摘 要： 对膝骨关节炎 (KOA;中医归属为“膝痹”) 经筋病变的理论基础、KOA的筋痹与骨痹的关联、KOA经筋病变实质的现代研究、KOA经筋病变的治疗等进行了综述。KOA经筋病变主要涉及足太阳经筋、足少阳经筋、足阳明经筋和足三阴经经筋。KOA筋痹与骨痹的关系表现为膝痹病情的轻重, 筋痹尚未及骨, 而骨痹必定伴有筋痹, 筋痹至骨痹的发展过程是KOA病变进展的过程。KOA经筋病变实质的现代研究涉及病灶命名及分布、膝关节周围软组织的变化、生物力学改变、影像学改变及患者步态差异等。KOA经筋病变的治疗方式有多种, 包括艾灸、点穴、经筋刺法、经筋手法、经筋贴敷疗法、经筋微创疗法等。以上研究成果可为经筋疗法在KOA临床治疗的推广运用提供理论依据。
关键词： 膝骨关节炎; 膝痹; 经筋辨证; 综述;
Abstract： This article reviewed the theoretical foundations of knee osteoarthritis (KOA;knee-blockage syndromein traditional Chinese medicine) muscle-along meridian affections, association of muscle-blockage (Jinbi) andbone-blockage (Gubi) in knee-blockage syndrome, the achievements in the modern research of the essence ofKOA muscle-along meridian affections, therapies for KOA muscle-along meridian affections, etc. KOA muscle-along meridian affections involve the muscle-along Foot-Taiyang Meridian, the muscle-along Foot-Shaoyang Meridian, the muscle-along Foot-Yangming Meridian and the muscle-along Foot Triple-Yin Meridians. Jinbi and Gubi reflect the illness severity of knee-blockage syndrome, Jinbi has not affected the bone, while Gubi wasdefinitely companied by Jinbi. Jinbi developing into Gubi is the progression of KOA. The modern research of theessence of KOA muscle-along meridian affections covered the nomination and distribution of the foci of KOAmuscle-along meridian affections, the pathological changes in soft tissues around the knee, biomechanicalmodification, medical image features, gait variation, etc.. Therapies for KOA muscle-along meridian affectionsvaried, including moxibustion, acupoint pricking, muscle-along meridian needling, muscle-along meridianmanipulations, muscle-along meridian herbal application, and muscle-along meridian minimally-invasivetherapy. The research achievements will supply theoretical evidence for the clinical popularization of muscle-alongmeridian therapies for KOA.
Keyword： knee osteoarthritis; knee-blockage syndrome; muscle-along meridian syndrome differentiation; review;
膝骨关节炎 (knee osteoarthritis, KOA) 是一种以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病, 本病多发生于中老年人, 也可发生于青年人;可单侧发病也可双侧发病。膝关节疼痛、膝关节肿大、关节内摩擦音、关节活动受限为其主要症状及体征, 病情严重者可严重影响患者的生活质量。目前KOA的药物治疗尚无特效药。中医中药、针灸推拿等特色疗法在改善KOA症状方面疗效较显着。中医认为KOA是筋骨失衡的结果, 遵循先筋后骨的病变规律, 经筋病变持续KOA整个病变的过程。KOA经筋论治是指在经筋理论指导下治疗KOA的经筋病变, 经筋论治可有效松解黏连组织、改善局部血液循环和恢复筋骨平衡。以下对KOA的中医经筋辨证理论基础、筋痹与骨痹的关联、临床研究成果等方面的研究进展进行综述。
1 KOA经筋辨证理论基础
经筋最早见于《黄帝内经》。现代中医学者尚缺乏对经筋的统一认识, 有学者认为“经筋”是肌肉、韧带等软组织及神经系统[1], 或认为经筋与膜原在分布、来源及功能上与现代解剖学中的筋膜有高度相似性[2]。十二经筋的生理功能为约束骨骼, 主司运动, 保护脏腑经络及全身各组织器官。由于十二经脉之气结聚散落于筋肉关节, 所以经筋病变常发生于四肢关节之处。
膝关节为人体最大的关节。《素问·五脏生成论》载:“足太阳之筋, ……邪上结于膝”, “足少阳之筋, ……结于膝外廉”, “足阳明之筋, ……上结于膝外廉”, “足太阴之筋, ……络于膝内辅骨”, “足少阴之筋, ……而上结于内辅之下”, “足厥阴之筋, ……上结内辅之下”。由以上论述可知, 循行于膝部经筋有6条, 分别为足太阳之筋、足少阳之筋、足阳明之筋和足太阴之筋、足少阴之筋、足厥阴之筋, 考虑到解剖学和生物力学特性, 目前学者将足的三阴经筋合并为一条, 即足三阴经筋。以下探讨的膝关节经筋病变主要涉及这4条经筋。这4条经筋在膝关节处的循行分别为:足太阳经筋结于膝部;足少阳经筋上行沿胫外侧缘, 结于膝外侧;足阳明经筋斜向外上盖于腓骨, 上结于膝外侧;足三阴经筋分别络于胫骨内髁部, 结于胫骨内髁上、下, 如图1所示。
图1 循行于膝关节的经筋的分布及结聚之处Figure 1 Distribution and convergence of muscle-along meridians around the knee joint
带“次”的病灶名是已规范定位的结筋病灶点, 这些结筋病灶点常在腧穴旁的肌肉韧带起止点处, 其在筋骨之上有痛性条索, 有别于腧穴, 故以邻近腧穴名加“次”命名
十二经筋如同十二经脉起源于四肢末端, 内行于胸腹之中, 不入五脏六腑, 但并不意味着十二经筋与五脏六腑没有联系。十二经筋与脏腑的联系主要体现在五脏对经筋的濡养作用及五脏之邪气停留于经筋结聚之部位。
“肝肾—经筋”理论是经筋理论体系的丰富与拓展, 提示膝痛进行经筋辨证的同时也要注重脏腑辨证。《张氏医通》曰:“膝痛无有不因肝肾虚者”, 指出KOA的内因是肝肾亏虚。肝肾亏虚, 膝关节周围肌肉和骨骼得不到充分的濡养, 即肾虚难以主骨, 肝虚无以养筋, 筋骨失养导致膝关节酸痛不适。《中藏经》曰:“骨痹者, ……肾气内消……则精气日衰……邪气妄入”, 指出骨痹感受外来邪气是由于肾精亏虚。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至, 合而为痹。其风气盛者为行痹, 寒气盛者为痛痹, 湿气盛者为着痹”, 说明外来之邪可以直接入侵机体, 导致疼痛, 其疼痛的性质和所受邪气的类型有关。邪气侵犯经筋、关节, 导致膝关节疼痛, 从而引起膝痹。外邪不除, 经络不通, 久则内生痰浊瘀血, 致膝部经筋挛缩拘急, 关节活动受限。肝肾亏虚与外感邪气可以相互影响:肝肾亏虚, 机体抵抗力下降, 外来之邪更易入侵;风、寒、湿三邪入侵膝关节, 久则致筋骨损伤, 肝肾亏虚。
现代医学认为, 股四头肌的强度与膝关节炎病程和膝关节不稳密切相关[3], KOA患者股四头肌力减弱, 膝外展肌力明显小于年龄匹配但无症状的对照组[4,5]。股四头肌肌力恶化体现在快肌纤维上[6], 股内侧肌比股直肌肌肉萎缩更明显[7]。肌肉收缩由Ⅰ型胶原较弱的抽搐力开始, 随着收缩率的增加, Ⅱ型胶原被激活[8]。股四头肌在瞬间运动时, Ⅱ型胶原首先被激活, 可能是影响瞬间用力的原因[9]。KOA患者肌肉最大等长收缩过程中, 肌纤维传导速度减慢, 平均功率及频率下降[5]。KOA患者的肌肉收缩模式可能改变, 从而引起能量转移效应的减少, 这解释了KOA患者下肢肌肉无力的原因。腘绳肌的主要功能是屈曲膝关节, 在闭链运动中协同股直肌伸直膝关节, 这种协同作用有利于保护膝关节的稳定性[10]。研究表明, 股四头肌、小腿三头肌和腘绳肌柔韧性的改变可能增加KOA的发生风险, 腘绳肌柔韧性的改变可能是足太阳经筋病变膝关节后侧牵扯痛的原因[11,12,13,14]。
膝关节的稳定性靠周围软组织和骨性结构维持, 软组织包括膝关节内外侧副韧带、髌韧带、关节囊、交叉韧带及内外侧半月板等, 骨性结构包括股骨滑车、胫骨平台及髌骨。正常膝关节周围的软组织及骨性结构维持了膝关节动静态力学平衡, 是中医学“筋骨平衡”的解剖学基础, 若这种平衡被打破, 则可导致筋骨失衡, 改变下肢生物力线, 从而发生KOA。下肢力线的改变使周围软组织受力不均, 在肌腱、韧带起止点处往往出现经筋病灶点[15]。KOA早期表现为酸痛、僵硬, 急性期表现为疼痛、僵硬、肿胀, 晚期表现为疼痛、功能活动受限、畸形。KOA不同病变阶段采用经筋触诊检查法皆可触及经筋病灶点, 说明膝关节经筋病变涉及KOA整个病变过程。KOA影像学分期与临床症状通常不一致[15], 关节软骨的病变不会引起疼痛, 引起疼痛的原因可能是周围软组织病变。肝肾亏虚, 膝关节退变加快, 加之风寒湿邪侵袭, 加剧膝关节经筋病变。随着疾病的发展, 后期下肢肌肉群和膝关节周围软组织张力改变, 筋骨系统受到损伤, 出现关节畸形及活动受限。
2 KOA (膝痹) 病变过程中筋痹与骨痹的关联
中医认为KOA属于“膝痹”范畴, 其病机演变规律为:筋伤是起因, 筋病损骨是病变过程, 筋骨同病是最终结果。《张氏医通》云:“膝为筋之府, 膝痛无有不因肝肾虚者, 虚则风寒湿气袭之”。此论述指出了膝痹的病因为肝肾亏虚, 经络空虚, 风寒湿邪乘虚侵袭, 其病机具有本虚标实的特性。《素问·痿论》提出的“宗筋主束骨而利机关也”, 说明了筋具有约束骨骼、主司关节运动的作用。历代医家对“筋”并无统一认识, 归纳起来多指肌腱、筋膜、关节囊、韧带、肌肉等软组织。正常膝关节“筋”与“骨”处于平衡状态, 若这种平衡被打破则可能出现筋痹或者骨痹。
《素问·皮部论》曰:“皮者脉之部也, 邪客于皮则腠理开, 开则邪入客于络脉, 络脉满则注于经脉, 经脉满则入舍于府藏也”。以上论述指出了疾病的发病过程是由表及里、由浅入深。风寒湿邪首先侵袭膝关节周围的肌肤;若肝肾不足, 脉络空虚, 外邪将进一步入侵经筋;若正气无力抗邪外出, 邪气深陷入里, 则最终发展为骨痹。在KOA发展过程中, 骨痹是筋痹发展过程的延伸, 是KOA最终表现形式, 筋痹是KOA发生发展过程中的必经阶段。《素问·长刺节论》提出的“病在骨, 骨重不可举, 骨髓酸痛, 寒气至, 名曰骨痹……病在筋, 筋挛节痛, 不可以行, 名曰筋痹”, 说明骨痹和筋痹在临床表现上具有差异。骨痹主要表现为骨骼酸痛、重痛, 遇寒加重;筋痹表现为痉挛拘急, 屈伸受限, 不能行走。研究表明, KOA患者股四头肌的肌力减弱与关节活动范围降低相关[4], 证明了筋与骨之间的关系。《黄帝内经》云:“诸筋者, 皆属于节……骨为干, 脉为营, 筋为刚, 肉为墙, 皮肤坚而毛发长。”这说明筋附着于骨, 联络肢体各关节, 骨支撑着筋, 筋骨相互为用, 维持人体生理功能。所以, 筋痹与骨痹的关系表现为膝痹病情的轻重, 筋痹为外邪入侵经筋, 尚未及骨, 而骨痹必定伴有筋痹, 筋痹至骨痹的发展过程是KOA病变进展过程。
3 KOA经筋病变实质的现代研究
KOA经筋病变实质的现代研究涉及病灶命名及分布、患者步态差异、膝关节周围软组织的变化、生物力学改变、影像学改变等。
对KOA患者膝关节周围经筋呈散在分布的病灶, 采用经筋触诊检查法可以找到。对确定的病灶归入相应的经筋, 而后可确定哪条经筋产生病变。膝关节周围经筋病变常见于4条经筋, 分别为足阳明经筋、足太阳经筋、足少阳经筋和足三阴经筋, 可单条经筋病变, 也可表现为多条经筋复合病变。
对阳性经筋病灶点的命名参照《中国经筋学》。研究[16,17]表明, 足阳明经筋病变的经筋病灶常见于鹤顶次 (15.94%) 、髌外上 (69.56%) 、髌外 (37.68%) 、髌外下 (55.07%) 、胫骨外髁 (44.93%) 、髌内上 (15.94%) 、髌内 (14.49%) 、髌内下 (100%) 、胫骨内髁 (100%) 、髌下 (26.09%) ;足太阳经筋病灶常见于合阳次 (100%) 、合阳内 (26.67%) 、合阳外 (10%) 、委阳次 (93.33%) 、委中次 (53.33%) 、阴谷次 (46.67%) ;足少阳经筋病灶常见于陵下次 (7.14%) 、陵后次 (3.57%) 、阳陵次 (31.11%) 、成骨次 (10.71%) 、腓骨小头 (14.29%) 、成腓间 (71.43%) ;足三阴经筋病灶常见于阴陵上 (21.21%) 、膝关次 (39.39%) 、髎膝间 (48.48%) 、髎髎次 (24.24%) 、血海次 (100%) 。早期, KOA暂无骨质的改变, 仅表现为疼痛、酸软、僵硬, 往往会出现“筋结”, 通过经筋触诊法可以找出膝部经筋病灶, 从而确定属于哪条经筋病变;晚期, KOA出现骨质改变, 临床表现为沿经筋循行部位牵扯痛, 考虑为“筋骨失衡”的结果, 此阶段通过问诊及触诊法可明确哪条经筋病变。
由此可见, KOA患者存在膝关节周围经筋病变, 早期病变主要以经筋病灶的形式出现, 即点的变化;晚期, 循经筋路线出现牵扯痛, 即线的变化, 整个病变过程呈现“由点及线”的变化。
不同经筋证型KOA患者步态存在差异。采用Footscan7型足底压力测量系统对不同经筋证型KOA患者步态进行测量, 评估指标包括:步角、足跟部冲量、旋内旋外均值。步角是足的长轴与前进方向之间的夹角, 足跟部冲量不应大于总冲量20%, 旋内旋外均值划分为足跟部触地、支撑中期和推离期。与正常膝关节比较, KOA患者足少阳经筋病变步角和足跟部冲量大于正常值, 足阳明经筋病变支撑中期旋外均值大于正常值, 足少阳经筋病变推离期旋内均值大于正常值, 足三阴经筋病变推离期旋外均值大于正常值;足阳明经筋病变地面最大垂直反力出现时间显着推迟[18]。
KOA患者膝关节周围的韧带、肌肉及滑囊等组织存在不同程度的变化。与正常人相比, KOA患者膝关节滑囊积液增宽, 髌腱韧带、膝外侧副韧带增宽;循足阳明经筋的髌腱、股四头肌腱、外侧副支持带, 循足少阳经筋的外侧副韧带、足太阳经筋的跟腱、足太阴经筋的内侧副韧带以及循足少阴经筋的胫骨后肌腱等出现不同程度的增厚。单侧KOA病变的患者, 其健侧髌腱呈扁条状或扁圆形, 患侧髌腱则纹理紊乱, 肿胀, 接近圆形[17]。KOA足太阳经筋病变患者出现膝后侧牵拉痛, 排除腰椎间盘突出病史后, 可考虑与膝关节周围软组织病变有关。
腘窝角可用于评估腘绳肌柔韧性。腘窝角越大, 腘绳肌柔韧性就越差。研究[15]发现, 正常人群中腘窝角平均为 (5.10±1.16) °, 足太阳经筋病变KOA患者平均为 (5.68±1.20) °, 两者间差异具有统计学意义 (P<0.05) , 说明足太阳经筋病变KOA患者腘绳肌柔韧性降低, 可能是引起膝后侧牵扯痛的一个原因。
KOA患者影像学分级与临床症状无明显的相关性, X线检查只能部分地反映KOA病变特性。膝关节X线检查结果常采用Kellgren-Lawrence (K-L) 分级评估:0期为正常, 1期关节间隙可疑狭窄, 可能有骨赘, 其余各期病变膝关节均有狭窄和明显骨赘。研究[17]发现, KOA患者K-L各期均有骨赘发生, 其中, 髌股区出现骨赘最多 (81.3%) , 膝内侧区次之 (80.7%) , 之后为膝中间区 (76.7%) , 膝外侧区 (66.7%) ;关节间隙变化发生率为:膝内侧区 (44.0%) , 髌股区 (40.0%) , 膝外侧区 (9.3%) 。膝关节骨赘会引起周围软组织病变, 引起局部炎症, 从而引起膝关节周围肌肉的挛缩。关节间隙狭窄, 导致内外侧副韧带张力失衡。若膝内翻, 则内侧副韧带松弛, 外侧副韧带张力增大, 从而引起外侧副韧带附着点处疼痛;若膝外翻, 则外侧副韧带松弛, 内侧副韧带张力增大, 从而引起内侧副韧带附着点处疼痛。
经筋辨证理论指导KOA治疗先于K-L分级, 可指导针对早期KOA患者的治疗, 延缓KOA退变, 提高膝关节功能。在K-L病变各级, 都伴有膝关节周围软组织的变化, 疼痛、挛缩、筋结即为周围经筋病变的表现。因此, 采用K-L分级对KOA患者“骨”进行评估的同时, 也应重视采用经筋辨证对筋的评估。经筋辨证体系是对X线检查评估KOA病变特性的补充, 可丰富中医药的辨证体系。
4 KOA经筋病变疗法
KOA经筋病变的治疗方式有多种, 包括艾灸、点穴、经筋刺法、经筋手法、经筋贴敷疗法、经筋微创疗法等。
艾灸疗法[19]采用回旋灸或雀啄灸方式, 选取穴位包括髌下、髌外、髌内下、承山次、承山外、委阳次、髎髎次、腓骨小头、胫骨内髁、膝关次等。艾条离皮缘3～5 cm, 由上向下, 先左后右施灸, 每穴施灸时间为10～15 min, 每天1次, 5 d为1个疗程, 共治疗4个疗程。4个疗程后, 循经筋阿是穴治疗患者的总有效率可达96.7%。其作用机制可能为调节破骨细胞分化因子 (RANKL) 及破骨细胞分化抑制因子 (OPG) 的表达, 降低局部炎症反应, 从而起到镇痛的作用[20]。
点穴经筋疗法[21,22]包括7个步骤, 分别为:舒筋、通络、止痛、松解、吸水、牵拉合缝、再次舒筋。舒筋主要采用法、揉法、拿法等手法松解局部痉挛的肌筋;通络时采用点法、按法等手法对膝关节周围的穴位 (如梁丘、血海等) 进行刺激以通经活络;止痛步骤采用分筋、理筋手法对筋结进行分离以达到解筋止痛之功效;松解时主要通过屈伸膝关节以松解黏连组织;吸水步骤即采用捏拿法促进膝关节积液的吸收;牵拉合缝可调整膝部筋骨失衡状态;再次舒筋时采用揉法、拿法、扣法放松膝部周围软组织。点穴经筋疗法能够增加关节软骨厚度, 降低KOA严重性指数[21], 促进关节腔积液的吸收[22]。
经筋刺法[23,24,25,26,27,28]采用毫针对膝关节周围经筋病灶筋结部位针刺, 并在经筋循行路线病灶点上下各刺一针或进行排刺, 施于捻转等平补平泻手法, 以局部出现酸、麻、胀、痛感为宜, 可同时配合或者不配合艾灸、电针、中药等治疗。取穴部位参照薛立功《中医经筋学》, 选取胫骨内髁、胫骨外髁、鹤顶次、髌下或阿是穴等穴位。治疗6次为1个疗程, 每天1次, 连续治疗3个疗程。研究发现, 经筋刺法治疗KOA能够降低疼痛视觉模拟量表 (VAS) 评分、膝关节功能评分和西安大略和麦克马斯特大学骨性关节炎指数 (WOMAC) 评分, 治疗总有效率可达90%以上[25]。
经筋手法治疗主要分为2个步骤。第一步梳理经筋, 沿经筋循行方向采用按、揉、点、弹、拨等手法由肢体远端向近端对膝关节周围软组织进行松解, 松解的范围为小腿中部至大腿中部。第二部为松解筋结点, 采用经筋触诊法找出膝关节周围筋结病灶点, 主要松解合阳次、合阳、合阳外、委阳次、委中次、阴谷次等病灶点。松解时手法应从容和缓、柔和有力。每次操作20 min。研究发现, 经筋手法治疗KOA足太阳经筋病变能够降低WOMAC评分, 改善疼痛症状, 有效率达90%以上[29]。
经筋贴敷疗法是采用巴布剂沿经筋循行部位或者关节最痛处贴敷, 每日1帖, 每帖可使用24 h, 根据皮肤情况自行调整贴敷时间, 6 d为1个疗程。并且, 也可沿经筋传变部位贴敷, 具有防止经筋传变的作用。经筋贴敷疗法可以针对不同证型KOA患者进行治疗, 如风寒湿痹型KOA可选用药物成分为温性的巴布剂, 风湿热痹型KOA选用凉性的巴布剂。研究发现, 经筋贴敷疗法治疗KOA可以降低疼痛VAS评分和WOMAC评分, 有效率可达85%以上[30,31]。
经筋微创疗法[32]主要采用针刀镜和经筋刀治疗KOA。首先采用盐酸利多卡因注射液在膝关节周围局部浸润麻醉, 取前外侧入路置入针刀镜, 探查髌上囊、髌股关节间隙后, 由膝关节内侧间隙向外侧间隙逐步探查关节腔, 若发现黏连组织随即对之松解, 反复冲洗关节腔, 直至关节腔内冲洗液明亮。针刀镜术后第3、6天采用经筋刀治疗:采用经筋触诊法扪及条索状或结节状筋结部位, 甲苯胺蓝标记后无菌条件下采用经筋刀对筋结病灶点进行松解, 经筋刀应深达骨面, 纵向、横向剥离肌筋膜。经筋刀刺入皮肤时注意与血管、神经及肌纤维方向保持一致, 操作完成后用棉球压迫止血, 无菌敷料包扎。研究发现, 采用经筋微创疗法治疗KOA经筋病变能够缓解关节疼痛和僵硬, 改善活动功能及降低WOMAC评分[32]。
另外, 也有立足经筋病变采用口服补肾活血中药治疗KOA的临床研究。研究结果显示, 补肾活血中药能有效改善患者的临床症状和膝关节功能[33]。
综上, 用经筋辨证体系指导KOA治疗可取得良好临床疗效, 其治疗方式也较多。今后KOA的临床治疗应注意多种方式联合运用, 综合治疗, 以提高KOA的疗效。
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