可促进关节液的流动，增加关节软骨和纤维软骨无血管区的营养，并可预防关节因肿胀或疼痛不能进行全范围的活动，是治疗骨关节病的有效方法。易罐疗法是一种松解肌筋膜的新型方法，通过松解肌筋膜链达到治疗疾病的目的[27]。针对粘连性肩周炎患者，吴日科等[28]采用Maitland手法结合易罐疗法治疗，并于干预1周后采用Constant-Murley肩关节评分系统进行评分。结果显示，Maitland手法结合易罐疗法干预后可有效降低粘连性肩周炎患者的肩关节疼痛感，提高肩关节活动度，并可改善患者生活能力和肌力，表明二者联合能够增强疗效，缩短病程，增加患者日常生活能力，提高生活质量。
6 、小结与展望
随着融合解剖学、生物力学等理论新型手法的出现，以及现代康复技术的进步，手法在肩周炎临床治疗中的应用也得以极大发展。大量临床研究证实，无论哪种手法形式，在缓解疼痛、改善肩关节功能等方面均取得较为满意的临床疗效。但是，笔者在查阅相关文献时发现，手法治疗肩周炎的临床研究虽然丰富多样，仍存在一些不足：(1)证据等级相对较低，缺乏多中心、大样本的随机对照试验；(2)试验异质性高，治疗方案缺乏统一标准；(3)手法刺激多以术者经验为主，缺乏客观量化方案；(4)研究持续时间较短，缺乏长期疗效的临床观察。总之，手法作为治疗肩周炎的有效方法，值得进一步深入探讨和研究，以便寻求更优的治疗方案以指导临床工作。
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