产妇分娩镇痛率在美、英两国已达到 85%［1, 2］。我国各大医院也都陆续开始使用分娩镇痛。分娩时产妇疼痛可对胎儿血管系统和酸碱平衡状态产生不利的影响 ；产痛导致应激反应可引起血压升高、心动过速, 产妇过度通气、耗氧量增加、引起胎儿低氧血症和酸中毒 ；产痛导致的应激反应也可使产妇肾上腺素升高 , 从而抑制子宫收缩 , 导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等［3, 4］。所以应用分娩镇痛 , 可在一定程度上避免这种情况的发生。目前分娩镇痛药物的主流选择为阿片类镇痛药 - 舒芬太尼。但舒芬太尼本身存在呼吸抑制作用 , 其程度与等效剂量的芬太尼相似 , 但持续时间更长。
所以舒芬太尼的用药方式及剂量仍有待进行进一步观察。针对这些不稳定因素 , 探讨分娩镇痛使用舒芬太尼对于新生儿有利及不利的综合影响 , 本项目通过调查本院产科住院分娩的产妇的病例资料 , 旨在观察舒芬太尼对新生儿窒息发生的影响 , 为术中产妇镇痛用药标准提供有力的依据 , 现将观察结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1一般资料 120 例观察对象均为本院 2013 年 3 月 ~2014 年 11 月产科所接收的有无痛分娩需求的产妇。获得了产妇及家属的知情同意后 , 并签署了知情同意书。所有产妇麻醉 ASA 分级均为Ⅰ ~ Ⅱ级 , 且无硬膜外阻滞禁忌证。年龄 18~39 岁 , 平均年龄 (27.6±3.7) 岁 , 身高 152~173 cm, 平均身高 (162.6±6.7)cm, 体重 56~77 kg, 平均体重 (67.6±5.5) kg, 孕周 37~43 周 , 平均孕周 (38.6±4.7) 周。胎儿预计体重 2.7~3.7 kg,平均胎儿预计体重 (2.8±0.7) kg。随机分为四组 , 每组 30 例 ,四组年龄、身高、体重、孕周等一般资料相比差异无统计学意义 (P>
0.05), 具有可比性。
1. 2方法 产妇进入产房后建立静脉通路 , 吸氧 , 监测血压、心电图及 SpO2。待宫口开至 3 cm 左右时 , 取 L2~3间隙行硬膜外穿刺 , 向头侧置管 3~4 cm, 并回抽确定硬膜外导管未误入蛛网膜下腔或血管后 , 将硬膜外导管与患者自控镇痛泵连接 , 采用负荷量 + 持续背景剂量 + 患者自控硬膜外镇痛(PCEA) 的给药模式。四组均 0.1% 罗哌卡因联合舒芬太尼 ,参数设置 ：负荷剂量 10 ml, 背景输入量 6 ml/h, PCEA 剂量6 ml, 锁定时间 30 min。其中Ⅰ组使用剂量 0 μg/ml, Ⅱ组使用剂量 2 μg/ml, Ⅲ组使用剂量 4 μg/ml, Ⅳ组使用剂量 6 μg/ml, 待宫口全开之后停止给药 , 直至分娩完成之后再开启。待情况稳定之后 , 拔出导管。在此过程中 , 要严密监测产妇的心率、血压、胎心率、脉搏氧分压、宫缩强度等临床指标。
1. 3观察项目 观察产妇血压、血氧饱和度、呼吸频率及心电图等 , 新生儿娩出后 , 在第一次呼吸前夹住近胎儿端一段脐带抽取 1 ml 脐动脉血 , 使用微量血气分析仪进行血气分析 , 应用视觉模拟评分 (VAS) 对用药后不同时间点情况进行评估 ( 无痛 ：0 分 , 疼痛无法忍受 ：100 分 )1. 4统计学方法 采用统计学软件SPSS20.0进行统计分析。
计量数据包括新生儿评分、产程时间等采用均数 ± 标准差(x-±s) 表示 , 并行组间配对t检验 ；计数资料采用χ2检验。
P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1四组新生儿的第 1、5、10 分钟 Apgar 评分相比差异无统计学意义 (P>0.05)。见表 1。
2. 2与Ⅰ组相比 , 其他三组的镇痛起效时间 , 首次 PCA 时间, PCA用量, PCA按压次数相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2。
2. 3四组的新生儿脐血血气分析差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。
2. 4Ⅲ、Ⅳ组与Ⅰ组相比 , VAS 评分显着较低 (P<0.05)。见表 4。
2. 5其他三组的不良反应发生率及缩宫素使用率与Ⅰ组相比差异有统计学意义 (P<0.05)。见表 5。【1-2】
3 讨论
由于现实中产妇对于疼痛的耐受程度越来越低 , 因此现在无痛分娩越来越流行于产科［5］。但是 , 由于在进行无痛分娩的过程中 , 麻醉是必须环节 , 麻醉药物对于产妇及新生儿的影响必须要得到确切的控制 , 以防止出现对产妇和新生儿的巨大伤害［6, 7］。新生儿窒息的本质在于缺血、缺氧、酸中毒引起的器质性或功能性损伤。Apgar 评分通过评估新生儿出生后心率、皮肤颜色、肌张力及运动、呼吸、反射五项体征评分可用于识别新生儿有无呼吸抑制。脐动脉血气分析可反映分娩过程中胎儿血气变化的结局 , 比 Apgar 评分更有特异性。因此 , 临床研究麻醉药物对于新生儿的不良影响也是目前临床研究的热点［8］。从本文的观察来看 , 舒芬太尼对于新生儿的窒息率没有明显的影响 , 这充分说明 , 在进行无痛分娩过程中 , 使用舒芬太尼是相对安全的。因为 , 从上文数据中 , 作者对新生儿脐血血气分析以及出生之后 1、5、10 min这三个时间段进行 Apgar 评分 , 通过对 0 μg/ml, 2 μg/ml, 4 μg/ml及 6 μg/ml 四组中给药剂量进行对比 , 发现对新生儿脐血血气分析以及 Apgar 评分并没有明显的差异。
综上所述 , 舒芬太尼用于无痛分娩对新生儿的窒息率没有明显的影响 , 其产程时间和剖宫产率都有比较好的优化。
虽有不良反应发生 , 诸如呕吐、恶心、寒颤、皮肤瘙痒及尿潴留等 , 通过简单的对症处理都能缓解 , 基本都在可控范围之内。因此 , 总体来讲是安全、可靠的。由于其对新生儿的窒息率并没有明显的影响 , 加之剖宫产率的大大降低 , 使得临床分娩过程中因剖宫产导致的不良并发症得到了大幅度的降低 , 这对保证产妇及新生儿的整体生活质量是至关重要的 ,故而, 本文认为舒芬太尼用于无痛分娩值得临床予以推广的。
参 考 文 献
［1］ 杨世辉 , 黄希照 , 胡祖荣 , 等 . 0.1% 罗哌卡因复合舒芬太尼用于无痛分娩对母婴一氧化氮及皮质醇的影响 . 广东医学 , 2012,33(6):851-853.
［2］ 李庆梅 , 肖相云 , 李氏天 . 高龄初产妇不同分娩方式对新生儿窒息的影响 . 临床合理用药 , 2011, 4(7A):119.
［3］ 温瑞英 , 王维 , 李建梅 , 等 . 深圳市宝安区剖宫产指征及影响因素 . 中国妇幼保健 , 2011, 26(19): 2954.
［4］ 许亚红 , 周铁英 , 郭特鎏 , 等 . 新生儿窒息的临床研究 . 西南国防医药 , 2010, 20(8):862.
［5］ 黄涛 , 温永顺 , 高红英 , 等 . 井冈山地区新生儿窒息流行现状及其危险因素 . 中国妇幼保健 , 2010, 25(29):4230.
［6］ 罗小会 , 廖琴 , 孙铭阳 , 等 .0.75% 罗哌卡因复合不同剂量舒芬太尼腰麻在剖宫产术中的应用 . 临床麻醉学杂志 , 2012, 28(6):570-572.
［7］ 冯旭 . 患者术后镇痛中丙帕他莫复合舒芬太尼的应用分析 . 中国当代医药 , 2012, 19(2):80-81.
［8］ 韩香淑 , 南栗岩 , 张艳春 . 舒芬太尼和芬太尼用于硬膜外麻醉患者术后镇痛临床观察 . 中国当代医药 , 2011, 18(23):89-95.
