妊娠期糖尿病 (GDM) 是指妊娠前糖代谢正常 , 妊娠期才出现的糖尿病 , 是一种慢性的代谢异常病症。糖尿病孕妇中90% 以上为 GDM。GDM 发生率世界各国报道从 2.9% 升高到 8.8%~14.0%, 我国发生率 1%~5%, 近年有明显增高趋势。
GDM 是日后妇女发展为代谢性疾病 , 糖尿病及心血管疾病的早期预警［1］。到目前为止仍有人认为 , 胎儿娩出后 GDM 血糖能够恢复正常。所以 , 我国极其缺乏对 GDM 产妇产后血糖的管理和监测 , 缺乏重视度 , 缺乏对这方面的研究。美国糖尿病协会 (ADA) 提出倡导 , 在妊娠妇女产后 6 周左右应重新对其进行糖尿病的分级 , 也要密切观察婴儿血糖情况 , 以便早发现糖耐量异常者及早治疗［2］。有 GDM 病史是产后多年发生心血管疾病的高危因素 , 如肥胖、高血压、高血脂、2 型糖尿病 (T2DM) 以及早期血管功能紊乱等典型心血管疾病。Retnakaran 等［3］对 15 例未达到 GDM 诊断标准的妊娠期葡萄糖耐量异常 (IGT) 妇女 , 产后严密监测 , 跟踪随防 4~6年。监测结果为15例妇女中每年发生糖尿病的几率为5.08%。
因此 , 发生糖尿病的重要危险因素之一也包括妊娠期 IGT。
所以 , 不仅要重视疾病的治疗 , 长期的产后监测、随访是至关重要的 , 也是对公共卫生事业的巨大挑战。
目前已经对 GDM 其危险性有所认识 , 但对其产后监测、管理存在的一些问题主要有以下几方面 ：① GDM 的产后管理与糖尿病诊治分别由不同部门进行。② GDM 与日后发展为糖尿病的时间间隔较长。③只关注胎儿的结局 , 对母儿以后的关注不足。④监测防止 IGT 发展为 GDM, GDM 发展为T2DM 还需要做很多方面工作 , 首先怀孕产妇要多了解有关妊娠期糖尿病的相关知识 , 做到妊娠期咨询、合理饮食、产前了解分娩时注意事项、学习产后新生儿及自我护理、产后定期监测血糖、长期随访等。要做到这些就需要多学科联合指导 , 包括有产科医生、新生儿医生、内分泌科医生、营养师等 , 多学科的重视 , 才会更有效的预防 GDM 妇女产后发生糖尿病。随着医疗水平日益发展 , 优生优育管理力度的加强 ,对 GDM 妇女产后管理的研究也日渐增多 , 这种问题状况也有所改变。本院社区自评为全国标准化社区以来对妊娠期糖尿病妇女加强了产后管理 , 现总结如下。
1 产褥期管理
1. 1产后早期教育 ( 产后 1~3 d) 由负责产后访视的妇科医生入户指导。包括 ：①注意休息和适当饮食 , 预防感染。②严格控制体重。③选择合理的避孕方式。④尽量母乳喂养。⑤告知患者发生糖尿病和心脑血管的几率增大 , 风险性高。⑥产后严密监测血糖情况 , 可口服葡萄糖耐量试验 (OGTT), 静脉采血。
1. 2血糖监测 监测空腹血糖 , 餐后 2 h 的血糖 , 睡前血糖 ,同糖尿病患者。
1. 3产后晚期教育(产后6~12 周) 继续严密监测血糖、尿糖、尿酮体变化 , 需进一步强化。① 75 g OGTT 筛查。②计算体质量指数 (BMI)。③血压监测。
2 随访
无高危因素的产后妇女 , 若 OGTT 检查正常 , 就可以每3 年检查 1 次 OGTT 。对于存在高危因素的产后妇女 , 即使OGTT 筛查为正常 , 也应每年进行 1 次 OGTT 检查 , 2 次空腹血糖的检查。若产后 OGTT 检查结果为 IGT, 就需每 3 个月随访 1 次。
2. 1产后血糖检查 产后应继续检查空腹血糖 , 应用广泛、稳定性强、容易操作、可重复性强。在产后 6 周时行 75 gOGTT 筛查 , 糖化血红蛋白 (HbA1c) 的检测 , 对临床诊断有一定意义, 目前, 但还不能做为GDM产后血糖监测的筛查指标,更不建议测量随机血糖作为诊断标准［4］。
2. 2糖尿病有关危险知识宣教 GDM 是T2DM 的危险因素,许多研究者都已认同 , 但仍然缺乏足够的重视。因此 , GDM产后干预的重要内容是提高公众对 GDM 发展成 T2DM 危险性的认知和接受程度［5］。GDM 进展为糖尿病的危险因素有：①糖尿病家族史。②妊娠期、产后的空腹血糖、餐后血糖均高。③产后体质量增加及向心性肥胖。④妊娠 20 周前诊断GDM。⑤产后胰岛素抵抗及胰岛 β 细胞功能不足。⑥年龄>40 岁。
2. 3改变生活方式 影响 GDM 至 T2DM 的发展 , 方式之一是改变生活方式。医学营养治疗也是阻止糖尿病发展及GDM 产后管理的一项重要内容［6］。一般根据不同患者的需求、意愿、身体状况、病情 , 制定营养计划。非母乳喂养的妇女产后热量摄入为 104.6 kJ/(kg·d), 母乳喂养的妇女产后热烈摄入为 113~125 kJ/(kg·d), 还要多吃富含粗纤维的食物 ,多吃谷物、蔬菜、水果、豆类、低脂奶、全麦面包等。有规律的进行运动也很重要 , 如骑车、爬楼、散步均是较好的运动方式［7］, 是防止糖尿病发生的重要措施。
2. 4产后避孕及母乳喂养的指导 由于 GDM 妇女处在生育年龄 , 故避孕也是产后干预的一个方面。有效避孕可以阻止发生 GDM, 也可以降低产后 T2DM 的风险。其避孕方法有放置宫内节育器、避孕套避孕、避孕药物避孕、哺乳期避孕 ,安全期避孕有等。哺乳期避孕适用于产后立即哺乳的妇女 ,一般产后 6 个月内避孕效果较好 , 但也存在局限性 , 可靠性也有待于进一步研究。宫内节育器的放置更适合于有高危因素的妇女采取的避孕方式。对有糖尿病家族史的新生儿 , 母乳喂养不但对宝宝是有益处的 , 而且对母亲也有好处。有研究表明 , 哺乳可以增加能量消耗 , 特别是糖的消耗 , 不仅能预防肥胖 , 还能有效降低产后血糖。母乳喂养超过 3 个月以上的儿童其发生肥胖、糖尿病的几率明显降低。
总之 , GDM 不仅关系到妇女本身而且关系到新生儿的健康状况。为了降低 GDM 妇女产后发生 T2DM 及心脑血管疾病的几率 , 有 GDM 病史的妇女产后需做到以下几点 ：①产后做到准确合理检测血糖情况 , 及时发现异常 , 明确是否需要服用降糖药。②加强锻炼 , 选择合适的生活方式。③坚持母乳喂养 , 合理避孕。④减少慢性疾病的发生风险及再次妊娠发生 GDM 的风险。
参 考 文 献
［1］ Madarász E, Tamás G, Tabák AG, et al. Carbohydrate metabolismand cardiovascular risk factors 4 years after a pregnancy complicatedby gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract, 2009, 85(2):197-202.
［2］ Zinman B, Gerich J, Buse JB, et al. American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetesdiabetes-2010. Diabetes Care,2010, 33(Suppl 1):S11-S61.
［3］ Retnakaran R, Shah BR. Abnormal screening glucose challenge testin pregnancy and future risk of diabetes in young women. DiabetMed, 2009, 26(5):474-477.
［4］ 戚本华 , 张燕军 , 肖本熙 , 等 . 妊娠期糖代谢异常孕妇的产后随访研究 . 第 13 届全国临床营养学术会议 , 2011:127.
［5］ 胡兰英 , 李莉 . 妊娠期糖尿病患者的护理 . 中国临床护理 ,2013, 5(4):325.
［6］ 孙宇 , 赵红 . 生活方式干预预防妊娠期糖尿病的现状研究 . 中华护理杂志 , 2013, 48(8):753.
［7］ 赵国斌 , 朱明慧 , 邝鉴銮 . 饮食和运动干预对妊娠期糖尿病血糖调控的疗效观察 . 河北医学 , 2013, 19(7):1057.
