介入技术在胎盘植入治疗中的应用

　　胎盘植入指胎盘的绒毛组织穿入子宫壁肌层,是导致围产期急诊子宫切除的首要原因[1]是产科严重的并发症之一,因胎盘植入后常发生致命性的大出血、继发感染、子宫穿孔,以往的治疗为抢救患者生命以切除子宫为主,这无疑给育龄妇女带来难以接受的生理与心理的痛苦和伤害[2].近年来,随着介入的技术的飞速发展及在妇产科中广泛的开展和应用.逐渐成为治疗胎盘植入的重要手段.现将我院 2010 年 1月 -2013 年 12 月收治的 15 例胎盘植入的临床资料进行回顾性分析,报告如下.

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料 我院 2010 年 1 月 - 2013 年 12 月共收治经临床及病理诊断的 15 例胎盘植入患者,患者年龄 22 ~40 岁,平均年龄28. 74 岁,其中35 岁以上者2 例.初产妇2 例,经产妇 13 例,全部患者均有流产史,最少 1 次,最多 4 次,其中药物流产不全后再次行无痛人流术 5 例,剖宫产史 4 例.10 例患者发生产后大出血,出血量 1 500 ~2 000 ml,5 例少许阴道流血,彩超确诊胎盘植入.

　　1. 2 治疗方法 充分术前准备,备血输液,纠正贫血,备红细胞 4 单位,血浆 400 ml. 采用 Seldinger 法行右股动脉穿刺,插入 5F 的 Cobra 导管,越过髂总动脉分叉处依次进入双侧髂内动脉同时进行造影,明确髂内动脉与子宫动脉的走行,显示出血部位后,再超选择性插入子宫动脉,经导管注入 5 mg 地塞米松后缓慢的将 75 mg 甲氨蝶呤注入,灌注完毕后再用新鲜的明胶海绵颗粒行子宫动脉栓塞.同法处理对侧子宫动脉,取出导管,压迫局部包扎穿刺点,术后常规抗生素应用 1 ~2 d预防感染,术后 3 d、7 d 复查血常规及肝肾功能,栓塞术后第8 天通过 B 超引导下实施清宫术.

　　2 结果

　　本组全部患者均一次栓塞成功,平均手术时间( 35 ± 5)min,术后阴道出血停止,1 周后在 B 超引导下行清宫术,均一次性将部分机化的胎盘组织清除干净,病理检查清除组织显示为胎盘植入或退化的绒毛膜组织.15 例患者均保留了子宫,无宫腔感染及黏连的发生,月经恢复正常,随访复查血常规及肝肾功能与术前无明显差异.激素水平及血尿 HCG 值3~ 7 月内回复正常.

　　3 体会

　　3. 1 胎盘植入的介入治疗 因胎盘植入后常发生致命性的大出血、继发感染、子宫穿孔等危及患者生命的情况.其发生与患者既往有剖宫产、多次人流史及前置胎盘有密切关系[3].

　　剖宫产及多次人流或并发感染后子宫内膜受损,胎盘及绒毛组织容易侵入肌层甚至突破浆膜层,形成穿透性胎盘植入[4].胎盘植入一旦出现症状,发病急而且凶险,常危及患者的生命,以往的治疗为抢救患者生命以切除子宫为主,这无疑给育龄妇女带来难以接受的生理与心理痛苦和伤害[2].

　　随着介入治疗的飞速发展及在产科领域的广泛开展和应用,为胎盘植入的治疗带来新的治疗理念[5].胎盘的血供来自髂内动脉前干的分支子宫动脉,子宫动脉的第 2 级分支进入宫壁后再分支于肌层的血管层,后者再发出分支呈螺旋状散在分布于子宫内膜,为终末支血管,这为介入治疗提供了很好的解剖学基础.选择性栓塞可将出血动脉从末梢处开始栓塞至主干,闭锁整个动脉管腔,阻断了出血区交通支的血液供应,同时使子宫动脉压明显降低血流减慢,有利于血栓形成,即使有其他交通支也无大量血液通过髂内动脉向其供血,从而有效地控制出血.本组 15 例患者均成功栓塞,1 周后行清宫术,术后阴道出血停止.栓塞所用的明胶海绵是一种无毒、无抗原性的蛋白胶类物质,容易释放成 1 ~3 cm 小颗粒,导致血管痉挛、引起纤维蛋白原沉积血小板凝集,快速形成血栓.2 ~ 3 周后栓塞剂可被组织血管吸收,被栓塞的血管复通

　　MTX 为干扰核酸代谢的药物,可与二氢叶酸还原酶形成假性不可逆、强大而持久的结合,使四氢叶酸生成障碍,抑制 DNA合成,从而干扰滋养细胞代谢过程,破坏绒毛的滋养层组织,促使滋养细胞变性坏死、脱落排出.通过超选择性子宫动脉插管,可准确的把甲氨喋呤注入到胎盘植入的部位,子宫局部及胎盘组织中的药物浓度较高,没有经过肝脏的首过效应,对肝肾功能的影响较小,本组所有患者随访复查血常规及肝肾功能与术前无明显差异.

　　3. 2 介入治疗胎盘植入的安全性 本治疗组中 6 例术后 2 ~5 d 内体温上升,均未超过 38. 5℃ ,考虑术后胎盘组织坏死产生的吸收热所致.给予物理降温对症处理 1 周后恢复正常; 3例患者出现一过性恶心呕吐未做处理,1 天后症状好转,8 例患者出现不同程度的下腹部疼痛,给予止痛对症治疗后疼痛消失.随访复查血常规及肝肾功能与术前无明显差异.激素水平及血尿 HCG 值 3 ~7 月内回复正常.无宫腔感染及黏连的发生,术后阴道出血停止,月经恢复正常,均成功的保留了子宫.徐文健[6]等对比研究两种保守治疗胎盘植入的临床效果,结果显示子宫动脉栓塞术组明显优于肌内注射甲氨蝶呤组.介入治疗胎盘植入技术日趋成熟,国内统计成功率在90% 以上[7].

　　综上所述,介入治疗胎盘植入具有微创、精确的优势,不仅止血迅速彻底,而且保留了脏器的完整性,尤其对年轻的育龄妇女保留了生育功能,对内分泌及全身影响小等优点,提高了患者的生活质量,是值得在临床广泛推广的微创疗法.

　　【 参 考 文 献 】

　　[1] Kayabasoglu F,Guzin K,Aydogdu S,et al. Emergency peripartumhysterectomy in a tertiary Istanbul hospital[J]. Arch Gynecol Ob-stet,2008,278( 3) : 251-256.

　　[2] Ju W,Kim SC. Placenta after first-trimester dilatation and curettagemanifesting as an unusual uterine mass: magnetic resonance findings[J]. Acta Radiol,2007,48( 8) : 938-940.

　　[3] 王 辉,张建华,吴味辛. 植入性胎盘 23 例临床分析[J]. 中国实用妇产科杂志,2005,21( 2) : 94-95.

　　[4] Lax A,Prince MR,Mennitt KW,et al. The value of specific MRI fea-tures in the evaluation of suspected placental invasion[J]. MagnReson Imaging,2007,25( 1) : 87-93.

　　[5] Winograd RH. Uterine artery embolization for postpartum hemorrhage[J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2008,12 ( 6) : 1119-1132.

　　[6] 徐文健,倪才方,王 芸,等. 子宫动脉灌注栓塞术在胎盘植入中的应用[J]. 介入放射学杂志,2010,12( 19) : 982-985.

　　[7] 黄维新. 植入性胎盘的保守治疗[J]. 中国实用妇科与产科杂志,1999,15( 5) : 271.